張　軒　章新橋

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院肝膽外科　安徽蕪湖　241001

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老年急性膽囊炎患者早期腹腔鏡膽囊切除術圍手術期處理

張軒章新橋

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院肝膽外科安徽蕪湖241001

①目的探討老年急性膽囊炎患者早期實施腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期處理。②方法選取我院2013年1月～2015年10月收治的老年急性膽囊炎患者120例，按患者的意愿分為急診手術組60例和早期手術組，60例?；颊吣挲g均>60歲。急診手術組于入院8小時內手術；早期手術組先進行圍手術期處理，病情穩(wěn)定后48小時之內實施手術。比較兩組患者術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、手術時間、總住院時間、住院費用及術后并發(fā)癥發(fā)生率。③結果兩組患者術中出血量、術后腸蠕動恢復時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；早期手術組患者手術時間、總住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于急診手術組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。④結論合理掌握手術適應證，老年急性膽囊炎患者經積極完善的圍手術期處置后早期實施腹腔鏡膽囊切除術是安全、有效的。

急性膽囊炎老年腹腔鏡膽囊切除術圍手術期

自20世紀90年代腹腔鏡下膽囊切除術廣為普及，已成為膽囊切除的標準術式。并且隨著技術水平的提高，適應證亦不斷擴大。老年急性膽囊炎患者由于炎癥滲出、組織水腫、局部血管解剖欠清，且臟器功能衰退，機體免疫反應能力差，加之常合并有高血壓、冠心病、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其手術治療難度大，風險更高[1]。近年來我科對60歲以上老年急性膽囊炎患者實施早期腹腔鏡下膽囊切除術，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將圍手術期處置體會報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2013年1月～2015年10月收治的老年急性膽囊炎患者120例，按患者的意愿分為早期手術組和急診手術組，每組各60例。早期手術組中男28例，女32例，年齡60～79歲，平均(71.15±9.86)歲；合并冠心病18例，糖尿病10例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病7例，原發(fā)性高血壓及糖尿病18例。急診手術組，男26例，女34例，年齡61～78歲，平均(70.89±10.12)歲；其中合并冠心病17例，糖尿病11例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病8例，原發(fā)性高血壓及糖尿病15例。兩組患者均符合中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組急性膽管系統(tǒng)感染的診斷和治療指南中的診斷標準[2]。排除標準：①合并膽囊穿孔、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎；②嚴重麻醉、手術禁忌證；③惡性腫瘤；④伴有嚴重凝血功能障礙、腹腔廣泛粘連；⑤嚴重心、肝、腎功能不全。兩組患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、合并內科慢性疾病差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2圍手術期內科疾病處理患者入院后予以術前常規(guī)檢查，并向患者及家屬交待相應治療方案。急診手術組于8小時內實施腹腔鏡膽囊切除術；早期手術組在入院后先進行內科并發(fā)癥的處理。在48小時之內進行手術。具體措施如下：①合并高血壓患者術前血壓控制在140～150/90～95mmHg;②控制血糖<11.1mmol/L，手術前全血空腹血糖調控在7.8～10mmol/L之間;③改善心功能在Ⅱ級以下，合并冠心病的患者術前常規(guī)使用心肌營養(yǎng)藥物，并服用抗高血壓藥及改善冠脈血供的藥物。以此來增加心臟的儲備，提高手術的耐受性。對于應用抗凝藥物患者，予以停用，改用皮下注射肝素;④肺部疾病以慢性支氣管炎多見，給予消炎解痙平喘治療;⑤兩組患者均術前常規(guī)禁食、胃腸減壓、抗炎、解痙、糾正水電解質紊亂、酸堿平衡紊亂以及營養(yǎng)支持治療。

1.3手術方法均予以氣管插管，全身麻醉,術中腹壓常規(guī)控制在11mmHg以內,取頭高腳低左側傾斜臥位,常規(guī)三孔法行腹腔鏡膽囊切除術，置入腹腔鏡后先行腹腔臟器探查,分離粘連。膽囊水腫嚴重、張力大、夾持困難者,先行膽囊底部穿刺減壓吸引，再行膽囊切除,大部分患者術畢常規(guī)于Winslow孔放置引流1～3天,一般于術后2～3天后引流量<10mL拔除。術后嚴密監(jiān)測患者生命體征，積極處理合并癥并加強抗感染及相應的維持水電解質的常規(guī)治療。由術者和麻醉師共同評估手術中出血量,并記錄于麻醉單。

1.4術后觀察指標比較兩組術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、手術時間、總住院時間、住院費用及術后并發(fā)癥發(fā)生率。術后并發(fā)癥包括術后膽漏、肺部感染、切口感染、心肌梗死等。腸蠕動恢復時間以患者第一次排氣時間為準。

1．5統(tǒng)計學處理統(tǒng)計分析采用SPSS 16.0軟件包組間量的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

兩組手術均成功實施，無一例中轉開腹。早期手術組患者術中出血量、術后腸蠕動恢復時間與急診手術組相比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但早期手術組患者手術時間、總住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于急診手術組(P<0.05)。見表1、表2。

表1　兩組患者臨床各項觀察指標比較±s)

注：與急診手術組比較,*P<0.05

表2　兩組患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

注：與急診手術組比較,*P<0.05

3　討論

3.1老年急性膽囊炎特點及手術時機的選擇老年急性膽囊炎患者常同時合并冠心病、高血壓等心血管疾病，機體主要臟器功能減退、免疫力低，對炎癥等的應激反應低下，故老年急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)常不典型；同時老年人腹壁較松弛，雖有腹痛，但癥狀較輕，體征也不明顯，容易延誤診治。老年患者呼吸循環(huán)儲備能力有限，代償功能低下，對麻醉和手術的耐受力較差，尤其在急性膽囊炎應激的情況下，更難耐受長時間手術過程，手術危險性明顯增加。既往急性膽囊炎患者都是在保守治療好轉后出院，數(shù)周后再次入院行延期“間期”膽囊切除術，現(xiàn)在這一觀點已受到諸多學者質疑，因為，很難預測保守治療是否有效，也無法保證患者急性膽囊炎在延期膽囊切除術前不復發(fā)。Minutolo等認為[3]，影響急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術手術成功率的主要危險因素是發(fā)病的時間，其最佳手術時機在發(fā)病48小時內,如超過72小時，則和腹腔鏡膽囊切除術失敗率明顯相關。鑒于老年急性膽囊炎發(fā)病急、進展快這些特點，許多學者認為應盡早行外科手術干預，且越早越好[4,5]；對于糖尿合并膽囊結石患者，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，更宜盡早急診手術治療。但對老年人而言，手術的風險是巨大的，年齡越大并發(fā)癥越多，病死率越高。針對老年急性膽囊炎手術時機這一爭論焦點，本研究結果中證實，老年急性膽囊炎患者，入院后經積極、迅速、全面的圍手術期處理，手術時機選取在發(fā)病48小時內，其手術時間、總住院時間、住院費用、術后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于急診手術組(均P<0.05)，并避免24小時內強制實施急診手術而帶來的各種臨床問題。此外，在炎癥的早期階段(無論是腹腔鏡下還是開放手術)急性炎癥水腫為手術提供了良好的組織間隙，有利于膽囊切除術的操作；相反，手術拖得越久，炎癥反應的“機化”就越嚴重，形成的纖維瘢痕組織就越多，腹腔鏡膽囊切除術的難度就越大，越容易發(fā)生損傷，隨著病情的進展，組織分離的難度會逐漸增加。因此我們對早期膽囊切除術的定義是入院48小時內實施的手術，便于給予充分術前準備。切忌對毫無術前準備的老年患者實施急診手術；本研究中1例急診實施腹腔鏡膽囊切除患者因術前血壓調控不佳，術中、術后出現(xiàn)頑固性高血壓，從而導致術后出現(xiàn)創(chuàng)面持續(xù)滲血，紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)持續(xù)下降。

3.2高度重視圍手術期處置老年患者伴發(fā)疾病多，臟器功能下降，術前準備極為重要，術前應詳細掌握既往病史，特別是有針對性地了解患者全身狀態(tài)，進行心、肺、腦、肝腎功能和各項代謝、生化檢測，對重要臟器功能作比較全面的評估，并對合并癥進行合理有效的治療，使患者基礎疾患處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，從而有效防范術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生。合并糖尿病的患者，在術前控制血糖的同時，還應考慮到感染、手術、輸液對糖代謝的干擾，術中及術后48小時內定時監(jiān)測血糖、酮體及尿糖以調節(jié)胰島素的用量。術前口服降糖藥者，改為胰島素皮下注射，同時在靜滴葡萄糖時，4～6g葡萄糖加入1U的胰島素。把血糖控制在7.8～10mmol/L，這樣可防治高血糖和低血糖兩種反應的發(fā)生，以利患者的恢復。未經治療或血壓控制不佳的老年患者，圍手術期極易出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，包括血壓升高和血壓下降。本研究中早期手術組中伴有高血壓患者，均首先采用口服藥物治療，控制血壓。其中10例高血壓患者，術前血壓>200/100mmHg，給予硝酸甘油10mg加入50mL的生理鹽水中，每小時3mL微泵維持，術中術后血壓基本正常，并加強心肌保護措施，無一發(fā)生高血壓危象。而急診手術組多例患者因術中血壓波動較大，給麻醉及手術操作帶來諸多不利。對慢性支氣管炎、肺氣腫等患者，術前應測定肺功能，并訓練患者做深呼吸及正確咳嗽的方法，同時使用支氣管擴張劑、化痰祛痰藥物、霧化吸入等，以改善患者的通氣量、肺活量，預防性使用敏感抗生素。對合并冠心病的患者手術前常規(guī)使用心肌營養(yǎng)藥物的同時服用抗高血壓藥及改善冠脈血供的藥物，以此來增加心臟的儲備，提高手術的耐受性。對心律失常的偶發(fā)期前收縮，房顫而不伴快速心律的患者，通過吸氧、應用極化液，心功能可達2級。

3.3術中監(jiān)測及處理CO2建立氣腹，其對呼吸、循環(huán)功能有較大影響，氣腹可使膈肌抬高，壓迫心臟，使心臟電生理和機械性能發(fā)生改變，同時CO2氣腹通過迷走神經興奮使心率減慢，因此我們術中常規(guī)監(jiān)測呼氣末CO2分壓，對于手術時間超過1小時的進行術中血氣分析監(jiān)測，如果pH值下降，則放出腹腔內的氣體，同時加大肺通氣，以此降低動脈血CO2分壓。另因老年患者左心室收縮力減弱，心排血量降低；氣腹致使靜脈回心血量下降，心排血量進一步降低及心肌冠狀動脈灌流減少，造成心律失常，我們的經驗是術中保持腹內壓在9～11mmHg之間。術中監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度,高血壓患者術中血壓允許在基礎血壓的20%范圍內波動，最大不應超過30%。一旦血壓過低，應判斷其原因：血容量不足或麻醉過深或心肌排血量不足，作出相應處理。術后要加強監(jiān)護和處理以防治術后并發(fā)癥。加強術后監(jiān)護，防止心肌缺血，穩(wěn)定血壓、血糖，充分給氧，糾正水與電解質紊亂。手術結束回病房后要及早按摩活動下肢，防止下肢深靜脈血栓形成及心腦血管意外發(fā)生。對于肥胖患者、腹腔鏡手術時間過長，術中大劑量使用止血藥物、血壓波動較大者尤其應引起重視。

3.4術中處置技巧及體會手術開始時，顯露Calot三角和肝十二指腸韌帶，注意觀察肝十二指腸韌帶下方有無“膽總管窗”的存在?！澳懣偣艽啊笔侵改懣偣芟露吻巴鈧扔幸粋€區(qū)域無脂肪覆蓋，呈藍色，可以作為確認膽總管的標志，分離時不要超過此界限，否則容易誤傷膽總管。但肥胖和炎癥水腫的患者不一定能看到膽總管窗。另外術中注意的要點是Rouviere溝的確認，具體做法是向腹側方向展開把持膽囊頸部的抓鉗，即可顯露Rouviere溝，手術操作應在Rouviere溝與劍突下Trocar穿刺部位連接線(將經劍突下Trocar伸入的鉗子前端面向Rouviere溝畫一條線)腹側進行，這樣就能夠有效防止膽總管的損傷。術中一定要分別切開Calot三角前面的腹膜和后面的腹膜，清理Calot三角，創(chuàng)建一個間隙直至能辨清膽囊管與膽囊相移行處以及膽囊動脈進入膽囊壁處，并且可以清晰見到其后的肝臟。術中謹防切斷膽囊管和膽囊動脈。有出血時，先用鈍頭器械或紗布直接壓迫， 膽囊床分離的難度因膽囊附著肝床的類型和炎癥水腫的情況而不同。術中在處理膽囊床時，切勿分離過深，以防傷及肝中靜脈的分支、膽管，引起致命性大出血和膽漏，必要時可留部分膽囊壁于肝床上，待切除大部分膽囊后再做處理。殘留膽囊壁爭取切除，去除大部分膽囊后，殘留膽囊壁的顯露和分離較容易，實在不易分離，可燒灼殘留的膽囊粘膜后曠置。因為手術切除95%的膽囊(即膽囊次全切除術)遠比切除101%的膽囊(即切除了一小塊膽管壁)更為安全。

術后嚴密監(jiān)測生命體征，積極治療并存病，加強抗炎和支持治療，鼓勵早期離床活動，早期進食，有助于老年患者的康復。本研究中多數(shù)患者并存內科疾患，我們認為經過積極恰當?shù)膰g期處置后，對老年急性膽囊炎患者早期實施腹腔鏡膽囊切除術是安全、有效的。

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(2016-03-28收稿)(張愛國編輯)

Perioperative management and treatment of elderly patients with acute cholecystitis in the early stage of laparoscopic cholecystectomy

ZHANGXuan,ZHANGXinqiao

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,WuhuSecondPeople'sHospital,Wuhu241001,China)

ObjectiveTo explore the experience of perioperative management of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients with acute cholecystitis.MethodsThe clinical data of over 60 eldly patients with acute cholecystitis patients were selected from January 2013 to October 2015 in our hospital,60 cases of early surgery group,at the same time,the other over 60 elderly patients with acute cholecystitis patients 60 cases of emergency operation group.All of them underwent laparoscopic cholecystectomy, compared the two groups of patients with intraoperative bleeding volume,postoperative intestinal peristalsis recovery time,operation time,hospitalization time,hospitalization costs and postoperative complication rate.ResultsThere were no significant difference between the intraoperative bleeding volume and postoperative intestinal peristalsis recovery time (P>0.05),and early operation group disease suffering from the operation time,hospitalization time,cost of hospitalization,postoperative complication rate were better than emergency surgery group,and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionReasonable surgical indications,after treatment of acute cholecystitis in elderly patients with early implementation by actively improving perioperative laparoscopic cholecystectomy is safe and effective.

Acute cholecystitis.Eldly.Laparoscopic cholecystectomy.Perioperative period

張軒(1980-)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：肝膽胰微創(chuàng)外科。

R 657.41

A

2095-2694(2016)04-299-05