許嘉川，黎勝苗，於林軍，吳湘杰，羅春芬

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院　小兒外科，浙江　臺(tái)州　317000）

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經(jīng)皮聚桂醇泡沫硬化劑注射治療淺表動(dòng)靜脈畸形的近期療效和安全性分析

許嘉川，黎勝苗，於林軍，吳湘杰，羅春芬

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院小兒外科，浙江臺(tái)州317000）

目的：探討經(jīng)皮聚桂醇泡沫硬化劑注射治療淺表動(dòng)靜脈畸形（AVM）的可行性，并評(píng)價(jià)其近期療效和安全性。方法：選取2015年3月至2015年11月于本院血管瘤與脈管畸形?？崎T診確診為外周淺表AVM的患者21例，其中男12例，女9例，年齡1周～56歲，平均37.1歲，7例處于靜止期，14例處于擴(kuò)張期。應(yīng)用聚桂醇泡沫硬化劑注射治療，分次進(jìn)行。所有患者術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行了相關(guān)輔助檢查，分別依據(jù)患者臨床癥狀的改善情況和影像學(xué)復(fù)查病灶的消退情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：21例患者經(jīng)皮聚桂醇泡沫硬化劑注射治療共71次，每例2～5次，平均3.4次。2例治愈，18例好轉(zhuǎn)，1例無(wú)效，總有效率為95.2%。1例患者出現(xiàn)術(shù)后疼痛，1個(gè)月后自行緩解。21例患者注射治療后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)皮聚桂醇泡沫硬化劑注射治療早期淺表AVM有效、并發(fā)癥少，可以控制病變進(jìn)一步的發(fā)展，甚至可以治愈，有望成為早期淺表AVM的重要治療方式之一。

聚桂醇；泡沫硬化劑；淺表動(dòng)靜脈畸形；前瞻性研究

動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformations，AVM）舊稱蔓狀血管瘤，是一種脈管系統(tǒng)胚胎時(shí)期發(fā)育異常所致的高流量血管畸形，可發(fā)生于身體任何部位［1］，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是其好發(fā)部位，而頭面部、四肢、軀干等外周部位亦可發(fā)生。其中，外周淺表部位AVM較為常見。早期處于靜止期或者擴(kuò)張期［2］的局部病灶可進(jìn)一步充血、疼痛、出血、缺血、潰瘍，少數(shù)甚至表現(xiàn)為高輸出型心衰等失代償期表現(xiàn)。如果腫物壓迫周圍重要器官可能引起各種不同的癥狀，如呼吸或進(jìn)食困難、視野阻擋等。因此，早期干預(yù)疾病盡量避免其進(jìn)一步發(fā)展是非常必要的。然而，治療AVM是相當(dāng)有挑戰(zhàn)性的，以往主要采用介入栓塞與手術(shù)相結(jié)合進(jìn)行治療，但療效欠佳。目前，對(duì)于AVM的最佳治療方法以及治療時(shí)機(jī)尚未達(dá)成一致，而經(jīng)皮硬化栓塞治療是當(dāng)前最常用的方法，并且被認(rèn)為是一線治療方法［1］。無(wú)水乙醇是目前最為有效的硬化劑，但易出現(xiàn)相應(yīng)的嚴(yán)重并發(fā)癥，用于治療淺表AVM時(shí)易發(fā)生皮膚壞死，導(dǎo)致瘢痕形成等。近年來，多項(xiàng)研究報(bào)道應(yīng)用聚桂醇治療脈管畸形分類里的低流量靜脈畸形療效肯定，并發(fā)癥發(fā)生率低且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)［3-5］。Ergun等［6］經(jīng)動(dòng)脈聚桂醇注射治療外周AVM獲得良好效果。本研究旨在探討經(jīng)皮聚桂醇泡沫硬化劑注射治療淺表AVM的可行性，并評(píng)價(jià)近期療效和安全性。

1　資料和方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2015年11月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院小兒外科血管瘤與脈管畸形?？崎T診確診為外周淺表AVM的患者21例，對(duì)其進(jìn)行了經(jīng)皮聚桂醇泡沫硬化劑注射治療。其中男12例，女9例，年齡1周～56歲，平均37.1歲，7例處于靜止期，14例處于擴(kuò)張期。9例患者病灶位于頭頸部，8例位于四肢，4例位于軀干部。首次注射治療者15例，其他治療方法治療失敗或療效欠佳者6例。以往不成功的治療方法包括局部部分病變切除、冰凍治療；療效欠佳的治療方法有注射平陽(yáng)霉素、無(wú)水乙醇。所有患者均為先天發(fā)病，起始為腫塊，表面呈膚色或者青紫、暗紅，后逐漸增長(zhǎng)變大?；颊叱Ｓ卸鄠€(gè)癥狀和體征，最常見的表現(xiàn)為體表部位膨隆，青紫或暗紅著色，腫塊大小范圍約在0.5 cm× 0.5 cm×1 cm～8 cm×7 cm×5 cm，平均大小約2 cm×3 cm×1 cm，局部皮溫高，可及搏動(dòng)感或震顫感，部分患者局部疼痛、發(fā)麻、跛行。行輔助檢查，以明確病灶大小、范圍和影像學(xué)特征。治療前后拍攝照片。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性嚴(yán)重心、肺疾病以及發(fā)熱者。所有患者簽署治療知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1配制泡沫硬化劑：使用2個(gè)5 mL注射器，分別抽取聚桂醇注射液（10 mg/mL，陜西天宇制藥有限公司）與空氣，二者體積比為1∶4，三通管連接2個(gè)注射器，快速來回推送15～20次，使其呈現(xiàn)為白色細(xì)膩泡沫狀，術(shù)前現(xiàn)配［7］。

1.2.2治療過程：治療前開放靜脈通道，滴加地塞米松1～5 mg，常規(guī)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。根據(jù)病灶位置的不同，患者取平臥位或俯臥位，以及選擇局麻或者全身麻醉，再常規(guī)消毒鋪巾。從病灶邊緣進(jìn)入不等數(shù)目頭皮針，針尖與皮膚呈15°插入淺表病灶，可見靜脈血回流，緩慢注入聚桂醇泡沫硬化劑，當(dāng)病灶內(nèi)充滿泡沫、腫脹以及表面青紫色或者暗紅變淡時(shí)停止注射，治療結(jié)束后在復(fù)蘇室監(jiān)測(cè)0.5～2 h，無(wú)明顯不適后，患者方可離開。單次用量主要視病灶范圍而定，并結(jié)合患者年齡及體質(zhì)量綜合考慮，年齡較小且病灶范圍較大者，一般選用≤2 mg/kg的聚桂醇原液，總量不超過10 mL。注射術(shù)后1個(gè)月予以隨訪，如果病變?nèi)圆糠謿埓?，給予下一次治療。治療次數(shù)根據(jù)臨床體格和影像檢查以及患者或者患者家屬主觀滿意度而定。

1.3療效評(píng)價(jià) 結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)檢查2個(gè)方面，由3位有著豐富的脈管畸形診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師組成評(píng)價(jià)小組，就患者主要臨床癥狀的改善情況結(jié)合影像學(xué)檢查病灶的縮小程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。可劃分為4個(gè)等級(jí)［8］：加重：腫物較前增大；無(wú)效：腫物縮小0%～49%；好轉(zhuǎn)：腫物縮小50%～99%；治愈：腫物消失。

2　結(jié)果

21例患者共進(jìn)行了71次治療，每例2～5次，平均3.4次。聚桂醇原液1次用量為1～9 mL，均未超過10 mL。21例術(shù)后均有不同程度的腫脹，大多數(shù)3 d內(nèi)腫脹明顯改善，1周后基本消失。有1例術(shù)后疼痛持續(xù)1個(gè)月，逐漸自行緩解。2例病變局限，3～5次聚桂醇泡沫硬化治療后達(dá)到臨床治愈，表現(xiàn)為腫塊消退（見圖1-2）；18例病變廣泛或者位置特殊，2～5次硬化治療后，臨床癥狀改善，表現(xiàn)為停止腫塊縮小，搏動(dòng)感減輕，疼痛減輕，表面顏色變淡，現(xiàn)仍在繼續(xù)治療中并隨訪；1例無(wú)效，腫塊無(wú)明顯變化。影像學(xué)表現(xiàn)：2例異常血管團(tuán)完全消失，18例血管團(tuán)消失50%～90%，1例血管團(tuán)消失約10%。

3　討論

AVM是由大動(dòng)靜脈瘺和泛發(fā)的大量微小動(dòng)靜脈瘺共同構(gòu)成的畸形血管結(jié)構(gòu)，屬于先天性血管畸形，但并不一定出生時(shí)就表現(xiàn)出來，病灶在青春期和妊娠期可能明顯增大。其進(jìn)展機(jī)制可能與血流動(dòng)力學(xué)異常、激素水平的改變有關(guān)。頭頸部是AVM的好發(fā)部位，四肢次之，然后是骨盆及內(nèi)臟［2］，而本研究臨床資料顯示，9例病灶位于頭頸部，8例四肢的，4例位于軀干，發(fā)病部位與先前流行病學(xué)調(diào)查相仿。

圖1　左側(cè)額顳部AVM

圖2 右側(cè)耳廓AVM

迄今為止，AVM的診療仍是醫(yī)療實(shí)踐中較為棘手的難題，因其臨床表現(xiàn)變異較大，輕者可表現(xiàn)為無(wú)任何癥狀的胎記，重者可以為嚴(yán)重的充血性心力衰竭，AVM被國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)“國(guó)際脈管性疾病研究學(xué)會(huì)（ISSVA）”列為外科學(xué)領(lǐng)域尚未解決的重要問題之一。過去單純結(jié)扎病變近端的供血?jiǎng)用}不僅不能治愈該病，相反會(huì)促進(jìn)病變的進(jìn)一步迅速發(fā)展［9］，而不完整的切除病灶往往可導(dǎo)致復(fù)發(fā)甚至病情加重［10］。目前，常采用血管內(nèi)硬化治療，硬化劑可以破壞畸形血管的內(nèi)皮細(xì)胞，形成血栓，最后使病灶組織纖維化。無(wú)水乙醇是應(yīng)用較為悠久的栓塞劑，其可以直接損傷血管壁，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)變性，進(jìn)而從血管內(nèi)壁剝脫，血管內(nèi)的彈力層崩解，同時(shí)可使紅細(xì)胞受損凝集成團(tuán)，血漿蛋白變性，導(dǎo)致血管的急性硬化和閉塞。但其不良反應(yīng)較大，Van der Linden等［11］和Do等［12］的關(guān)于經(jīng)動(dòng)脈或逆行經(jīng)靜脈無(wú)水乙醇注入治療外周AVM的研究中，無(wú)水乙醇注射造成了超過一半的患者嚴(yán)重的局部和全身性不良反應(yīng)，栓塞形成后導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛和血栓形成，組織和皮膚壞死，周圍神經(jīng)麻痹和1例嚴(yán)重的心血管反應(yīng)需要緊急行心肺復(fù)蘇。AVM栓塞后相關(guān)操作性死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［13］可能與應(yīng)用無(wú)水乙醇時(shí)缺乏可見性有關(guān)。一項(xiàng)基于無(wú)水乙醇栓塞治療靜脈畸形的研究表明，無(wú)水乙醇注射后并沒有立即出現(xiàn)管腔內(nèi)血凝塊，即使造影證實(shí)患者的血流速度較慢，亦有大量的乙醇進(jìn)入血液循環(huán)，造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)。Vogelzang［14］報(bào)道，AVM患者栓塞術(shù)后血漿乙醇濃度與所注射總量呈統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)。

在1967年，德國(guó)醫(yī)師使用局部麻醉藥物聚多卡醇時(shí)發(fā)現(xiàn)注射后血管出現(xiàn)閉塞、血管腔消失［15］。其作用機(jī)制主要是使靜脈血管和周圍組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，在1周后，由于組織壞死而形成潰瘍，10 d后形成肉芽組織，3～4周纖維化閉塞血管。國(guó)產(chǎn)的同類型藥物為聚桂醇。

如今，AVM的診斷金標(biāo)準(zhǔn)依舊是數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA），但考慮到有創(chuàng)性，本研究則主要選擇B超、MRI等無(wú)創(chuàng)性檢查，部分病例選擇DSA、CT血管造影（CT angiography，CTA）。本研究在注射前依靠輔助檢查，較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者病灶大小、深度。21例患者均為淺表病灶，淺表病灶常表現(xiàn)為畸形組織的局限性膨隆，表面青紫或者暗紅色，觸之皮溫較高、可及震顫及搏動(dòng)感，聽診可及吹風(fēng)樣雜音。淺表病灶直接經(jīng)皮聚桂醇泡沫硬化劑注射即可，而對(duì)于較深部位病灶可以嘗試超聲引導(dǎo)或者介入導(dǎo)管引導(dǎo)靶向注射。介入栓塞治療的相應(yīng)并發(fā)癥較多，且需要訓(xùn)練有素的并且臨床上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師去操作。本研究需要術(shù)者對(duì)聚桂醇的應(yīng)用有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且對(duì)所處理的病變有深刻的理解以及能夠認(rèn)真謹(jǐn)慎操作。淺表AVM需根據(jù)B超、MRI、臨床表現(xiàn)以及必要時(shí)行DSA檢查來確定病變異常血管團(tuán)的體積和血流動(dòng)力學(xué)特征，再初步估算出聚桂醇的用量進(jìn)行注射治療。其注射速率可參考文獻(xiàn)［10］中乙醇（0.2ABmL/s）的注射速率。

2000年，Tessari等［16］報(bào)道了一種能夠產(chǎn)生穩(wěn)定泡沫硬化劑的制作方法，泡沫硬化治療逐漸獲得推廣。Ukritmanoroat［17］研究已表明，于硬化劑混合少許空氣的泡沫硬化療法優(yōu)于使用液體硬化劑的傳統(tǒng)硬化療法，在注射藥液后泡沫并不是立即與血液混合，而是將血液從血管內(nèi)排出并充滿管腔，使硬化劑均勻接觸靜脈血管內(nèi)皮而不被稀釋，發(fā)揮療效。運(yùn)用泡沫硬化劑的原理：術(shù)前現(xiàn)配，將混有空氣（總量的4/5）的泡沫樣藥液注射至病灶內(nèi)，可以增加聚桂醇注射液與AVM內(nèi)皮細(xì)胞表面的接觸面積，并延長(zhǎng)聚桂醇藥液與內(nèi)皮細(xì)胞的接觸時(shí)間，增加療效，此時(shí)再根據(jù)病灶瞬時(shí)治療反應(yīng)，回抽或再注入藥液。通過直接穿刺皮膚的方法注入到病變的異常血管團(tuán)內(nèi)，而非其供血?jiǎng)用}或者引流靜脈。主要引起注射局部淺表小面積的血管硬化壓迫閉塞，治療的目標(biāo)是通過分次序貫治療，全部或者部分消除病灶，直至取得令人滿意的臨床療效。聚桂醇與無(wú)水乙醇作用機(jī)理類似，但相對(duì)乙醇注射引起的劇烈疼痛而言，聚桂醇本身具有一定麻醉效果，所以治療過程更為溫和，治療后并發(fā)癥較少。

本研究注射治療共71次，一般1例患者治療次數(shù)在2～5次，平均為3.4次，總體治療有效率95.2%，現(xiàn)好轉(zhuǎn)患者仍在隨訪以及治療中。對(duì)于較小的病變，多次栓塞治療常可完全清除病灶；而對(duì)于較大且復(fù)雜的病變，常需分階段、更多次序貫治療，間隔時(shí)間為1個(gè)月。序貫治療的優(yōu)勢(shì)在于較溫和，可避免一次性大量應(yīng)用聚桂醇所引起的潛在并發(fā)癥，降低單次病灶過分硬化的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少組織壞死、AVM破裂或栓塞后組織明顯水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

聚桂醇注射后可迅速通過靜脈回流，被稀釋而失去其致栓塞作用，從而使其對(duì)非病變組織的危害大為降低。聚桂醇注射后引起的并發(fā)癥主要有疼痛、腫脹、血腫、皮膚結(jié)痂、破潰、出血、繼發(fā)感染、壞死、瘺管形成以及色素沉著等可能。本研究中除了暫時(shí)性的腫脹和1例患者術(shù)后疼痛持續(xù)1個(gè)月逐漸自行緩解，并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，保守掌握聚桂醇泡沫硬化劑的劑量，一般不會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，我們經(jīng)皮聚桂醇泡沫硬化劑分階段、多次序貫注射治療早期淺表AVM療效肯定，安全性高，可控制病變進(jìn)一步發(fā)展，甚至可以治愈，有望成為早期淺表AVM治療的重要方法之一。

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（本文編輯：吳昔昔）

Safety and short-term effi cacy of direct percutaneous lauromacrogol foam hardening agent injection for the treatment of superficial arteriovenous malformations

XU Jiachuan, LI Shengmiao, YU Linjun, WU Xiangjie, LUO Chunfen. Department of Pediatric Surgery, Taizhou Hospital Affi liated to Wenzhou Medical University, Taizhou, 317000

Objective: To study the feasibility of direct percutaneous lauromacrogol foam hardening agent injection for the treatment of superfi cial arteriovenous malformations， and evaluate it's short-term effi cacy and safety. Methods: From March 2015 to November 2015， 21 superfi cial arteriovenous malformations patients were treated with lauromacrogol foam hardening agent. Among the patients， 12 were male and 9 were female. Their ages were ranged from 1 week to 56 years old， average age was 37.1 years. Seven patients of them were in the quiescence stage， other 14 patients were in the expansion stage. The treatments were divided into several times. All patients were clinically followed-up in preoperation and postoperation by the related auxiliary examination. The effect was respectively evaluated depending on the basis of the improvement of clinical symptoms and imaging review of lesions fading condition. Results: There were 71 times in the treatment of direct percutaneous lauromacrogol foam hardening agent injection for 21 patients in total， 2-5 times per patient， average 3.4 times per patient. Two cases were cured， 18 cases got better， 1 case was invalid， and the total effective rate was 95.2%. One case got postoperative pain， relieved after 1 month by himself， 21 patients had no serious postoperative complications. Conclusion: Direct percutaneous lauromacrogol foamhardening agent injection treatment is expected to be one of the most important treatments for early stage superfi cial arteriovenous malformations.

lauromacrogol； foam hardening agent； superfi cial arteriovenous malformations； prospective study

R453.9

A DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.07.009

2016-02-18

許嘉川（1991-），男，陜西西安人，碩士生。

羅春芬，教授，主任醫(yī)師，Email：luocf@enzemed. com。