詹 翼，吳增暉，譚海濤，張清順，江建中，謝兆林，李 穎

臨床研究

XLIF聯(lián)合病灶清除內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎結(jié)核

詹 翼，吳增暉，譚海濤，張清順，江建中，謝兆林，李 穎

目的探討極外側(cè)椎間融合（XLIF）聯(lián)合病灶清除內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎結(jié)核的初步臨床效果。方法回顧性分析2013年1月至2014年5月廣西貴港市人民醫(yī)院收治的9例單節(jié)段腰椎結(jié)核患者的臨床資料，其中3例L1/2椎體結(jié)核、2例L2/3椎體結(jié)核、4例L3/4椎體結(jié)核，均在微創(chuàng)通道下行XLIF聯(lián)合病灶清除內(nèi)固定治療。記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，評估患者手術(shù)前后視覺模擬量表（VAS）、日本骨科學(xué)會（JOA）評分，觀察術(shù)后并發(fā)癥及植骨融合情況。結(jié)果所有患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間（70±22）min，術(shù)中出血量（110±32）mL，植骨融合時(shí)間（7.0±1.3）個(gè)月。術(shù)后隨訪6～13個(gè)月（平均9.6個(gè)月）。末次隨訪VAS、JOA評分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪JOA評分改善率為56%。2例患者術(shù)后出現(xiàn)左大腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙及髂腰肌肌力下降，對癥處理后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；隨訪期間影像學(xué)檢查顯示內(nèi)固定位置良好，未出現(xiàn)植骨塊吸收和骨不連，無結(jié)核復(fù)發(fā)病例。結(jié)論應(yīng)用XLIF聯(lián)合病灶清除內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎結(jié)核，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、可早期下床活動(dòng)、明顯緩解疼痛癥狀和改善腰椎功能等優(yōu)點(diǎn)。

腰椎；結(jié)核，脊柱；清創(chuàng)術(shù)；脊柱融合術(shù)；內(nèi)固定器；極外側(cè)椎間融合

【Abstract】Objective To investigate the preliminary clinical effect of extreme lateral interbody fusion （XLIF），debridement and internal fixation for treatment of single-segment lumbar spinal tuberculosis.Methods From January 2013 to May 2014，9 patients with single-segment lumbar spinal tuberculosis including 3 patients involved in L1/2，2 in L2/3 and 4 in L3/4，were treated by combination of XLIF，debridement and internal fixation under minimally invasive channel in Guigang People's Hospital，and their clinical data were analyzed retrospectively.Operation time and intraoperative estimate blood loss were recorded，visual analogue scale（VAS）and Japanese Orthopaedic Association （JOA）scoreswere evaluated atpreoperation and postoperation，postoperative complications and bony fusion were also observed.Results Operations were completed smoothly inall patients.The average operation time was（70±22）min，intraoperative estimate blood loss was（110±32）mL，bony fusion time was（7.0±1.3）months.Patients were followed up for 6 to 13 months（average，9.6 months）.VAS and JOA scores at the latest follow-up were improved compared with preoperative ones，the difference had statistical significance（P＜0.05）；The improvement rate of JOA score was 56%at the last follow-up.Sensory disorder in anteriomedial skin of left thigh and iliopsoas muscle weakness occurred in 2 cases，and then recovered within 3 months after symptomatic treatment.Radiological examination during the follow-up showed that the fixation position was good，and there were no absorption of bone graft，bone nonunion or tuberculosis recurrence occurred.Conclusion Treatment of single-segment lumbar spinal tuberculosis by combination of XLIF，debridement and internal fixation，could relieve the symptom of pain and improve the function of lumbar vertebrae，with minimal trauma，less complications，rapid postoperative recovery and early ambulatory rehabilitation.

【Key words】Lumbar vertebrae；Tuberculosis，spinal；Debridement；Spinal fusion；Internal fixators；Extreme lateral interbody fusion

對于腰椎結(jié)核患者，一期病灶清除、植骨融合內(nèi)固定聯(lián)合圍手術(shù)期四聯(lián)抗結(jié)核藥物強(qiáng)化治療效果滿意，其有效性受到業(yè)界的廣泛認(rèn)同［1］。我院對2013年1月至2014年5月收治的9例腰椎單節(jié)段結(jié)核患者采用一期極外側(cè)椎間融合（extreme lateral interbody fusion，XLIF）加病灶清除內(nèi)固定，初步療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者9例，男5例，女4例；年齡21～49歲，平均36.2歲；病程6～12個(gè)月，平均8.3個(gè)月。均有腰背部疼痛及下肢麻木感、體重減輕、食欲減退、午后低熱等癥狀。術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腰椎單節(jié)段結(jié)核，無椎管內(nèi)膿腫、馬尾神經(jīng)明顯受壓癥狀，排除其他部位結(jié)核。結(jié)核累及L1/2椎體3例、L2/3椎體2例、L3/4椎體4例；按Frankel分級［2］：C 級1例、D級5例、E級3例。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素四聯(lián)抗結(jié)核藥物強(qiáng)化治療2周。

1.2 手術(shù)方法

患者于全麻下取右側(cè)臥位，手術(shù)部位對應(yīng)手術(shù)床的腰橋部位，髂骨位于腰橋遠(yuǎn)端，腰部墊一軟墊，折疊腰橋，盡可能分離第12肋與髂棘，腋下墊軟墊，防止臂叢神經(jīng)受壓。C型臂X線機(jī)透視下，于病椎椎間隙皮膚標(biāo)記處作一長約4 cm的皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織，止血鉗鈍性分離腹壁3層肌肉，到達(dá)腹膜后間隙，用手指將腹膜向前推移，至腰大肌側(cè)前方，將最小號擴(kuò)張器置入目標(biāo)椎間隙側(cè)方，X線透視定位準(zhǔn)確后，用中號和大號擴(kuò)張器逐層擴(kuò)大，將微創(chuàng)通道順著擴(kuò)張器置于椎間隙側(cè)方，向頭尾方向撐開，顯露椎間隙側(cè)方，以保護(hù)葉片位于椎體后縱韌帶前方，避免誤傷脊髓神經(jīng)。留取少量標(biāo)本送檢，以尖刀切開韌帶及纖維環(huán)，腔鉗摘除髓核及椎間隙周圍病灶組織，刮刀刮除上下終板及部分椎體病灶組織，待減壓滿意后，取右髂骨塊修整并填入椎間隙，透視確認(rèn)位置良好后置入合適長度的螺釘，剪取合適長度的鈦棒進(jìn)行固定，再次透視見位置良好后退出撐開器。生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，明膠海綿浸泡鏈霉素粉劑后置入椎間隙及椎體周圍，部分鏈霉素過敏患者以0.6%異煙肼生理鹽水溶液沖洗［3］，放置引流管。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)予抗生素預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療1.0～1.5年。術(shù)后引流量＜50 mL/d即可拔除引流管，佩戴支具后早期下床活動(dòng)，定期復(fù)查X線片、CT、血沉、肝腎功能等。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況等。采用腰腿痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分評估臨床療效［4-5］。JOA評分改善率=［（治療后評分—治療前評分）/（29—治療前評分）］×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后VAS、JOA評分比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間（70±22）min，術(shù)中出血量（110±32）mL。術(shù)后6個(gè)月Frankel分級：D級2例，E級7例。

術(shù)后隨訪6～13個(gè)月（平均9.6個(gè)月）。末次隨訪VAS及JOA評分分別為（2.7±1.1）分和（21.6± 1.9）分，明顯優(yōu)于術(shù)前的（7.1±1.2）分和（13.2± 1.8）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 5.597，P=0.000；t=13.880，P=0.000）。末次隨訪JOA評分改善率為56%。

隨訪期間內(nèi)固定位置良好，椎間植骨均獲融合，植骨融合時(shí)間（7.0±1.3）個(gè)月，未出現(xiàn)植骨塊吸收和骨不連。2例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫左大腿前內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙及髂腰肌肌力下降，對癥治療后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。無結(jié)核復(fù)發(fā)病例。典型病例見圖1。

3 討論

脊柱結(jié)核的手術(shù)指征是脊髓受壓伴神經(jīng)功能障礙、脊柱穩(wěn)定性破壞以及脊柱明顯或進(jìn)行性后凸畸形（＞30°）［6］。一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定有利于恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高植骨融合率，是一種安全有效的手術(shù)方法。其入路方式多采取前路、后路或前后聯(lián)合入路，腹膜后入路腹腔鏡下手術(shù)亦見諸報(bào)道［7］。

圖1 極外側(cè)椎間融合聯(lián)合病灶清除內(nèi)固定治療L2/3單節(jié)段結(jié)核手術(shù)前后影像學(xué)圖片（男，27歲）1A，1B術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片 1C，1D術(shù)前腰椎矢狀位、橫斷位CT 1E，1F術(shù)前腰椎矢狀位、橫斷位MRI 1G，1H術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線片 1I，1J術(shù)后6個(gè)月CT示椎間隙植骨已融合

極外側(cè)入路椎間融合，即XLIF，是近年來脊柱外科逐漸開展起來的微創(chuàng)術(shù)式。該術(shù)式不經(jīng)腹腔，不需分離大血管和神經(jīng)叢，避免了對腰椎后部小關(guān)節(jié)、神經(jīng)根及主要節(jié)段連接韌帶的損傷，完全不傷及后部肌肉；操作簡便，不需普外科醫(yī)師從旁協(xié)助［8-10］；手術(shù)在微創(chuàng)通道下進(jìn)行，大大降低了腹腔臟器及大血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

目前XLIF主要用于退變性腰椎間盤突出癥、輕度腰椎滑脫等疾患［11-12］，鮮有報(bào)道將其用于脊柱結(jié)核。我們嘗試在微創(chuàng)通道下對9例腰椎單節(jié)段結(jié)核患者行病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，初步應(yīng)用結(jié)果證實(shí)，該術(shù)式具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、可早期下床活動(dòng)、明顯緩解疼痛癥狀和改善腰椎功能等優(yōu)點(diǎn)。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于微創(chuàng)通道下操作存在病灶清除不徹底的問題，因此該術(shù)式更適合以椎間隙破壞為主的單節(jié)段結(jié)核病例。

并發(fā)癥方面，Cummock等［13］回顧性分析59例XLIF術(shù)后患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其中62.7%的患者出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)麻木；屈髖無力、神經(jīng)損傷亦是術(shù)后常見并發(fā)癥，腹膜撕裂及腹膜后出血也偶見報(bào)道［14-15］。本組2例患者出現(xiàn)術(shù)后屈髖乏力、大腿前方麻木，考慮是工作通道放置靠后、鄰近生殖股神經(jīng)以及腰大肌牽拉時(shí)間較長、肌肉損傷所致，術(shù)后經(jīng)理療、針灸、高壓氧等治療，3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。

為預(yù)防神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生，我們認(rèn)為術(shù)中操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①熟悉解剖入路和安全操作區(qū)。研究表明，XLIF入路的安全區(qū)在L2/3節(jié)段為Ⅱ、Ⅲ區(qū)，L4/5為Ⅱ區(qū)，L3/4可選擇Ⅱ區(qū)，但需警惕損傷生殖股神經(jīng)的可能［16］。我們的經(jīng)驗(yàn)是在分離腰大肌時(shí)盡可能將操作區(qū)控制在腰大肌的前2/3，導(dǎo)針穿刺的位置可適當(dāng)偏向椎體的前1/2。②運(yùn)用肌電圖進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測。以導(dǎo)針探測術(shù)區(qū)邊緣，靠近神經(jīng)時(shí)電生理儀會自動(dòng)發(fā)出警報(bào)，提示附近有神經(jīng)走行。譚海濤等［17］的研究結(jié)果表明，肌電圖監(jiān)測XLIF手術(shù)的靈敏度和特異度可達(dá)82.35%和93.10%，有效降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。③由于兩側(cè)髂骨遮擋，手術(shù)操作難以在L5/S1間隙進(jìn)行，故操作平面應(yīng)選擇在L5以上［18］。

總之，XLIF聯(lián)合病灶清除內(nèi)固定治療腰椎單節(jié)段結(jié)核，既可減少手術(shù)創(chuàng)傷、保護(hù)脊柱后方的重要結(jié)構(gòu)，也有利于患者早期下地活動(dòng)，促進(jìn)骨性融合。但本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，其臨床效果還有待于大樣本遠(yuǎn)期隨訪研究來證實(shí)。

［1］王自立，施建黨.胸腰椎脊柱結(jié)核手術(shù)方式選擇的基本問題［J］.中華骨科雜志，2014，34（2）：232-239.

［2］Erdo?an E，Erdog?n E.Classification of functional orthopaedic appliances in our opinions［J］.Turk Orthodonti Derg，1989，2（1）：47-50.

［3］丁江平，翁習(xí)生，王斌，等.經(jīng)脊柱前路病灶清除植骨一期前路內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核［J］.中華骨科雜志，2007，27（1）：54-58.

［4］Scott J，Huskissson EC.Graphic representation of pain［J］. Pain，1976，2（2）：175-184.

［5］Shirado O，Doi T，Akai M，et al.An outcome measure for Japanese people with chronic low back pain：an introduction and validation study of Japan low back pain evaluation questionnaire［J］.Spine，2007，32（26）：3052-3059.

［6］許建中.對脊柱結(jié)核手術(shù)指征和手術(shù)方式的再認(rèn)識［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：889-890.

［7］唐勇，沈慧勇，高粱斌，等.腹膜后入路腹腔鏡下手術(shù)治療腰椎結(jié)核［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22（9）：775-778.

［8］Marchi L，Oliveira L，Amaral R，et al.Lateral interbody fusion for treatment of discogenic low back pain：minimally invasive surgical techniques［J］.Adv Orthop，2012：282068.

［9］Dakwar E，Cardona RF，Smith DA，et al.Early outcomes and safety ofthe minimally invasive，lateralretroperitoneal transpsoasapproach foradultdegenerative scoliosis［J］. Neurosurg Focus，2010，28（3）：E8.

［10］Costanzo G，Zoccali C，Maykowski P，et al.The role of minimally invasive lateral lumbar interbody fusion in sagittal balance correction and spinal deformity［J］.Eur Spine J，2014，23（Suppl 6）：699-704.

［11］Quante M，Halm H.Extreme lateral interbody fusion：indication，surgical technique，outcomes and specific complication［J］.Orthopade，2015，44（2）：138-145.

［12］Youssef JA，McAfee PC，Patty CA，et al.Minimally invasive surgery：lateral approach interbody fusion：results and review ［J］.Spine，2010，35（26 Suppl）：S302-S311.

［13］Cummock MD，Vanni S，Levi AD，et al.An analysis of postoperative thigh symptoms after minimally invasive transpsoas lumbar interbody fusion［J］.J Neurosurg Spine，2011，15（1）：11-18.

［14］Santillan A，Patsalides A，Gobin YP.Endovascular embolization of iatrogenic lumbar artery pseudoaneurysm following extreme lateral interbody fusion （XLIF） ［J］. Vasc Endovascular Surg，2010，44（7）：601-603.

［15］Tohmeh AG，Rodgers WB，PetersonMD.Dynamically evoked，discrete-threshold electromyography in the extreme lateral interbody fusion approach［J］.J Neurosurg Spine，2011，14（1）：31-37.

［16］洪樂鵬，廖丙修，羅嘉倫，等.XLIF入路相關(guān)的生殖股神經(jīng)應(yīng)用解剖及影像學(xué)研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2015，33 （6）：617-622.

［17］譚海濤，江建中，謝兆林，等.肌電圖監(jiān)測在極外側(cè)入路椎間融合術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國脊柱脊髓雜志，2015，25（7）：618-624.

［18］Berjano P，Lamartina C.Far lateral approaches（XLIF）in adult scoliosis［J］.Eur Spine J，2013，22（Suppl 2）：S242-S253.

Combination of XLIF，debridement and internal fixation for single-segment lumbar spinal tuberculosis

ZHAN Yi*，WU Zenghui，TAN Haitao，ZHANG Qingshun，JIANG Jianzhong，XIE Zhaolin，LI Ying.
*Department of Spine Surgery，Guigang People's Hospital，Guigang，Guangxi 537100，China.

R687.32，R529.23

A

1674-666X（2016）04-197-05

2016-05-08；

2016-06-15）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.04.001

廣東省骨科矯形技術(shù)及植入材料重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室專項(xiàng)（2060204）；廣州市骨科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)專項(xiàng)（2011233-32）

537100廣西，貴港市人民醫(yī)院脊柱外科（詹翼，譚海濤，江建中，謝兆林，李穎）；510010，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院（吳增暉，張清順）

E-mail：Zhanyi172@126.com