潘芳芳，張恒欣，陳君，3，謝如姣，朱翌

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　耳鼻喉頭頸外科，浙江　溫州　325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué)　公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江　溫州　325035；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　聽力中心，浙江　溫州　325015）

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壓力誘發(fā)復(fù)雜性耳鳴的感知

潘芳芳1，張恒欣2，陳君1，3，謝如姣1，朱翌1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，浙江溫州325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江溫州325035；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院聽力中心，浙江溫州325015）

目的：研究壓力是否作為關(guān)鍵性危險(xiǎn)因素誘發(fā)復(fù)雜性耳鳴的感知。方法：依據(jù)有無耳鳴相關(guān)不適癥狀，將183名參與者分為單純性耳鳴組（n=45）、復(fù)雜性耳鳴組（n=88）和正常組（n=50）。使用社會(huì)再適應(yīng)評(píng)定量表（SRRS）評(píng)估所有參與者過去一年中的壓力性生活事件總和，耳鳴致殘量表（THI）評(píng)價(jià)耳鳴嚴(yán)重性。結(jié)果：復(fù)雜性耳鳴組的SRRS得分顯著高于單純性耳鳴組及正常組（P＜0.001），壓力等級(jí)2（150～299）是復(fù)雜性耳鳴發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素（OR值11.921，95%CI：3.613～39.333），SRRS得分與THI得分呈正相關(guān)。結(jié)論：壓力作為一個(gè)關(guān)鍵性的誘發(fā)因素，參與復(fù)雜性耳鳴的發(fā)生。

壓力；耳鳴；感知；單純性； 復(fù)雜性

耳鳴是無外界客觀聲源刺激下的主觀性聲音感知。根據(jù)最新亞洲文獻(xiàn)數(shù)據(jù)［1］，在20～54歲的成年人中，耳鳴的患病率在16.0%～20.5%之間，但其中只有1/4的患者因耳鳴引起的相關(guān)不適癥狀而就醫(yī)，如失眠、注意力不集中等一系列心理、情緒及人際關(guān)系障礙［2］，稱之為復(fù)雜性耳鳴。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們面臨的壓力也日益增加。研究已證實(shí)長期過度的壓力性生活事件可導(dǎo)致人體產(chǎn)生多種身心疾?。?］。本研究探討壓力是否為促進(jìn)復(fù)雜性耳鳴發(fā)生的重要誘發(fā)因素。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 自2014年3月至2015年4月就診于本院耳鼻喉科門診的初次以耳鳴為主訴且病程＞3個(gè)月的所有患者以及行耳科體檢的健康人群。經(jīng)過耳科醫(yī)師的初步檢查，排除有明確能引起耳鳴的病因，如外耳道耵聹栓塞；耳部疾病如急慢性化膿性中耳炎、聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾等。共有183名受試者參與本研究，根據(jù)有無耳鳴相關(guān)不適癥狀（如上所述），即若僅感知耳鳴聲音，但并無耳鳴相關(guān)不適主訴，為單純性耳鳴；若不僅感知耳鳴聲音，且伴發(fā)耳鳴相關(guān)不適癥狀，為復(fù)雜性耳鳴，將受試者分為3組：?jiǎn)渭冃远Q組（n=45），復(fù)雜性耳鳴組（n=88）及正常組（n=50）。

1.2方法

1.2.1聽力學(xué)檢查：183名受試者均行純音聽閾、聲導(dǎo)抗及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic emission，DPOAE）檢測(cè)，耳鳴組均行耳鳴匹配檢測(cè)，以了解耳鳴的音調(diào)與響度情況。

1.2.2評(píng)估量表：耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）是國際上公認(rèn)的用于評(píng)價(jià)耳鳴相關(guān)致殘度及其對(duì)生活影響的嚴(yán)重程度的量表，由25項(xiàng)條目組成，每項(xiàng)選項(xiàng)分為“是”、“有時(shí)”、“無”；分別記為4、2、0分，總分100分。得分越高，耳鳴越嚴(yán)重。此表用于復(fù)雜性耳鳴的嚴(yán)重性評(píng)估。社會(huì)再適應(yīng)評(píng)定量表（social readjustment rating scale，SRRS）是用于評(píng)估過去一年中社會(huì)生活中壓力性事件總和的標(biāo)準(zhǔn)化量表，由43項(xiàng)常見的壓力性生活事件組成，分?jǐn)?shù)為0～1 466，可分為3個(gè)壓力等級(jí)，等級(jí)1＜150分，為低水平壓力；等級(jí)2為150～299分，表明未來有50%的可能性發(fā)生身心疾?。坏燃?jí)3＞300分，預(yù)示著80%的可能性會(huì)出現(xiàn)壓力相關(guān)性疾病。得分越高，說明壓力越高。所有的受試者均要求使用此表，以了解3組中人群的壓力情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用Pearson x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料運(yùn)用K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。若計(jì)量資料呈正態(tài)性分布，用成組t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；各變量間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。多因素logistic回歸分析明確復(fù)雜性耳鳴的危險(xiǎn)因素及復(fù)雜性耳鳴與SRRS分?jǐn)?shù)的關(guān)聯(lián)程度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1人口學(xué)及聽力學(xué)特征 單純性耳鳴組男25例，女20例；復(fù)雜性耳鳴組男52例，女36例；正常組男28例，女22例。3組中男女性別比、年齡組成、教育程度、婚姻情況及腦力職業(yè)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單純性和復(fù)雜性耳鳴組間體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩耳鳴組在高血壓史、糖尿病史、高血脂史、抽煙史及噪聲暴露史方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在飲酒史方面，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單純性耳鳴組和復(fù)雜性耳鳴組間在純音聽閾、聲導(dǎo)抗、DPOAE引出率、耳鳴匹配音調(diào)與響度方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2THI分?jǐn)?shù)結(jié)果和3組間SRRS分?jǐn)?shù)的結(jié)果分析復(fù)雜性耳鳴組THI得分為（54.57±15.88）分。單純性耳鳴組、復(fù)雜性耳鳴組及對(duì)照組SRRS分?jǐn)?shù)分別為（110.29±32.91）分、（186.12±79.74）分及（102.12±21.39）分，復(fù)雜性耳鳴組與單純性耳鳴組及對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），單純性耳鳴組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.500）。3組間兩兩比較結(jié)果見表1。

表1　3組間SRRS分?jǐn)?shù)的兩兩比較結(jié)果

2.3復(fù)雜性耳鳴發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析 壓力分?jǐn)?shù)等級(jí)2（150～299）與復(fù)雜性耳鳴的發(fā)生顯著性相關(guān)（P＜0.001）。由于在等級(jí)3（＞300）中，單純性耳鳴組無人數(shù)值，故未給出具體的95%CI參考值。BMI也是復(fù)雜性耳鳴的危險(xiǎn)因素，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而飲酒史差異經(jīng)方程調(diào)節(jié)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2　復(fù)雜性耳鳴發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.4THI分?jǐn)?shù)與SRRS分?jǐn)?shù)間的關(guān)聯(lián)程度 線性回歸分析得出，SRRS分?jǐn)?shù)與THI分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，即耳鳴的嚴(yán)重性與壓力呈正相關(guān)（調(diào)整后的決定系數(shù)R2= 0.542）。見圖1。

3　討論

圖1　SRRS分?jǐn)?shù)與THI分?jǐn)?shù)之間關(guān)系的散點(diǎn)圖及擬合曲線

耳鳴發(fā)生的確切病因至今未明確。大量研究顯示聽覺通路上的任意異常與耳鳴的發(fā)生密切相關(guān)［4］。在臨床上，反映聽覺通路上任意異常的最常用的客觀檢查是純音檢測(cè)。本研究中單純性與復(fù)雜性耳鳴組聽力損失比例分別為46.7%和52.3%，其中以高頻下降為主，也支持了以往研究達(dá)成的這一共識(shí)。臨床上檢測(cè)聽力的標(biāo)準(zhǔn)是取500、1 000及2 000 Hz言語頻率總和的平均氣導(dǎo)值作為依據(jù)，只要均值≤25 dB就視為正常聽力。耳鳴患者較正常人存在明顯的聽力損害，且以高頻聽力為主，這與本研究的結(jié)論相一致。因?yàn)槿硕伒字艿幕啄ぶ饕惺芨哳l聲音的刺激，加上底轉(zhuǎn)基底膜距離前庭窗及中耳結(jié)構(gòu)較近，被外界不利環(huán)境因素所影響的概率較大，且毛細(xì)胞本身對(duì)有害因素具有很強(qiáng)的敏感性，這些生理結(jié)構(gòu)特征導(dǎo)致內(nèi)耳損傷首先累及高頻部分的聲音傳導(dǎo)，接著影響中頻或低頻［5］。既往研究表明耳鳴發(fā)生的病因復(fù)雜多變，本試驗(yàn)基于臨床上不同耳鳴患者的不同臨床表現(xiàn)，首次研究壓力作為顯著的危險(xiǎn)因素，誘發(fā)復(fù)雜性耳鳴（伴有耳鳴相關(guān)不適癥狀）的發(fā)生。本研究還得出BMI與復(fù)雜性耳鳴的發(fā)生差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），而飲酒史差異經(jīng)方程調(diào)節(jié)后降至無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往研究［6-7］結(jié)論相一致?？傊谡{(diào)整了BMI及飲酒史因素影響后，過去一年中的SRRS壓力分?jǐn)?shù)仍是復(fù)雜性耳鳴的發(fā)生的獨(dú)立的顯著性的危險(xiǎn)因素，且耳鳴嚴(yán)重性的54.2%變異可由壓力解釋。

耳鳴不是一種獨(dú)立的疾病，而是一種癥狀表現(xiàn)。Hiller等［8］甚至認(rèn)為耳鳴是人體軀體疾病表現(xiàn)的一部分。耳鳴可嚴(yán)重干擾人們的日常生活，降低生活滿意度，其原因并非耳鳴聲音本身，而是耳鳴相關(guān)不適癥狀，如失眠、集中注意力下降、情緒等多種問題，這也是耳鳴患者就醫(yī)的根本原因。研究也表明影響耳鳴嚴(yán)重程度與耳鳴本身的心理聲學(xué)特征，如頻率、響度等無關(guān)，而與耳鳴相關(guān)不適癥狀，如伴發(fā)的焦慮等負(fù)面情緒相關(guān)［9］?；加袉渭冃远Q的人群把耳鳴形容成人體“正常”聲音，猶如安靜狀態(tài)下可以感覺到的呼吸聲、心跳聲及腸鳴聲等，并無其他明顯影響生活的耳鳴相關(guān)不適。

應(yīng)激來源于個(gè)體與緊張環(huán)境或事件之間相互作用的過程。人體有應(yīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境變化的一套穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。生活中我們稱之為壓力，生理學(xué)或心理學(xué)上譯作應(yīng)激。從病理生理學(xué)上講，過量的超過生理調(diào)節(jié)極限的應(yīng)激可打破穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)的平衡，導(dǎo)致心境障礙，如焦慮、抑郁，甚至出現(xiàn)認(rèn)知、軀體及行為障礙癥狀［10］。大量研究也證明壓力與耳鳴有關(guān)，Gomaa等［11］報(bào)道大部分耳鳴患者會(huì)伴發(fā)中度到重度的壓力水平。Zirke等［12］也證實(shí)壓力分?jǐn)?shù)與耳鳴的嚴(yán)重性呈正相關(guān)。甚至在生化水平這樣的客觀檢測(cè)上，血液中的皮質(zhì)醇及相關(guān)壓力激素的水平的高低與耳鳴的嚴(yán)重性有關(guān)［13］。本研究圖1的壓力與耳鳴嚴(yán)重性的正相關(guān)關(guān)系也支持以上結(jié)論。而本試驗(yàn)中，復(fù)雜性耳鳴組在過去一年中的壓力性事件明顯高于單純性耳鳴組及正常組，可見促使復(fù)雜性耳鳴發(fā)生的多種可能危險(xiǎn)因素中，壓力事件起到獨(dú)立的關(guān)鍵性的誘發(fā)作用。

20世紀(jì)90年代，Jastreboff等［14］提出了經(jīng)典的耳鳴神經(jīng)生理學(xué)模型，該理論認(rèn)為，當(dāng)耳蝸毛細(xì)胞或螺旋神經(jīng)節(jié)發(fā)生損傷或異常時(shí)，會(huì)產(chǎn)生自發(fā)放電現(xiàn)象，這些異常的自發(fā)信號(hào)被大腦聽覺中樞感知后，會(huì)像對(duì)正常聲音信號(hào)一樣進(jìn)行初級(jí)處理，整合后將其傳至大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)。大腦皮層感知到耳鳴這種信號(hào)后，再次進(jìn)行整合和評(píng)價(jià)，從而產(chǎn)生耳鳴的音調(diào)和響度感知。另外，傳輸?shù)竭吘壪到y(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)，經(jīng)過處理則會(huì)產(chǎn)生耳鳴相關(guān)情緒及相關(guān)表現(xiàn)。一旦這種耳鳴信號(hào)帶有不良情緒或者發(fā)生在負(fù)面壓力作用期間，就會(huì)加強(qiáng)對(duì)邊緣系統(tǒng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，進(jìn)而產(chǎn)生更多的耳鳴相關(guān)不良癥狀，且這種令人厭煩的異常信號(hào)會(huì)被中樞記憶儲(chǔ)存，久之，耳鳴與不良情緒間形成條件反射，并在中樞不斷被強(qiáng)化，形成惡性循環(huán)。這也就是復(fù)雜性耳鳴為什么會(huì)并發(fā)耳鳴相關(guān)不適癥狀的原因，并且在持續(xù)的壓力作用下，會(huì)引發(fā)耳鳴與耳鳴相關(guān)不適程度的惡性循環(huán)。

鑒于單純性耳鳴與復(fù)雜性耳鳴患者在過去一年中所經(jīng)歷的壓力性事件總和具有顯著性差異，可以得出壓力作為關(guān)鍵性的危險(xiǎn)因素，參與復(fù)雜性耳鳴的感知。因本研究中復(fù)雜性耳鳴組63.4%的人群既往有無耳鳴相關(guān)癥狀史，即單純性耳鳴史，我們可以推斷壓力是否作為誘發(fā)因素，促使單純性耳鳴向復(fù)雜性耳鳴的轉(zhuǎn)變，也就是說，個(gè)體感知耳鳴的嚴(yán)重性可能是個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，當(dāng)然這需前瞻性隊(duì)列研究來證實(shí)這種猜想。總之，對(duì)于促使耳鳴患者就醫(yī)的復(fù)雜性耳鳴，基于本研究結(jié)論，可以啟發(fā)臨床醫(yī)師在耳鳴診治過程中，應(yīng)重視壓力源性心理治療在嚴(yán)重耳鳴治療中的應(yīng)用。

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（本文編輯：吳彬）

Stress induces the perception of complex tinnitus

PAN Fangfang1, ZHANG Hengxin2, CHEN Jun1,3, XIE Ru-jiao1, ZHU Yi1. 1.Department of Otolaryngology, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.School of Environment Science and Public Health of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325035; 3.Hearing Center, Department of Otolaryngology, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore stress， referred to as a critical factor， induces the perception of complex tinnitus. Methods: One hundred and eighty-three participants were categorized into 3 groups， namely simple tinnitus （n=45） group， complex tinnitus （n=88） group and normal group （n=50）. All subjects were required to use the social readjustment rating scale （SRRS） to evaluate stressful life events （stress） over the preceding 12 months. Tinnitus Handicap Inventory （THI） was used to assess the severity of tinnitus. Results: The mean of SRRS score of the complex group was obviously higher than that of the simple group and the normal group （P＜0.001）， meanwhile， the Grade 2 of SRRS score （150-299） was independently associated with the onset of complex tinnitus （OR： 11.921， 95%CI： 3.613～39.333）. The score of SRRS was positively correlated with THI score. Conclusion: Stress， as a critical factor， induces the perception of complex tinnitus.

stress； tinnitus； perception； simple； complex

R764.45

A DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.07.008

2015-10-10

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81070794）。

潘芳芳（1987-），女，安徽蚌埠人，碩士生。

朱翌，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：otomito@ gmail.com。