趙文利，閆　潔，楊秀花，潘長(zhǎng)鷺

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京　100045)

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膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及適量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒營(yíng)養(yǎng)不良改善效果分析

趙文利，閆潔，楊秀花，潘長(zhǎng)鷺

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京100045)

目的：研究營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是否對(duì)行自體造血干細(xì)胞移植的IV期神經(jīng)母細(xì)胞瘤(NB)的患兒有益。方法：2014年5月—2015年12月因NB擬行移植的患兒40例入組，隨機(jī)分為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組和常規(guī)治療組，觀察移植結(jié)束時(shí)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：移植結(jié)束時(shí)干預(yù)組體重減輕差值低于常規(guī)組(P<0.05)；營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生比例：干預(yù)組輕度7例、中度1例；常規(guī)組輕度9例、中度2例；干預(yù)組前白蛋白和白蛋白優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，第3w飲食攝入量高于常規(guī)組，腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、腹瀉和肝功損傷發(fā)生率低于常規(guī)組(P均<0.05)。結(jié)論：對(duì)于IV期NB患兒，膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及適量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充有利于改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患兒的治療耐受性，有益于臨床治療。

兒童；營(yíng)養(yǎng)狀況；Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤；自體外周血干細(xì)胞移植

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(nueroblastoma，NB)是小兒常見的惡性腫瘤之一，占所有兒童期惡性腫瘤的8%[1]。NB治療過(guò)程中因其惡性程度高、治療強(qiáng)度大、治療時(shí)間長(zhǎng)等引發(fā)的毒副作用不斷惡化患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，引起臨床重視。本研究旨在探討膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)NB患兒臨床治療效果，為營(yíng)養(yǎng)支持在腫瘤患兒臨床治療中的應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1　材料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月—2015年12月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液中心擬行移植的IV期NB患兒40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床病史、癥狀、影像學(xué)資料和病理學(xué)診斷為IV期NB的患兒。(2)綜合治療后擬行移植。剔除標(biāo)準(zhǔn)：未行移植的患兒。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)均自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.2方法

根據(jù)國(guó)際兒童惡性實(shí)體瘤協(xié)作組治療原則[2]，對(duì)患兒采用化療、手術(shù)、放療以及自體外周血干細(xì)胞移植治療。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式不同，將入選患兒隨機(jī)分為干預(yù)組和常規(guī)組，各入組20例，開展隨機(jī)對(duì)照研究。2組患兒的抗腫瘤治療方案相同。完成4個(gè)療程的化療后手術(shù)切除原發(fā)部位腫瘤，術(shù)后加強(qiáng)化療1個(gè)療程后去移植病房采集造血干細(xì)胞(采干)，采集完成繼續(xù)化療2個(gè)療程后行移植前檢查，合格后入無(wú)菌艙移植。移植病房的專職營(yíng)養(yǎng)師從采干至患兒出無(wú)菌艙予以營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與干預(yù)，約經(jīng)過(guò)2.5～3個(gè)月，觀察營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是否對(duì)患兒有益。

1.2.1營(yíng)養(yǎng)調(diào)查(1)采干前調(diào)查患兒連續(xù)3 d的膳食情況，記錄飲食的種類和數(shù)量，分析膳食結(jié)構(gòu)，計(jì)算蛋白質(zhì)質(zhì)量及總能量取平均值；根據(jù)WHO推薦的Schofield基礎(chǔ)代謝率公式[3]及中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(dietary reference intakes，DRI)[4]估算患兒1d所需的總能量和蛋白質(zhì)需要量。(2)入艙后根據(jù)患兒每餐前后對(duì)食物稱重、分類記錄表分析患兒飲食攝入情況。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估分別于采干前、移植前、出移植艙后測(cè)量患兒體重、身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡別體重(WFA)，采用2010年中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持指南中位數(shù)百分比標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況。采用STRONGkids行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[5]，將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)分為3度：低度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)和高度風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)根據(jù)膳食調(diào)查結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)：因每個(gè)年齡段的能量和蛋白質(zhì)推薦量不同，患兒所需能量從3 750～6 600kJ/d不等，蛋白質(zhì)攝入占總能量的15%，為1.5～2.5g/(kg·d)，并保證55%～65%是高生物效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白。(2)幫助家長(zhǎng)設(shè)計(jì)食譜盡量糾正患兒挑食的習(xí)慣，通過(guò)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)制劑彌補(bǔ)蛋白質(zhì)或能量攝入的不足，鼓勵(lì)攝入不足的患兒每日口服EN制劑200～600mL；(3)每周1次電話指導(dǎo)并答疑干預(yù)組的飲食情況，患兒返院化療期間去病房指導(dǎo)并盡量保證患兒的能量攝入充足；(4)患兒進(jìn)艙后對(duì)送飯家長(zhǎng)繼續(xù)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，對(duì)艙內(nèi)因并發(fā)癥等原因食欲低下的患兒鼓勵(lì)口服短肽類EN制劑，當(dāng)經(jīng)口攝食量小于日需要量的70%且預(yù)計(jì)持續(xù)超過(guò)5d時(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持；當(dāng)經(jīng)口攝食量達(dá)到日需要量的70%時(shí)停用PN。常規(guī)組由主管醫(yī)師自行決定營(yíng)養(yǎng)治療方案。

1.2.4觀察指標(biāo)(1)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及部分血液檢查指標(biāo)：2組患兒于采干前、移植前、出艙后，檢測(cè)體質(zhì)量、PN人數(shù)及天數(shù)、艙內(nèi)飲食攝入量、空腹抽取外周血檢測(cè)血前白蛋白、白蛋白。(2)并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)價(jià)：口腔黏膜炎發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率、肝功能受損率。肝功能以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)最高水平為參考指標(biāo)，其正常參考值：0～40U/L。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組間出入倉(cāng)前后比較采用Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果與分析

2.1人口學(xué)數(shù)據(jù)基線比較

40例IV期NB患兒入選，干預(yù)組20例(男孩14例、女孩6例)；常規(guī)組20例(男孩12例、女孩8例)。中位年齡37個(gè)月(12～103個(gè)月)。2組患兒營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1　患兒一般資料

注：PALB：前白蛋白；ALB：白蛋白；HGB：血紅蛋白；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯

2.22組移植艙情況比較

(1)營(yíng)養(yǎng)狀況全部患兒具有中、高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。采干前總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率：42.5%，兩組相比無(wú)顯著性差異(P>0.05)；出移植艙后總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為47.5%，干預(yù)組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生比例低于常規(guī)組。(2)體質(zhì)量：2組移植后體質(zhì)量均有所下降，干預(yù)組體質(zhì)量變化差值低于常規(guī)組(P<0.05)。(3)生化指標(biāo)：移植后，常規(guī)組血前白蛋白及白蛋白下降與干預(yù)組相比有顯著性差異(P<0.05)。(4)能量攝入變化：移植1w后2組均攝入減少，最低到DRI的20%左右；移植3w攝入增加，干預(yù)組與常規(guī)組相比有顯著性差異(P<0.05)。(5)PN支持：2組應(yīng)用PN人數(shù)相似，常規(guī)組應(yīng)用PN天數(shù)多于干預(yù)組，有顯著性差異(P<0.05，表2)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率評(píng)價(jià)

2組口腔黏膜炎發(fā)生率大致相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；常規(guī)組的腹瀉病和肝功損傷發(fā)生率均高于干預(yù)組，有顯著性差異(P<0.05，表3)。

表2　2組移植艙情況比較

表3　出艙后并發(fā)癥發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)狀況

3　討論

不同類型腫瘤的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率不同，急性淋巴細(xì)胞白血病為7%，而NB則高達(dá)50%[6]。我院NB的綜合治療包括超大劑量化療、手術(shù)、移植及放療，隨著治療強(qiáng)度的增加，患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況有惡化趨勢(shì)，移植后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)47.5%。另外，腫瘤的存在對(duì)兒童的代謝也產(chǎn)生不良影響，腫瘤誘導(dǎo)的細(xì)胞因子的釋放導(dǎo)致能量消耗，蛋白質(zhì)分解顯著增加；糖皮質(zhì)激素在治療中使用頻繁，促進(jìn)內(nèi)生肌蛋白分解代謝，導(dǎo)致了瘦體重的損失，治療第1個(gè)月后體重下降大于5%是常見的[6]。NB發(fā)病年齡小，80%小于5歲，因喂養(yǎng)不當(dāng)及化療反應(yīng)減少了飲食攝入，導(dǎo)致嬰幼兒在住院期間相比大年齡兒童更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)狀況惡化[7]，也是患兒營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā)的原因之一。

兒童腫瘤的營(yíng)養(yǎng)狀況是動(dòng)態(tài)的，在不同的治療階段營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率有所不同?；純翰筛汕皠偨?jīng)過(guò)手術(shù)及加強(qiáng)化療，正處于骨髓抑制期，31例(77.5%)貧血；8例患兒被要求術(shù)后低脂飲食，但不知何時(shí)停止，降低了能量攝入；2例患兒手術(shù)后間斷腹瀉，影響營(yíng)養(yǎng)素的消化吸收；5例患兒化療結(jié)束后仍食欲低下，攝食減少；均導(dǎo)致體重下降，總營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為42.5%。移植術(shù)對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的打擊是巨大的，其原因主要由于預(yù)處理期間大劑量化療造成口腔黏膜損傷和惡心、嘔吐、腹瀉等消化道不良反應(yīng)，此類不良反應(yīng)可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，嚴(yán)重影響患者攝食，約90%的患兒在移植期間體重下降，33例(82.5%)使用PN，出艙時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)47.5%。

隨著預(yù)處理進(jìn)行，腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)相繼出現(xiàn)，患兒攝食逐漸減少，1w內(nèi)達(dá)到最低僅為DRI的20%左右，2組情況相似，均予積極的PN支持以提高患兒治療的耐受性，干預(yù)組同時(shí)鼓勵(lì)患兒增加短肽型EN制劑攝入，指導(dǎo)家長(zhǎng)制作易消化飲食，因此患兒出艙時(shí)的體重未明顯下降，腹瀉發(fā)生率及腹瀉程度均低于常規(guī)組，雖然應(yīng)用PN的人數(shù)相似，但PN支持時(shí)間少于常規(guī)組(P<0.05)。Seguy[8]等研究證明，對(duì)于行骨髓移植的患兒，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善其早期預(yù)后?；純涸谝浦才搩?nèi)約20d左右，到第3w粒系基本植入，各種并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，患兒食欲逐漸恢復(fù)，干預(yù)組經(jīng)口攝入可達(dá)DRI的50%左右，常規(guī)組也達(dá)到40%左右，但常規(guī)組部分患兒直到出艙仍以PN為主，肝功損傷也多于干預(yù)組。ALB和PALB作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的常用指標(biāo)，部分反應(yīng)了患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，出艙前干預(yù)組攝入量高于常規(guī)組，因此兩指標(biāo)也優(yōu)于常規(guī)組。

膳食調(diào)查是了解患兒營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重要途徑，從通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患兒的不良飲食習(xí)慣、糾正家長(zhǎng)的飲食誤區(qū)，利于營(yíng)養(yǎng)師有針對(duì)性地調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。與成年人相比，兒童營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)更大，因?yàn)樗麄冇猩L(zhǎng)發(fā)育和康復(fù)的雙重營(yíng)養(yǎng)需求。2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的臨床腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持治療指南提示，營(yíng)養(yǎng)支持在腫瘤患者的手術(shù)、化療、放療等治療過(guò)程中并不需要常規(guī)使用，但若存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是必需和正確的[9]。由STRONGkids行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的結(jié)果為全部患兒具有中、高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，因此鼓勵(lì)干預(yù)組每人每日口服EN制劑，17例(85%)執(zhí)行了口頭醫(yī)囑，至移植前多數(shù)患兒增重0.5～1kg，1例中度營(yíng)養(yǎng)不良患兒已轉(zhuǎn)為輕度。采干前2組營(yíng)養(yǎng)不良例數(shù)近似，出艙后干預(yù)組營(yíng)養(yǎng)不良比例低于常規(guī)組。因營(yíng)養(yǎng)不良是影響骨髓移植患者預(yù)后的重要因素之一[10]，費(fèi)俊等[11]建議預(yù)處理開始前即對(duì)家長(zhǎng)和患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教和評(píng)估，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入；Gürlek[12]等研究也證明，蛋白質(zhì)和能量密集的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能夠有效防止?fàn)I養(yǎng)不良兒童的體重下降。

綜上，腫瘤患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響治療耐受性和預(yù)后的重要因素，營(yíng)養(yǎng)教育與支持是提高整體移植成功率的措施之一，應(yīng)充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)師的作用，定期監(jiān)測(cè)和評(píng)估并盡量保證患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況不致惡化。本研究只是對(duì)NB患兒治療后期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，看到一定效果但有限，今后的方向是實(shí)施腫瘤患兒全程營(yíng)養(yǎng)管理，保障臨床治療順利進(jìn)行?！?/p>

[1]Peter E.Zage，Chrystal U，et al.New Aspects of Neuroblastoma Treatment：ASPHO 2011 Symposium Review[J].Pediatr Blood Cancer，2012，58(7)：1099-1105.

[2]董蒨，金先慶，高解春.小兒腫瘤外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：106-113.

[3]顧景范.現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M](第2版).北京：科學(xué)出版社，2009：3.

[4]中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(2013版)[M].北京：科學(xué)出版社，2013：109.

[5]Hulst JM，Zwart H，Hop WC，et al.Duch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children[J].Clin Nutr，2010，29(1)：106-111.

[6]Edward P T Gaynor，Peter B Sullivan.Nutritional status and nutritional management in children with cancer[J].Arch Dis Child，2015，100(12)：1169-72.

[7]Agostoni C，et al.The need for nutrition support teams in pediatric units：a commentary by the ESPGHAN committee on nutrition[J].Pediatr Gastroenterol Nutr，2005，41(1)：8-11.

[8]Seguy D，Berthon C，Micol JB，et al.Enteral feeding and early outcomes of patients undergoing allogeneic stem cell transplantation following myeloablative conditioning[J].Transplantation，2006，82(6)：835-839.

[9]August DA，Huhmann MB.ASPEN clinical guidelines：nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation[J].J Parenter Enteral Nutr，2009，33(5)：472-500.

[10]Nishiwaki S，et al.Impact of the basal metabolic ratio in predicting early deaths after allogeneic stem cell transplantation[J].Am J Hematol，2009，84(9)：608-611.

[11]費(fèi)俊，等.骨髓移植患兒移植前后飲食攝入的改變[J].中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2014，22(2)：67-73.

[12]Gürlek D，et al.Assessment of Nutritional Status in Children With Cancer and Effectiveness of Oral Nutritional Supplements[J].Pediatr Hematol Oncol，2015，32(6)：423-432.

(責(zé)任編輯李婷婷)

Effect of Dietary Nutrition Guidance and Enteral Nutrition Supplementation on Malnutrition in Children With Stage Ⅳ Neuroblastoma

ZHAO Wen-li，YAN Jie，YANG Xiu-hua，PAN Chang-lu

(Nutritional Department，Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China)

child；nutritional status；stage IV neuroblastoma；autologous peripheral blood stem cell transplantation

趙文利(1969—)，女，學(xué)士，主管技師，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)。

閆潔(1966—)，女，學(xué)士，主任醫(yī)師，研究方向：臨床營(yíng)養(yǎng)。