于雪，劉妍，奚奇，萬成福，董道松，趙林，宋濤

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽 110001）

·論著·

經(jīng)膈腳后間隙穿刺損毀內(nèi)臟神經(jīng)治療胰腺癌疼痛的臨床療效分析

于雪，劉妍，奚奇，萬成福，董道松，趙林，宋濤

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽 110001）

目的探討CT引導(dǎo)下經(jīng)膈腳后間隙穿刺毀損內(nèi)臟神經(jīng)治療胰腺癌疼痛患者的療效及安全性。方法收集2013年10月至2014年12月于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院疼痛科就診的58例胰腺癌痛患者，按病情基本接近結(jié)合患者及家屬的意愿原則將患者分為2組，內(nèi)臟神經(jīng)毀損組（A組，32例）、非毀損組（B組，26例）。A組行膈腳后間隙（內(nèi)臟神經(jīng)）穿刺，注入無水乙醇15 m L；B組應(yīng)用奧施康定配合嗎啡即釋片止痛治療。分別在A組術(shù)前（T0）、B組為入組當日，術(shù)后1 d（T1）、15 d（T15）、30 d （T30）、60 d（T60）觀察2組患者疼痛緩解、阿片類藥物用量、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量、不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)果A組患者無穿刺失敗，術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）評分較T0明顯降低（P＜0.01）。2組VAS、生活質(zhì)量評分（Karnofsky評分）、睡眠質(zhì)量評分（PSQI評分）在T1、T15、T30、T60均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），A組明顯優(yōu)于B組。B組阿片類藥物應(yīng)用量與A組比較明顯增多（P＜0.01）。A組術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)為體位性低血壓（6例）、肋間神經(jīng)痛（2例）、腹瀉（2例）；B組的不良反應(yīng)為惡心（20例）、便秘（11例）、頭暈（8例）。結(jié)論CT引導(dǎo)下經(jīng)膈腳后間隙內(nèi)臟神經(jīng)毀損治療胰腺癌疼痛療效確切，安全性高，并發(fā)癥少。

膈腳后間隙；內(nèi)臟神經(jīng)；毀損；胰腺癌；疼痛

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，死亡率極高，中位生存期僅6個月，5年生存率＜5%［1］。胰腺癌早期就常伴有腹腔和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而出現(xiàn)疼痛即是疾病晚期的癥狀。疼痛主要表現(xiàn)在上腹部及腰背部，因喪失手術(shù)最佳時機，減輕疼痛成為患者迫切的需要。而一些患者經(jīng)過規(guī)范化鎮(zhèn)痛藥物治療后疼痛仍然控制不理想，所以疼痛區(qū)域的神經(jīng)阻滯/毀損治療成為一種較好的選擇。

腹腔神經(jīng)叢位于腹膜后腹主動脈上段的前方，由腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)、主動脈腎神經(jīng)節(jié)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)等構(gòu)成［2］。腹腔神經(jīng)叢阻滯/毀損對上腹部腫瘤患者止痛效果尚可，但如果遇到腫瘤轉(zhuǎn)移、局部結(jié)構(gòu)破壞、腹水對毀損劑稀釋等原因時效果并不理想［3，4］。

內(nèi)臟大、小神經(jīng)及內(nèi)臟最小神經(jīng)為上腹部實質(zhì)臟器的痛覺傳入纖維，人群大約50%內(nèi)臟最小神經(jīng)缺如［5］。內(nèi)臟大、小神經(jīng)位于膈腳后間隙，穿過膈腳，構(gòu)成腹腔神經(jīng)叢的一部分。在此區(qū)域進行內(nèi)臟大、小神經(jīng)的阻滯/毀損術(shù)操作簡單，作用部位確切，療效明顯。因不穿破膈腳，阻滯/毀損液不會對腸系膜上神經(jīng)節(jié)以及主動脈腎神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生直接影響，理論上并發(fā)癥較少。本研究采用局麻CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺內(nèi)臟大、小神經(jīng)阻滯/毀損術(shù)治療胰腺癌晚期疼痛患者，并與口服奧施康定配合嗎啡即釋片止痛治療患者比較，分析其療效及安全性，為胰腺癌疼痛的治療提供參考。

1　材料與方法

1.1臨床資料

收集2013年10月至2014年12月于我科就診的胰腺癌伴有癌性疼痛的患者。納入標準：（1）均有影像學資料或手術(shù)病理證實為胰腺癌，且不能進行手術(shù)切除；（2）以中上腹疼痛及腰背部牽涉痛為主；（3）均應(yīng)用強阿片類藥物止痛治療，但視覺模擬評分（visual analogue scale/score，VAS）≥4分。排除/剔除標準：（1）感染、凝血功能障礙、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致穿刺禁忌、穿刺困難；（2）心肺功能不全；（3）全身多處轉(zhuǎn)移，疼痛范圍廣；（4）家屬或者患者不配合，不能按方案用藥或不能完成隨訪。

本研究收集患者66例，其中3例因內(nèi)臟神經(jīng)受侵，穿刺路徑受阻排除；1例患者因多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，行鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入止痛排除；2例患者經(jīng)濟條件困難，無經(jīng)濟能力行手術(shù)治療，且不能承受奧施康定的經(jīng)濟開支而排除；2例患者于我院精神心理科診斷為精神障礙/人格分裂，考慮其不能完成隨訪而排除。最終共納入58例患者，男31例，女27例，年齡48～83歲，病程均＜4個月。按病情基本接近結(jié)合患者及家屬意愿的原則將患者分為2組：內(nèi)臟神經(jīng)毀損組（A組，32例）和非毀損組（B組，26例）。組間患者基本情況比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1　患者一般情況比較Tab.1　Com parison of patients′general condition

1.2治療方法

1.2.1A組：術(shù)前準備，（1）禁食水6 h；（2）手術(shù)當日停服鎮(zhèn)痛藥物；（3）建立靜脈通路，并進行補液；（4）預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次；（5）患者家屬簽署知情同意書。術(shù)中操作取俯臥位，以與T12～L1椎間盤平行角度進行CT掃描，層厚2.5 mm，確定最佳穿刺路徑。以PTC介入穿刺針（日本八光23G 150 mm PTC介入穿刺針）經(jīng)椎體側(cè)方或者經(jīng)T12～L1椎間盤外緣穿刺，雙側(cè)穿刺至膈腳后間隙，經(jīng)兩側(cè)穿刺針分別注入含有2 mL碘帕醇的0.5%利多卡因（共10 mL），觀察造影劑分布情況（圖1）。造影劑分布于腹主動脈后緣、椎體前、側(cè)緣，且未向椎間孔處返流時為最佳狀態(tài)。觀察10 min，患者腹痛減輕，阻滯有效，經(jīng)雙側(cè)穿刺針緩慢注射無水乙醇15～20 mL。術(shù)后患者送返病房，俯臥位3 h后改為仰臥位3 h，常規(guī)監(jiān)測。

圖1　穿刺成功后造影劑分布情況Fig.1　The distribution o f contrast agent

1.2.2B組：所有患者給予奧施康定（鹽酸羥考酮緩釋片，萌蒂制藥）口服，爆發(fā)痛應(yīng)用嗎啡即釋片控制，控制疼痛（VAS＜4分）。每日阿片類藥物應(yīng)用量均換算成等量嗎啡，并記錄。

1.3觀察指標

2組采用相同的評價標準。VAS評分，0～≤1分完全無痛；1～≤3分輕度疼痛，不影響日常活動；3～≤7分中度疼痛，影響睡眠時為5分以上；7～≤10分，劇烈疼痛。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評價患者的睡眠質(zhì)量。得分范圍為0～21分，若≥8分表示患者存在睡眠紊亂，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。采用Karnofsky評分評價癌癥患者的健康狀況，得分越高，健康狀況越好，越能忍受腫瘤相關(guān)治療給身體帶來的不良反應(yīng)。得分越低，健康狀況越差。

分別在A組術(shù)前（T0）、B組為入組當日（T0）及術(shù)后1 d（T1）、15 d（T15）、30 d（T30）、60 d（T60）采集相關(guān)評分及鎮(zhèn)痛藥物用量（等效嗎啡量）。記錄不良反應(yīng)以及手術(shù)并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學處理

2　結(jié)果

觀察期內(nèi)有11例患者死亡，其中A組5例（15.6%），B組6例（23.1%）。

2.1疼痛緩解情況

2組在治療前VAS無統(tǒng)計學差異（P=0.62）。2組治療后各觀察時間VAS評分較治療前（T0）均下降（P＜0.05）。組間比較時，A組優(yōu)于B組（P＜0.01）。見表2。

2.2阿片類藥物用量

2組在治療前阿片類藥物用量無統(tǒng)計學差異（P=0.50）。A組治療后各觀察時間阿片類藥物用量較治療前（T0）明顯減少（P＜0.01）。B組T15、 T30、T60觀察時間阿片類藥物用量呈逐漸增加趨勢（P＜0.05）。組間比較，A組治療后各觀察時間阿片類藥物用量較B組均明顯減少（P＜0.01）。見表2。

表2　治療前后2組VAS評分、阿片類藥量比較Tab.2　Com parison of VAS and the am ount o f opioids used be fore and after treatment in 2 groups

2.3生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量

2組在治療前Karnofsky評分無統(tǒng)計學差異（P= 0.79）。A組治療后Karnofsky評分明顯升高（P＜0.01）；B組T15、T30、T60時的Karnofsky評分較T0時明顯下降（P＜0.05）。組間比較時，A組優(yōu)于B組（P＜0.01）。2組在治療前PSQI評分無統(tǒng)計學差異（P=0.28）。A組治療后PSQI評分明顯下降（P＜0.01）。B組治療后各時間PSQI評分無明顯差異（P＞0.05）。組間比較時，A組優(yōu)于B組（P＜0.01）。見表3。

2.4不良反應(yīng)及并發(fā)癥

A組32例患者未出現(xiàn)穿刺失敗。所有患者經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)毀損術(shù)后，均出現(xiàn)了不同程度的腹部或背部灼燒感，未經(jīng)處理24 h后癥狀均消失。出現(xiàn)體位性低血壓6例（18.8%），對癥補液治療，24 h內(nèi)血壓均恢復(fù)正常；肋間神經(jīng)痛2例（6.3%），未特殊處理，24 h后疼痛消失；輕微腹瀉2例（6.3%），隨訪至15 d后癥狀消失。

B組26例長期口服強阿片類藥物，其中惡心20例（76.9%），便秘11例（42.3%），頭暈8例（30.7%），均對癥治療。

表3　治療前后2組Karnofsky評分、PSQI評分比較Tab.3　Com parison of Karnofsky scores and PSQI scores before and after treatment in 2 groups

3　討論

胰腺癌疼痛主要為病變侵犯腹腔神經(jīng)叢導(dǎo)致，由內(nèi)臟交感神經(jīng)傳導(dǎo)［6］。目前對該疼痛的介入治療主要有腹腔神經(jīng)叢毀損、內(nèi)臟神經(jīng)毀損術(shù)。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)（neurolytic celiac plexus block，NCPB）要求神經(jīng)毀損劑注射至腹主動脈及腹腔干、腸系膜上動脈根部周圍，其位置較深，阻滯/毀損神經(jīng)范圍較大，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。由于腹膜后腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變及大量腹水等諸多因素影響，腹腔神經(jīng)叢阻滯療效有時并不理想。因CT引導(dǎo)穿刺定位準確，能更好地觀察造影劑擴散范圍，從而能保證阻滯/毀損療效，所以得到越來越多學者的推崇［7］。

單側(cè)阻滯常因藥物不能完全擴散至對側(cè)，阻滯不徹底，治療效果差，所以本研究A組均采用雙側(cè)進針，經(jīng)椎體側(cè)方或T12～L1椎間盤外緣穿刺至膈腳后間隙。CT掃描造影劑分布良好，并取得了較好鎮(zhèn)痛效果。因內(nèi)臟大、小神經(jīng)位于椎體側(cè)方，膈腳后間隙內(nèi)，位置固定，較為表淺［8］，所以經(jīng)膈角內(nèi)間隙穿刺，藥物主要分布于內(nèi)臟神經(jīng)周圍，達到更好的阻滯療效的同時能明顯減少體位性低血壓、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生，而且能避免腸道損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

Arcidiacono等［9］統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)臟神經(jīng)毀損其鎮(zhèn)痛效果與聯(lián)合用藥相似。本研究隨訪60 d，A組無論是在VAS評分、阿片類藥物用量方面均體現(xiàn)出比B組更好的鎮(zhèn)痛效果，說明就短期來講內(nèi)臟神經(jīng)毀損的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于單用阿片類藥物，且阿片類藥物的不良反應(yīng)明顯減輕，故Karnofsky評分以及PSQI評分得到改善，生活及睡眠質(zhì)量明顯提高。A組在治療后T30、T60時的VAS評分較T1、T15增高，療效隨時間延長逐漸減弱，阿片類藥物用量增加，這可能與內(nèi)臟神經(jīng)再生有關(guān)。為了止痛效果更持久，有研究［10］指出可以進行連續(xù)2次內(nèi)臟神經(jīng)毀損。

手術(shù)并發(fā)癥方面，A組患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛2例，可能與酒精向椎間孔返流有關(guān)，術(shù)中減慢酒精注射速度可能防止此類情況出現(xiàn)。當然減少酒精注射劑量能有效避免酒精性肋間神經(jīng)痛的發(fā)生。李順等［11］曾經(jīng)從胸腔入路行內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯術(shù)，術(shù)中注射酒精5 mL即可達到較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究注射酒精為15～20 m L。精確的酒精用量還有待進一步的研究來確定。本研究隨訪60 d，共有11例患者死亡，其中A組5例（15.6%），B組6例（23.1%）。2組比較沒有明顯差異（P＞0.05），可能與樣本量少有關(guān)。雖然大量的癌痛研究［12，13］顯示疼痛控制后生存期能夠延長，但對于此類患者行內(nèi)臟神經(jīng)毀損術(shù)后的生存期是否能夠延長尚缺乏多中心大樣本數(shù)據(jù)。

綜上所述，與長期口服阿片類藥物造成大量不良反應(yīng)發(fā)生比較，經(jīng)膈腳內(nèi)穿刺行內(nèi)臟神經(jīng)毀損治療胰腺癌晚期疼痛療效好，能明顯改善患者睡眠及生活質(zhì)量。但A組患者阿片類藥物仍然沒有完全停用，提示以內(nèi)臟神經(jīng)毀損為主配合少量鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合治療是胰腺癌晚期疼痛的合理治療方式。本研究具有一定的局限性，未進行隨機對照，缺乏統(tǒng)一的分組標準，且未進行長期隨訪來觀察內(nèi)臟神經(jīng)毀損是否能延長患者的生存期。今后擬進行一項更多觀察指標的研究，希望能得到關(guān)于內(nèi)臟神經(jīng)毀損對患者生存期影響方面的具體數(shù)據(jù)，從而為臨床治療提供參考。

［1］Li D，Xie K，Wolff R，et al.Pancreatic cancer［J］.Lancet，2004，363 （9414）：1049-1057.

［2］Kambadakone A，Thabet A，Gervais DA，et al.CT-guided celiacplexus neurolysis：a review of anatomy，indications，technique，and tips for successful treatment［J］.Radio Graphics，2011，31（6）：1599-1621.

［3］鄭漢光，黃麗霞，萬海方.腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)的研究現(xiàn)狀及進展［J］.實用疼痛學雜志，2007，3（5）：367-372.

［4］鄭漢光，淘凡，田素明，等.連續(xù)腹腔神經(jīng)叢阻滯對胰腺癌患者癌性疼痛的效果［J］.中華麻醉學雜志，2007，27（10）：959-960.

［5］Vranken JH，Zuurmond WW，Van Kemenadae FJ，et al.Neurohistopathologic findings after a neurolytic celiacplexus block with alcohol in patients with pancreatic cancer pain［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（7）：827-830.

［6］趙鐵軍，杜軍武，黃竹，等.腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療晚期胰頭癌疼痛［J］.腹部外科，2010，23（4）：213-215.

［7］De Cicco M，Matovic M，Bortolussi R，et al.Celiac plexus block：inject spread and pain relief in patients with regional anatomic distortions［J］.Anesthesiology，2001，94（4）：561-565.

［8］郭文力，楊萍珠，陳培紅，等.CT引導(dǎo)經(jīng)膈腳后入路行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2005，13（6）：468-469.

［9］Arcidiacono PG，Calori G，Carrara S，et，al.Celiac plexus block for pancreatic cancer pain in adults［J］.Cochrane Database Syst Rev，2011，16（3）：CD007519.

［10］楊馮睿，武百山，賴光輝，等.雙次腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯治療中上腹頑固性癌性內(nèi)臟痛療效觀察［J］.疑難病雜志，2014，13 （1）：59-62.

［11］李順，廖麗君，張達穎，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸腔入路內(nèi)臟大小神經(jīng)阻滯術(shù)治療胰腺癌疼痛的療效研究［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2014，20（5）：337-340.

［12］Temel JS，Greer JA，Muzikansky A，et al.Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer［J］.N Engl J Med，2010，363（8）：733-742.

［13］Smith TJ，Coyne PJ，Staats PS，et al.An implantable drug delivery system（IDDS）for refractory cancer pain provides sustained pain control，less drug-related toxicity，and possibly better survival compared with comprehensive medical management（CMM）［J］.Ann Oncol，2005，16（5）：825-833.

（編輯武玉欣）

ClinicalEfficiency AnalysisofVisceralNervePlexusNeurolysisthrough Post-cursofDiaphragm Approach in PancreaticCancer Pain Management

YUXue，LIUYan，XIQi，WANCheng-fu，DONGDao-song，ZHAOLin，SONGTao
（DepartmentofPainMedicine，TheFirstHospital，ChinaMedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of computed tomography-guided visceral nerve plexus ethanol neurolysis through post-curs of diaphragm approach in the treatment of patients with pancreatic cancer pain using，and study the safety and life quality improvement of patients. MethodsA total of 58 patients suffered from pancreatic cancer pain，who were treated in the department of pain medicine of the First Hospital of China Medical University from October 2013 to December 2014，were recruited for the study.The patients were divided into two groups according to the willing of the patients and their families，group A（32 cases）was treated with Visceral Nerve Plexus ethanol Neurolysis，while group B（26 cases）was treated with oral opioid drugs.The analgesic effect，changes in the amount of opioid drugs，changes in the PSQI scores and the improvement of quality of life were evaluated before treatment and 1 day（T1），15 days（T15），30 days（T30），60 days（T60）after treatment.Record the adverse reactions in the course of treatment.ResultsAll the patients of group A successfully received visceral nerve plexus ethanol neurolysis，the VAS scores，Karnofsky scores，and PSQI scores of all the observed time points（after the operation）were statistically different compared to those before treatmentand group B.Statistically differencewasalsoobserved in qualityof lifebetween twogroups（P＜0.05）.Theamountofopioid drugsofgroup B was statistically increased than that of group A（P＜0.01）。The most common side effects in Group A were postural hypotension（6 cases），diarrhea（2 cases），and intercostalneuralgia，whilenausea（20 cases），constipation（11 cases）and dizziness（8 cases）wereseen in theGroup B.ConclusionVisceral nerve plexus ethanol neurolysis through post-curs of diaphragm approach by the guide of CT is effective and safe for the patients withpancreaticcancerpain，and thecomplicationswere totallyacceptable.

post-curs of diaphragm；visceral nerve plexus；neurolysis；pancreatic cancer；pain

·論著·

R735.9

A

0258-4646（2016）04-0301-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.04.004

國家自然科學基金（81271371）

于雪（1987-），女，醫(yī)師，碩士.

宋濤，E-mail：songt2001@163.com

2015-10-02

網(wǎng)絡(luò)出版時間：

網(wǎng)絡(luò)出版地址