張煥煥，李陽，滕秀飛，楊延超，萬玉驍，萬靜潔，朱俊超

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

·論著·

右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察

張煥煥，李陽，滕秀飛，楊延超，萬玉驍，萬靜潔，朱俊超

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽 110004）

目的觀察右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法選擇擬全麻下?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)患者60例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為舒芬太尼（S）組和右美托咪定復(fù)合舒芬太尼（DS）組，每組30例。S組給予舒芬太尼2 μg·kg-1和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，DS組給予舒芬太尼2 μg·kg-1、右美托咪定200 μg和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，以上2組藥物均溶于生理鹽水100 mL，負荷劑量4 mL，背景輸注2 mL·h-1，自控劑量0.5 mL·h-1，鎖定時間15 min。記錄術(shù)后2、4、6、12和24 h視覺模擬評分法（VAS）評分，拉姆齊鎮(zhèn)靜規(guī)模（RSS）評分，舒芬太尼累計消耗量，術(shù)后24 h內(nèi)患者惡心、嘔吐和寒戰(zhàn)的發(fā)生情況及患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度。結(jié)果術(shù)后6 h內(nèi)，DS組VAS評分明顯低于S組（P＜0.05）；術(shù)后2 h內(nèi)，DS組RSS評分明顯優(yōu)于S組（P＜0.05）；術(shù)后6 h內(nèi)DS組舒芬太尼累計消耗量明顯低于S組（P＜0.05）；S組術(shù)后惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于DS組（P＜0.05）。結(jié)論與單純應(yīng)用舒芬太尼相比，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，可減少舒芬太尼用量及相關(guān)的不良反應(yīng)，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的舒適度和滿意度。

右美托咪定；舒芬太尼；術(shù)后鎮(zhèn)痛；腹腔鏡手術(shù)

右美托咪定是一種新型、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，它與α2-腎上腺受體（adrenergic receptor，AR）特異性結(jié)合的能力是與α1-AR結(jié)合的1 600倍［1］，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和阻滯交感神經(jīng)的作用［2］，在減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時，無抑制呼吸作用［3］。右美托咪啶不良反應(yīng)少而輕，效果顯著，作為麻醉輔助用藥廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護室患者的鎮(zhèn)靜。然而，關(guān)于右美托咪定用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的研究目前國內(nèi)外少見報道。本研究擬探討右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于PCIA對舒芬太尼的累計消耗量和不良反應(yīng)的影響，旨在為篩選出一種較好的PCIA鎮(zhèn)痛泵的臨床用藥提供參考，以提高術(shù)后PCIA治療時患者的舒適度和滿意度。

1　材料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選擇擬于我院全麻下?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)患者60例，患者均知情同意。隨機分為舒芬太尼（S）組和右美托咪定復(fù)合舒芬太尼（DS）組，每組30例。

入選標準：美國麻醉學(xué)家學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～50歲，體重指數(shù)18～24 kg/m2。排除標準：認知功能障礙，神經(jīng)精神疾病史，心肺和肝腎功能異常，高血壓，電解質(zhì)紊亂，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，α2-腎上腺素能受體激動劑過敏史，長期使用鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物史，心臟傳導(dǎo)阻滯超過一度的患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理：術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路。

1.2.2麻醉方法：2組均靜脈注射舒芬太尼0.2 μg·kg-1、順苯磺阿曲庫銨0.2 mg·kg-1和依托咪酯0.2 mg·kg-1誘導(dǎo)，插入ID為7.0的氣管導(dǎo)管后，機械通氣，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率12～14次/min，呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal pressure of carbon dioxide，PETCO2）維持在35～40 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）。術(shù)中以七氟醚、瑞芬太尼及順苯磺阿曲庫銨維持麻醉，并根據(jù)血壓和心率（heart rate，HR）調(diào)整七氟醚、瑞芬太尼用量，以調(diào)整麻醉深度維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)中血壓過低（收縮壓降低超過基礎(chǔ)血壓的20%）時給予麻黃堿注射液6 mg，心動過緩（HR＜50次/min）時給予硫酸阿托品注射液0.3 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，待患者完全清醒、恢復(fù)自主呼吸時，拔除氣管導(dǎo)管，送入麻醉后監(jiān)測治療室（post-anesthesia care unit，PACU），待患者完全清醒且麻醉后恢復(fù)評分法（Aldrete評分法）評分≥9分時送返病房。

1.2.3鎮(zhèn)痛方法：S組給予舒芬太尼2 μg·kg-1和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg；DS組給予舒芬太尼2.0 μg·kg-1、右美托咪定200 μg和鹽酸雷莫司瓊0.3 mg。以上2組藥物均用生理鹽水稀釋至100 mL。然后注入PCIA泵，PCIA負荷劑量4 mL，背景劑量2 mL·h-1，自控劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。

1.2.4監(jiān)測指標：記錄手術(shù)時間，術(shù)后2、4、6、12、24 h視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評分、拉姆齊鎮(zhèn)靜評分法（Ramsay sedation scale，RSS）評分，術(shù)后24 h舒芬太尼累計消耗量，按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)，惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。為了安全起見，在使用鎮(zhèn)痛泵期間均常規(guī)進行心電監(jiān)護，記錄術(shù)后2、4、6、12、24 h的血壓、HR和脈搏血氧飽和度，血壓過低（收縮壓降低超過基礎(chǔ)血壓的20%）時給予麻黃堿6.0 mg/次，心動過緩（HR＜50 次/min）時給予阿托品0.3 mg/次。術(shù)后VAS評分超過5分時，如果患者要求使用除按壓鎮(zhèn)痛泵外的額外鎮(zhèn)痛藥，則給予50 mg曲馬多靜脈推注。如果給予曲馬多仍不能控制，則肌注哌替啶25 mg。如果患者術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）評分達到Ⅲ～Ⅳ級，則給予雷莫司瓊0.3 mg靜脈推注。

VSA鎮(zhèn)痛評分評價標準：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7分以上，重度疼痛。RSS鎮(zhèn)靜評分評價標準：1分，煩躁、不安靜；2分，合作、平靜；3分，患者能聽從指令、完成動作；4分，嗜睡、對強刺激應(yīng)對較靈敏；5分，嗜睡、對強刺激應(yīng)對不靈敏；6分，深睡狀態(tài)，所有反應(yīng)均不存在。1～2分為優(yōu)，3～4分為良，5～6分為差。PONV評分標準采用Apfel評分標準：Ⅰ級，無惡心、嘔吐；Ⅱ級，輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐；Ⅲ級，嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物吐出；Ⅳ級，嚴重嘔吐，有胃液等內(nèi)容物嘔出，且非藥物難以控制。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1一般資料

2組患者的一般資料具有可比性，無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 患者一般資料（n=30）Tab.1　General data of the patients（n=30）

2.2VAS評分和RSS評分

術(shù)后6 h內(nèi)，DS組VAS評分明顯低于S組（P＜0.05）；術(shù)后6～24 h，2組VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。術(shù)后2 h內(nèi)，DS組RSS評分優(yōu)于S組（P＜0.05），術(shù)后2～24 h，2組VAS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者的VAS評分及RSS評分Tab.2　VAS score and RSS score of the 2 g roups

2.3舒芬太尼的累計用量

術(shù)后6 h內(nèi)，DS組舒芬太尼累計用量明顯低于S組［DS組：（15.94±1.07）μg，S組：（17.63±1.16）μg，P＜0.05］；術(shù)后6～24 h，2組舒芬太尼累計用量無明顯差異［DS組：（22.93±1.58）μg，S組：（23.71±1.46）μg，P＞0.05］。

2.4按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)

術(shù)后6 h內(nèi)，DS組按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)明顯少于S組（DS組：2.47±0.507，S組：4.43±0.504，P＜0.05），術(shù)后6～24 h，2組按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)無明顯差異（7～12 h DS組：2.07±0.254，S組：2.10±0.305；12～24 h，2組均為0，P＞0.05）。

2.5不良反應(yīng)的發(fā)生情況

術(shù)后24 h內(nèi)，2組患者均未出現(xiàn)皮膚瘙癢與呼吸抑制。S組與DS組相比，惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生例數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表3　不良反應(yīng)發(fā)生情況［n（%）］Tab.3　Adverse even ts［n（%）］

3　討論

隨著人們對舒適醫(yī)療要求的不斷提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸成為廣大醫(yī)師和患者關(guān)注的焦點。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減輕患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促使其早日離床活動，減少尿潴留的發(fā)生，增加胃腸蠕動，促進患者早日排氣。腹腔鏡術(shù)后的疼痛程度雖不及開腹手術(shù)，但仍屬中度疼痛，有的甚至難以忍受，給患者帶來精神傷害，延遲術(shù)后恢復(fù)。

阿片類藥物是治療術(shù)后疼痛最常用、最有效的藥物。其中，舒芬太尼是一種選擇性μ受體激動劑，是芬太尼N-4位取代的衍生物，鎮(zhèn)痛效價約為芬太尼的5～10倍，是目前臨床應(yīng)用的最強的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼的安全范圍大，鎮(zhèn)痛活性強，作用持續(xù)時間長，反復(fù)給藥發(fā)生蓄積的可能性?。?］，因此被廣泛地應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但舒芬太尼可以出現(xiàn)阿片類藥物共有的不良反應(yīng)，主要包括惡心、嘔吐、便秘、組胺釋放、尿潴留和呼吸抑制。阿片類藥物的不良反應(yīng)使其用藥量受到限制，用藥量不足無法獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，而用藥量過大則可能會出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)。

右美托咪定是一種新型、高選擇性α2-AR激動劑，通過激動藍斑內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用［5］，激動脊髓內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，還具有抗焦慮和抑制交感神經(jīng)的作用［6］，而且在減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時無抑制呼吸作用［7］。本研究中，術(shù)后6 h內(nèi)右美托咪定組VAS評分及舒芬太尼的用量明顯低于舒芬太尼組，且術(shù)后24 h內(nèi)右美托咪定組RSS評分明顯高于舒芬太尼組，因此，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可獲得良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效果［8，9］。右美托咪定組與舒芬太尼組相比，RSS評分僅在2 h內(nèi)有統(tǒng)計學(xué)差異，分析其原因可能是給予負荷量時，右美托咪定與舒芬太尼產(chǎn)生了協(xié)同效應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組PONV及寒戰(zhàn)的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼組，表明右美托咪定可以減少單純應(yīng)用舒芬太尼引起的惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)，與Massad等［10］的研究結(jié)果一致。

右美托咪定能興奮中樞交感神經(jīng)α2-AR，降低交感神經(jīng)張力，增加迷走神經(jīng)興奮性，抑制去甲腎上腺素的釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而引起血壓和HR下降［11］。右美托咪定的推薦使用劑量為0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，靜脈輸注可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛作用。本研究使用的靜脈輸注泵以右美托咪定4 μg·h-1的速度進行輸注，且右美托咪定的最大劑量為8 μg·h-1，在鎮(zhèn)痛泵使用期間所有患者均未出現(xiàn)血壓過低及心動過緩，表明本研究中右美托咪定的使用劑量是安全的。本研究中，患者的VAS評分均未達到或超過5分，且需要額外鎮(zhèn)痛藥的患者例數(shù)為0，說明本研究中不存在鎮(zhèn)痛不足的問題。

本研究只觀察了術(shù)后24 h內(nèi)患者的疼痛、鎮(zhèn)靜和不良反應(yīng)等的發(fā)生情況，并未完整追蹤整個圍術(shù)期患者的情況；另外，本研究的分組較少，無法對右美托咪定的劑量進行梯度比較，未得出右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳劑量，因此，具有一定的局限性，

綜上所述，右美托咪定復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，不良反應(yīng)少，提高了患者的舒適度和滿意度，因此，該方法在臨床上值得推廣，但右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳劑量有待進一步研究。

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（編輯王又冬）

EffectsofDexmedetom idineCombinedwith Sufentanil in the TreatmentofPostoperativeAnalgesia after Laparoscopic Surgery

ZHANGHuan-huan，LIYang，TENGXiu-fei，YANGYan-chao，WANYu-xiao，WAN Jing-jie，ZHU Jun-chao
（DepartmentofAnesthesiology，ShengjingHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

ObjectiveToobserve the clinicalefficacyofdexmedetomidine combinedwith sufentanil in the treatmentofself-control intravenousanalgesiaafter laparoscopic surgery.M ethods Sixtypatients，whounderwent laparoscopicsugeryandgeneralanaesthesia，American SocietyofAnesthesiologistsⅠtoⅡ，were random ly divided into dexmedetomidine（DS）group and sufentanil（S）group，with thirty cases in each group.Group S received sufentanil2μg·kg-1and ramosetronhydrochloride0.3mg；group DSreceived sufentanil2μg·kg-1，dexmedetomidine200μgand ramosetronhydrochloride0.3mg.Drugsofbothgroupsweredissolved in saline100mL，witha loadingdoseof4mL，background infusionof2mL·h-1，controlled dose of 0.5 mL·h-1，and the lockout time was 15 min.Visual analog scale（VAS）score，Ramsay sedation scale（RSS）score，sufentanil cumulative consumption after surgery at 2 h，4 h，6 h，12 h，24 h were recorded，as well as the adverse reactions such as nausea，the occurrence of vomiting and chills within 24 h after surgery，and the satisfaction of patients with postoperative analgesia.ResultsSix hours post operation，VAS score of group DS was significantly lower than the group S（P＜0.05）；2 hours post operation，RSS score of group DS was significantly higher than the group S（P＜0.05）；the cumulative consumption within 6 hours after sufentanil was significantly lower in group DS than group S（P＜0.05）. The incidence of nausea，vomiting，chills and other adverse reactions were significantly higher in group S than group DS（P＜0.05）.Conclusion Compared with the simple application of sufentanil，dexmedetomidine combined with sufentanil for postoperative analgesia achieve better analgesic effect，reducing the amount of sufentanil，while reducing the associated sufentanil adverse reactions，improve patient com fort and satisfaction of postoperativeanalgesia.

dexmedetomidine；sufentanil；postoperative analgesia；laparoscopic sugery

R614.2

A

0258-4646（2016）04-0333-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.011

遼寧省自然科學(xué)基金（20102282）

張煥煥（1987-），女，碩士研究生.

朱俊超，E-mail：zhujunchao1@hotmail.com

2015-06-30

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