朱俊超，滕秀飛，楊延超，萬玉驍，李陽

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

經(jīng)皮穴位電刺激與右美托咪定對腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

朱俊超，滕秀飛，楊延超，萬玉驍，李陽

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的比較經(jīng)皮穴位電刺激與右美托咪定（Dex）對婦科行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選取于我院擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者90例，隨機分成對照組（C組，n=30）、經(jīng)皮穴位電刺激組（T組，n=30）和右美托咪定組（D組，n= 30）。麻醉誘導(dǎo)前30 min，對T組患者內(nèi)關(guān)、足三里穴位進(jìn)行電刺激并持續(xù)至術(shù)畢，D組在麻醉誘導(dǎo)前給予Dex 0.5 μg/kg，10 m in靜脈泵入，3組患者均常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和維持。記錄患者術(shù)后拔管時間，于術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后24 h留取外周靜脈血，測定S100β水平。分別于術(shù)前和術(shù)后24 h進(jìn)行簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分，評估術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生情況。結(jié)果T、D組術(shù)畢及術(shù)后24 h血清S100β濃度及術(shù)后POCD的發(fā)生率較C組低（P＜0.05），D組拔管時間及在PACU停留時間較C組和T組延長，且心動過緩的發(fā)生率更高（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)皮穴位電刺激和Dex均可降低全麻患者POCD的發(fā)生率，但經(jīng)皮穴位電刺激的不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

經(jīng)皮穴位電刺激；右美托咪定；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；腹腔鏡手術(shù)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指圍術(shù)期患者出現(xiàn)定向能力、記憶力、注意力和洞察力等中樞神經(jīng)功能受損的改變［1～3］。目前，POCD的發(fā)病機制仍不清楚，臨床上缺乏有效的治療方法。近年來，應(yīng)用物理和藥物方法預(yù)防POCD的發(fā)生成為研究的熱點。研究證明，經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation，TAES）及右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）有不同程度的腦保護(hù)作用。TAES和Dex可以降低老年人（60歲以上）POCD的發(fā)生率［4，5］，但二者對行腹腔鏡手術(shù)的60歲以下患者POCD影響的相關(guān)報道較少。本研究擬觀察TAES和Dex對腹腔鏡手術(shù)患者POCD發(fā)生率的影響，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1　材料與方法

1.1研究對象與分組

選取擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者90例。年齡＜60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，體質(zhì)量45～65 kg，文化水平為小學(xué)及以上。排除術(shù)前合并心腦血管系統(tǒng)疾病，慢性阻塞性肺疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全，既往有服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥史，有藥物或酒精依賴史，因嚴(yán)重視力或聽力障礙而無法交流的患者。將90例患者隨機分為對照組（C組）、TAES組（T組）和Dex組（D組），每組各30例。本研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

T組：在麻醉誘導(dǎo)前30 min，于患者雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里各貼一電極，給予2/100 Hz疏密波電刺激，刺激強度以患者能耐受的最大電流為宜（8～12 mA），穴位刺激直至術(shù)畢。D組：在誘導(dǎo)前給予患者Dex 0.5 μg/kg，10 min靜脈泵注。

所有患者未使用術(shù)前藥，3組患者麻醉方法相同?；颊呷胧中g(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。全麻誘導(dǎo)依次靜脈給予舒芬太尼（0.3～0.5 μg/kg）、依托咪酯（0.2～0.4 mg/kg）、順苯磺酸阿曲庫銨（0.2 mg/kg）。氣管插管后行機械通氣，設(shè)定潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～15次/min，吸入氧濃度50%，流量2 L/min，監(jiān)測呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉維持：持續(xù)吸入七氟烷維持BIS值40～55。術(shù)中按需靜脈注射舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前30 min靜注鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg。建立氣腹后，適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)，維持術(shù)中PETCO235～45 mmHg。關(guān)腹后停用吸入麻醉藥。術(shù)中患者血壓低于術(shù)前30%時，給予麻黃素6 mg；心率低于55次/min時，靜脈給予阿托品0.3～0.5 mg。所有患者術(shù)后均送入術(shù)后恢復(fù)室（postoperative care unit，PACU）。

1.3觀察記錄指標(biāo)

記錄術(shù)中低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況，手術(shù)時間，手術(shù)結(jié)束到拔除氣管導(dǎo)管時間（TE），在PACU停留時間（TP）。

POCD判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用簡易精神狀態(tài)量表（minimental state examination，MMSE）進(jìn)行評分。由未參與麻醉過程的研究人員進(jìn)行評估，比較患者術(shù)后第1天與術(shù)前MMSE評分，若低于術(shù)前基礎(chǔ)值2分，即為認(rèn)知功能下降，診斷為POCD［6］。

血清學(xué)檢測：3組患者均留取術(shù)前（T0）、術(shù)畢（T1）及術(shù)后24 h（T2）外周靜脈血，經(jīng)離心留取血清，使用酶標(biāo)記免疫吸附測定（ELISA）法檢測S100β蛋白的含量。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1一般情況

比較3組患者的年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　3組患者一般資料的比較（n=30）Tab.1　Comparison of three groups in age，weight，the grade of ASA，and anesthesia time（n=30）

2.2PACU停留時間及術(shù)中不良反應(yīng)

比較3組患者低血壓的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與C組和T組比較，D組拔管及PACU停留時間延長，術(shù)中心動過緩發(fā)生率升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T組和C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　3組患者術(shù)中不良反應(yīng)及PACU停留時間比較（n=30）Tab.2　Com parison of three groups in extubation time，the time in PACU，hypotention and bradycadia（n=30）

表2　3組患者術(shù)中不良反應(yīng)及PACU停留時間比較（n=30）Tab.2　Com parison of three groups in extubation time，the time in PACU，hypotention and bradycadia（n=30）

1）P＜0.05 vs group C and T.

Group　Extubation time（min）　Time in PACU（min）　Hypotention（%）　Bradycadia（%）C 8.4±1.8　23.6±3.3　10.0　6.7 T 8.0±1.8　24.1±3.2　13.3　10.0 D 10.0±2.81）　26.3±4.21）　16.7　33.31）

2.3MMSE評分

比較3組患者術(shù)前MMSE評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 d，T組和D組MMSE評分高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但T組和D組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后1 d MMSE評分的比較（n=30）Tab.3　Changes of MMSE sca le in the th ree groups（n=30s）

表3 3組患者術(shù)后1 d MMSE評分的比較（n=30）Tab.3　Changes of MMSE sca le in the th ree groups（n=30s）

1）P＜0.05 vs group C.

Group　Before surgery　1 day after surgery C 28.03±1.00　26.10±1.79 T 27.90±0.92　27.03±1.651）D 27.87±0.94　27.17±1.121）

2.4圍術(shù)期POCD的發(fā)生率

與C組比較，T組和D組POCD的發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T組和D組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 3組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況Tab.4　Incidence o f POCD in the th ree groups of patients afte r surgery

表5　3組患者S100β蛋白濃度比較（，μg/L）Tab.5　Com parison of serum S100β level in the three groups（，μg/L）

表5　3組患者S100β蛋白濃度比較（，μg/L）Tab.5　Com parison of serum S100β level in the three groups（，μg/L）

1）P＜0.05 vs group C.T0，pre-operation；T1，the end of operation；T2，24 h after operation.

Group　T0　T1　T2 C 0.139 5±0.006 3　0.165 8±0.007 3　0.193 4±0.133 1 T 0.140 0±0.005 3　0.161 4±0.007 31）　0.181 3±0.009 61）D 0.138 6±0.003 6　0.160 7±0.008 01）　0.183 3±0.018 51）

2.5不同時間點血清S100β蛋白濃度比較

比較術(shù)前3組患者血清S100β蛋白濃度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)畢和術(shù)后1 d時，T組和D組血清S100β蛋白濃度較C組明顯降低（P＜0.05）；T組與D組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

3討論

研究［7］發(fā)現(xiàn)，影響POCD發(fā)生的危險因素主要有年齡、手術(shù)、麻醉藥物、麻醉深度、低血壓、缺氧和過度通氣等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為婦科手術(shù)的主要方式。腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹可對患者腦氧含量、腦血流及腦功能產(chǎn)生不良影響，可能會誘發(fā)POCD［8］。因此，如何減少腹腔鏡手術(shù)患者POCD的發(fā)生日益引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。

TAES因具有無創(chuàng)、操作簡單和患者易于接受等優(yōu)點，在臨床上已逐漸替代電針、針灸治療。本研究中，依據(jù)“醒腦開竅”的取穴原則，選取內(nèi)關(guān)和足三里穴［9］。內(nèi)關(guān)穴屬于手厥陰心包經(jīng)的腧穴，具有定驚止悸、養(yǎng)心安神和寬胸理氣的作用，與腦功能的關(guān)系密切，為腦損傷之首選穴。而足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，具有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕和扶正祛邪之功能。針刺足三里穴可以激活腦的大部分區(qū)域，其中對顳葉的激活最為明顯，從而調(diào)節(jié)軀體運動、感覺、語言、學(xué)習(xí)記憶、精神情志以及內(nèi)臟活動［10］。持續(xù)對內(nèi)關(guān)、足三里穴位的刺激可以降低腦組織氧糖代謝，具有保護(hù)腦功能的效用［11］。

Dex是一種特異性α2腎上腺素能激動藥，能激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核α2受體，降低中樞去甲腎上腺素水平，抑制中樞和外周交感神經(jīng)活性，降低麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，從而減輕認(rèn)知功能和意識的損害，減少POCD的發(fā)生［12］。動物實驗表明，Dex能明顯改善麻醉后腦缺血模型大鼠的腦缺血狀況［13］。臨床研究［14］也證實，Dex可有效降低術(shù)中有害刺激，降低腦血流，從而實現(xiàn)腦保護(hù)作用。手術(shù)及麻醉應(yīng)激能夠?qū)颊吣X組織造成一定的損傷，表現(xiàn)為腦損傷敏感生化指標(biāo)的變化。S100β是軸突生長因子，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和雪旺氏細(xì)胞內(nèi)。腦損傷時，星形膠質(zhì)細(xì)胞釋放S100β蛋白，血腦屏障破壞、通透性增加，導(dǎo)致血漿中S100β蛋白含量顯著升高［15］。

本研究結(jié)果顯示，T組和D組POCD的發(fā)生率明顯低于對照組，對照組POCD的發(fā)生率為36.7%，這與Monk等［2］在2008年對1 064名行非心臟手術(shù)的患者所行研究的結(jié)果一致；術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后24 h血清S100β蛋白濃度檢測結(jié)果顯示，3組患者在手術(shù)結(jié)束時和術(shù)后24 h時S100β蛋白濃度均較術(shù)前增加，表明手術(shù)及麻醉應(yīng)激均給患者造成一定程度的腦損傷，但T組和D組患者S100β蛋白濃度增加的程度較對照組低，說明刺激內(nèi)關(guān)、足三里穴以及靜脈泵注Dex均可有效抑制S100β蛋白濃度的升高，但其具體機制仍需進(jìn)一步探討。本研究還發(fā)現(xiàn)，D組術(shù)中低血壓及心動過緩的發(fā)生率較其他2組高，且應(yīng)用Dex會延長患者術(shù)后拔管時間以及在PACU的停留時間，而TAES則無此不良反應(yīng)。

由于婦科腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，住院時間短，故本研究未對患者術(shù)后7 d的認(rèn)知功能及血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行隨訪，這是其局限性所在。本研究中所有患者均為女性，無法排除女性特殊的生理、心理狀態(tài)對實驗結(jié)果的影響。總之，給予TAES和靜脈泵注Dex均可抑制血清S100β濃度的升高，降低婦科腹腔鏡手術(shù)患者POCD的發(fā)生率，且TAES不良反應(yīng)更少，是一種行之有效的減少術(shù)后POCD的方法。

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（編輯王又冬）

Effectsof TranscutaneousAcupoint ElectricalStimulation and Dexmedetom idineon Postoperative CognitiveDysfunction in PatientsUnderwent Laparoscopic Surgery

ZHU Jun-chao，TENGXiu-fei，YANGYan-chao，WANYu-xiao，LIYang
（DepartmentofAnesthesiology，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveToobserve theeffectoftranscutanousacupointelectricalstimulation（TAES）and dexmedetomidineon postoperativecognitive dysfunction in female patients underwent laparoscopic surgery.MethodsNighty patients scheduled for laparoscopic surgery were recruited in this study and randomly divided into control group（group C，n=30），TAES group（group T，n=30）and dexmedetomidine group（group D，n= 30）.In group T，patients received TAES treatment 30 min before the anesthesia until the end of the surgery at Neiguan（PC 6）and Zusanli（ST 36）.The frequency was 2/100 Hz.In group D，patients were intravenously administrated with dexmedetomidine（0.5 μg/kg）before the induction. All the patients were given routine general anesthesia.Drugs induced were sulfentanyl，etomidate and cisatracurium.Sevoflurane was given to maintain the bispectral index（BIS）between 40 and 55.The time of extubation and in PACU was recorded.The serum S100β level was assessed at preoperation（T0），the end of operation（T1）and 24 h after operation（T2）.Mini-mental state examination（MMSE）was adopted to evaluate and record the changes in cognitive function 1 day before operation and 24 h after operation.ResultsThe incidence rate of POCD in group T and group D were lower than that in group C（all P＜0.05）.The level of S100β in group T and group D was lower than those in group C at T1 and T2 separately （all P＜0.05）.The timeofextubationand timein PACU ingroupDwere longer than those ingroup Cand group T（all P＜0.05），and the incidence of bradycadia in group D was higher than that in the other groups（all P＜0.05）.ConclusionTAES and dexmedetomidine reduce the incidence of cognitive dysfunction，decrease the release of S100β protein.However，dexmedetomidine increases bradycadia，and prolongs extubation time and stay time in PACU.Hence，TAESdeserve tobe recommended practically.

transcutaneous acupoint electrical stimulation；dexmedetomidine；postoperative cognitive dysfunction；laparoscopic surgery

R614.2

A

0258-4646（2016）04-0345-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.014

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院三新項目（2015PS57J）

朱俊超（1974-），女，副教授，博士. E-mail：zhujc@sj-hospital.org

2015-12-01

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