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在2015年底舉辦的高危藥品與用藥安全評(píng)價(jià)研討會(huì)暨醫(yī)療機(jī)構(gòu)高警示藥品管理標(biāo)準(zhǔn)示范項(xiàng)目啟動(dòng)儀式上,中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)高危藥品管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員、解放軍總醫(yī)院藥品保障中心副主任藥師裴保香在講座中指出,醫(yī)院靜脈營養(yǎng)制劑配置工作中集中了很多高危藥品,在藥房和病房的流轉(zhuǎn)過程中需要精心管理和精準(zhǔn)的計(jì)算。
腸外營養(yǎng)(TPN),如何合理配置?
“TPN在混合、儲(chǔ)藏過程中穩(wěn)定性會(huì)有所下降:有效成分含量降低、療效下降;或給患者身體帶來危害。我們?cè)谒幏颗渲玫倪^程中,要注意不讓TPN的微粒給患者造成一些附加的危害?!迸岜O惚硎尽?/p>
TPN中的微粒帶來的危害:>5um的粒子可沉積于肺部,<5um的粒子則沉積在肝、脾及骨髓中。微粒進(jìn)入體內(nèi)引起局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等。{陳蓮珍,曾艷.全腸外營養(yǎng)液配置穩(wěn)定性的影響因素和應(yīng)對(duì)措施[J].臨床藥物治療雜志,2009,7(6):37-41.}
如何預(yù)防這一情況?裴保香表示,一是選擇質(zhì)量合格的藥品;二是正確配置處方(藥物、用法用量、配伍禁忌、液體量等);三是嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和規(guī)范配置;四是注意環(huán)境及空氣的凈化;五是建立靜脈藥物配置中心。
在使用之前,要對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩選評(píng)價(jià):0分為營養(yǎng)狀況正常;1分為輕度營養(yǎng)不良,3個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%,或僅為前一周飲食正常需求的50%~75%;2分為中度營養(yǎng)不良,2個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%,或體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5-20.5+一般狀況差,或僅為前一周飲食正常需求的25%~60%;3分為中度營養(yǎng)不良,1個(gè)月內(nèi)體重丟失>5%,或BMI<18.5+一般狀況差,或僅為前一周飲食正常的0%-25%。疾病嚴(yán)重程度(營養(yǎng)需求增加程度):0分為營養(yǎng)需求正常;1分為慢性疾病急性加重、慢性疾病發(fā)生骨折、腫瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者;2分為比較大的腹部手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、惡性血液腫瘤;3分為腦損傷、骨髓移植、ICU患者(APACHE>10);年齡≥70歲加1分,如果患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)總分≥3分,需進(jìn)行營養(yǎng)支持。(ClinNutrition,2003,22:415-421.)
在臨床營養(yǎng)支持時(shí),要對(duì)實(shí)施途徑進(jìn)行選擇:腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)還是腸外營養(yǎng)(PN)?裴保香指出,選擇營養(yǎng)支持方法的原則,腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,需要明確的一點(diǎn)是優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng);腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí),可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng);營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營養(yǎng)。
對(duì)于能量,蛋白質(zhì)攝取不足的患者,根據(jù)有無胃腸道功能做出不同的選擇。胃腸道有功能但不能經(jīng)口正常攝食的患者應(yīng)該及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。短期(<3周)可經(jīng)鼻胃管、鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng),長期(>3周)則經(jīng)胃造口、空腸造口實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。
患者胃腸功能良好時(shí),通過整蛋白營養(yǎng)配方,正常飲食即可;如胃腸功能受損時(shí)可給予要素膳,蛋白型營養(yǎng)。在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受或不足的情況下,再經(jīng)腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。如果要在短期內(nèi)補(bǔ)充好營養(yǎng),可以實(shí)施腸外營養(yǎng)。
選擇營養(yǎng)支持方法的原則:大部分住院患者的實(shí)際能量消耗通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期,不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡;水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需;中、重度營養(yǎng)不良(不足)的大手術(shù),術(shù)前應(yīng)給予10-14天的營養(yǎng)治療。只要胃腸道允許,盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)(包括管飼)。醫(yī)院接診的患者需要大手術(shù)時(shí),尤其是接受肝膽外科手術(shù),醫(yī)生從門診時(shí)就對(duì)其進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估,如患者營養(yǎng)狀況不佳,要提前實(shí)施營養(yǎng)支持,有助于患者術(shù)后康復(fù),而不是等患者住院再進(jìn)行營養(yǎng)支持。
對(duì)于腸外營養(yǎng)的合理供給方面,要對(duì)熱氮比進(jìn)行考量。如果沒有至輕度應(yīng)激(正常,基礎(chǔ)氮需要)為0.15g氮/(kg·d),0.8~1.0g蛋白質(zhì),熱氮比為150-190:1;中度應(yīng)激(中等氮增加需要)0.20g氮/(kg·d),1.0~1.5g蛋白質(zhì),熱氮比為150:1;嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.30g氮/(kg·d),1.5~2.0g蛋白質(zhì),熱氮比為100-150:1。
TPN,如何維持穩(wěn)定性?
裴保香著重強(qiáng)調(diào)了有關(guān)維持TPN的穩(wěn)定性的問題。脂肪乳劑加入TPN后,多種因素如溫度升高、pH降低及加入電解質(zhì)等可能使脂肪乳的乳滴相互融合,粒徑增大,發(fā)生明顯的兩相分離,成為“破乳”。人肺部的微血管直徑大約為5um,如乳滴的粒徑超過5um,乳滴易停留在這些部位,造成肺栓塞。中國藥典規(guī)定,靜脈用乳狀液型注射液中的乳滴粒度的90%應(yīng)在1um以下,不得有大于5um的乳滴。
人體的營養(yǎng)成分包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素。TPN模擬提供給正常人體需要的營養(yǎng)成分。哪些因素會(huì)影響TPN的穩(wěn)定性?
磷脂脂肪乳劑由甘油三酯、磷脂、甘油及水組成,磷脂起乳化劑作用,使甘油三酯能溶解在水中,還可以使脂肪顆粒表面帶負(fù)電荷,產(chǎn)生35mV電位,構(gòu)成能量屏障,使脂肪顆粒之間互相排斥,難以靠近,以保持穩(wěn)定性。
pH值 脂肪乳劑的正常pH值范圍為pH≈8,隨著其他營養(yǎng)成分的加入,pH值都會(huì)下降。當(dāng)pH<5.0時(shí),脂肪顆粒表面磷脂分子的親水端發(fā)生電離改變,以致脂肪顆粒之間排斥力減弱,脂肪乳劑穩(wěn)定性會(huì)受影響。當(dāng)pH<2.5時(shí),負(fù)電位完全消失,脂肪顆粒之間排斥力為零,能量屏障消失,脂肪顆粒漸相靠攏,磷脂膜變薄,機(jī)械屏障也解體,最終導(dǎo)致脂肪顆粒聚集和融合。
葡萄糖 葡萄糖液為偏酸性液體,其pH值約為3.5~5.5,脂肪乳劑的pH則約為8,因此不能直接與脂肪乳劑混合,否則會(huì)因pH的急速下降而破壞脂肪乳劑的穩(wěn)定性。TPN成品中葡萄糖的最終濃度應(yīng)大于23%~25%時(shí),有利于成品的穩(wěn)定。應(yīng)限制50%葡萄糖的用量,因其為高滲液可使脂肪顆粒產(chǎn)生聚集,穩(wěn)定性下降。因此配置TPN時(shí),要計(jì)算葡萄糖的濃度。
氨基酸 氨基酸其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是能接受或釋放H+,因而具緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用。氨基酸的量越大,緩沖能力也越強(qiáng),TPN中氨基酸液的濃度不要低于2.5%。
電解質(zhì) 電解質(zhì)是一個(gè)對(duì)穩(wěn)定性最活躍的破壞因素。當(dāng)TPN中電解質(zhì)的陽離子達(dá)到一定濃度時(shí),可中和脂粒表面的負(fù)電荷,減除其相互間的排斥力,促使脂粒凝聚。陽離子的離子價(jià)越高,中和負(fù)電荷的能力就越強(qiáng),越容易促使脂粒凝聚。TPN中脂肪顆粒的破壞能力:三價(jià)離子(如Fe3+)>二價(jià)離子(如Ca2+)>單價(jià)離子(如Na+),不要將濃鹽(10%NaCl溶液)與脂肪乳直接混合。我院嚴(yán)格要求不允許加入三價(jià)離子,對(duì)于二價(jià)離子或單價(jià)離子則要結(jié)合人體需要進(jìn)行分配。
脂肪酸類別 TPN中脂肪酸包括長鏈脂肪酸脂肪乳(LCT)和中長鏈脂肪酸脂肪乳(LCT/MCT)。LCT/MCT配成的營養(yǎng)液穩(wěn)定性要強(qiáng)于LCT配制出的營養(yǎng)液。在經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下,優(yōu)先選用LCT/MCT。(DriscoDF,etaLJParenterEnteralNutr,2000,24(1):15-22.)
貯存溫度和時(shí)間 隨著溫度升高,脂粒運(yùn)動(dòng)增加,其相互碰沖的機(jī)會(huì)增多,易發(fā)生凝聚。一般在室溫下(22℃~25℃)36小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定,超過48小時(shí)或35℃下12小時(shí)后脂粒開始聚集和融合。在4℃下冷藏7天,再于室溫下放置48小時(shí),則出現(xiàn)脂肪微粒破壞。因此配好的TPN液在室溫條件下24小時(shí)內(nèi)可以使用。
包材 聚氯乙烯(PVC)袋可在24小時(shí)內(nèi)保持穩(wěn)定,PVC對(duì)維生素A、胰島素的吸附較強(qiáng)。乙烯乙酸酯(EVA)袋在1周內(nèi)保持穩(wěn)定,EVA袋對(duì)維生素E的吸附較強(qiáng)。
維生素 Allwood MC等[Clinical Nutrition,2000,19(5):339-342]文獻(xiàn)報(bào)道,脂肪乳劑和氨基酸能在一定程度保護(hù)維生素A,但紫外線能迅速破壞維生素A,用棕色外罩保護(hù)則可避免損失;維生素A會(huì)被吸附到PVC輸注器具上,PVC袋對(duì)維生素A棕櫚酸酯吸附<維生素A醋酸酯。維生素B,遇到某些氨基酸輸液產(chǎn)品中的還原性保護(hù)劑亞硫酸氫鹽后分解,隨pH升高其分解增加。維生素B2和維生素B2一旦直接暴露于陽光下有80%遭破壞,但在間接陽光和熒光照射下仍維持穩(wěn)定。其他B族維生素在腸外營養(yǎng)液中較為穩(wěn)定。另據(jù)Dupertuis等[J Parenter Enteral Nutr,2002,26(5):310-316.]文獻(xiàn)報(bào)道,室溫下維生素C在EVA袋中半衰期為3.2小時(shí);當(dāng)營養(yǎng)液的pH值越接近7,降解速率越大。我院不允許在TPN中加入維生素c注射液。微量元素制劑在營養(yǎng)液中經(jīng)高溫或冷凍24小時(shí)仍可保持穩(wěn)定。綜合分析影響因素,在TPN中,pH值為5-6,葡萄糖濃度<23%,一價(jià)陽離子<150mmol/L(包括鉀、鈉離子),其中鉀離子<45mmol/L,二價(jià)陽離子<4mmol/L(包括鈣、鎂離子),有機(jī)磷<15mmol/L有利于TPN穩(wěn)定性。
TPN配伍禁忌
PVC袋會(huì)對(duì)胰島素有一定的吸附作用;將胰島素加入PVC容器中,3小時(shí)內(nèi)下降為原藥濃度的88%,48小時(shí)下降為65%,因此建議胰島素單獨(dú)使用,不加入3升袋中。
為確保TPN營養(yǎng)液的安全性和有效性,目前主張不向混合營養(yǎng)液中添加其他藥物,也不宜在經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中投給其他藥物。如必須經(jīng)營養(yǎng)液輸注線路輸人其他藥物時(shí),則應(yīng)先停輸營養(yǎng)液,并在輸入其他藥物的前后,均用0.9%滅菌鹽水沖洗輸液管道。