潘芳芳，張恒欣，陳君，3，謝如姣，朱翌

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院　耳鼻喉頭頸外科，浙江　溫州　325015；2.溫州醫(yī)科大學　公共衛(wèi)生學院，浙江　溫州　325035；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院　聽力中心，浙江　溫州　325015）

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壓力誘發(fā)復雜性耳鳴的感知

潘芳芳1，張恒欣2，陳君1，3，謝如姣1，朱翌1

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，浙江溫州325015；2.溫州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，浙江溫州325035；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院聽力中心，浙江溫州325015）

目的：研究壓力是否作為關(guān)鍵性危險因素誘發(fā)復雜性耳鳴的感知。方法：依據(jù)有無耳鳴相關(guān)不適癥狀，將183名參與者分為單純性耳鳴組（n=45）、復雜性耳鳴組（n=88）和正常組（n=50）。使用社會再適應評定量表（SRRS）評估所有參與者過去一年中的壓力性生活事件總和，耳鳴致殘量表（THI）評價耳鳴嚴重性。結(jié)果：復雜性耳鳴組的SRRS得分顯著高于單純性耳鳴組及正常組（P＜0.001），壓力等級2（150～299）是復雜性耳鳴發(fā)生的獨立的危險因素（OR值11.921，95%CI：3.613～39.333），SRRS得分與THI得分呈正相關(guān)。結(jié)論：壓力作為一個關(guān)鍵性的誘發(fā)因素，參與復雜性耳鳴的發(fā)生。

壓力；耳鳴；感知；單純性； 復雜性

耳鳴是無外界客觀聲源刺激下的主觀性聲音感知。根據(jù)最新亞洲文獻數(shù)據(jù)［1］，在20～54歲的成年人中，耳鳴的患病率在16.0%～20.5%之間，但其中只有1/4的患者因耳鳴引起的相關(guān)不適癥狀而就醫(yī)，如失眠、注意力不集中等一系列心理、情緒及人際關(guān)系障礙［2］，稱之為復雜性耳鳴。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們面臨的壓力也日益增加。研究已證實長期過度的壓力性生活事件可導致人體產(chǎn)生多種身心疾?。?］。本研究探討壓力是否為促進復雜性耳鳴發(fā)生的重要誘發(fā)因素。

1　對象和方法

1.1研究對象 自2014年3月至2015年4月就診于本院耳鼻喉科門診的初次以耳鳴為主訴且病程＞3個月的所有患者以及行耳科體檢的健康人群。經(jīng)過耳科醫(yī)師的初步檢查，排除有明確能引起耳鳴的病因，如外耳道耵聹栓塞；耳部疾病如急慢性化膿性中耳炎、聽神經(jīng)瘤、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾等。共有183名受試者參與本研究，根據(jù)有無耳鳴相關(guān)不適癥狀（如上所述），即若僅感知耳鳴聲音，但并無耳鳴相關(guān)不適主訴，為單純性耳鳴；若不僅感知耳鳴聲音，且伴發(fā)耳鳴相關(guān)不適癥狀，為復雜性耳鳴，將受試者分為3組：單純性耳鳴組（n=45），復雜性耳鳴組（n=88）及正常組（n=50）。

1.2方法

1.2.1聽力學檢查：183名受試者均行純音聽閾、聲導抗及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic emission，DPOAE）檢測，耳鳴組均行耳鳴匹配檢測，以了解耳鳴的音調(diào)與響度情況。

1.2.2評估量表：耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）是國際上公認的用于評價耳鳴相關(guān)致殘度及其對生活影響的嚴重程度的量表，由25項條目組成，每項選項分為“是”、“有時”、“無”；分別記為4、2、0分，總分100分。得分越高，耳鳴越嚴重。此表用于復雜性耳鳴的嚴重性評估。社會再適應評定量表（social readjustment rating scale，SRRS）是用于評估過去一年中社會生活中壓力性事件總和的標準化量表，由43項常見的壓力性生活事件組成，分數(shù)為0～1 466，可分為3個壓力等級，等級1＜150分，為低水平壓力；等級2為150～299分，表明未來有50%的可能性發(fā)生身心疾?。坏燃?＞300分，預示著80%的可能性會出現(xiàn)壓力相關(guān)性疾病。得分越高，說明壓力越高。所有的受試者均要求使用此表，以了解3組中人群的壓力情況。

1.3統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用Pearson x2檢驗。計量資料運用K-S檢驗進行正態(tài)性檢驗。若計量資料呈正態(tài)性分布，用成組t檢驗進行分析；各變量間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。多因素logistic回歸分析明確復雜性耳鳴的危險因素及復雜性耳鳴與SRRS分數(shù)的關(guān)聯(lián)程度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1人口學及聽力學特征 單純性耳鳴組男25例，女20例；復雜性耳鳴組男52例，女36例；正常組男28例，女22例。3組中男女性別比、年齡組成、教育程度、婚姻情況及腦力職業(yè)比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；單純性和復雜性耳鳴組間體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩耳鳴組在高血壓史、糖尿病史、高血脂史、抽煙史及噪聲暴露史方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在飲酒史方面，2組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單純性耳鳴組和復雜性耳鳴組間在純音聽閾、聲導抗、DPOAE引出率、耳鳴匹配音調(diào)與響度方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2THI分數(shù)結(jié)果和3組間SRRS分數(shù)的結(jié)果分析復雜性耳鳴組THI得分為（54.57±15.88）分。單純性耳鳴組、復雜性耳鳴組及對照組SRRS分數(shù)分別為（110.29±32.91）分、（186.12±79.74）分及（102.12±21.39）分，復雜性耳鳴組與單純性耳鳴組及對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），單純性耳鳴組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.500）。3組間兩兩比較結(jié)果見表1。

表1　3組間SRRS分數(shù)的兩兩比較結(jié)果

2.3復雜性耳鳴發(fā)生的相關(guān)危險因素的多因素logistic回歸分析 壓力分數(shù)等級2（150～299）與復雜性耳鳴的發(fā)生顯著性相關(guān)（P＜0.001）。由于在等級3（＞300）中，單純性耳鳴組無人數(shù)值，故未給出具體的95%CI參考值。BMI也是復雜性耳鳴的危險因素，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），而飲酒史差異經(jīng)方程調(diào)節(jié)后無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2　復雜性耳鳴發(fā)生的相關(guān)危險因素logistic回歸分析

2.4THI分數(shù)與SRRS分數(shù)間的關(guān)聯(lián)程度 線性回歸分析得出，SRRS分數(shù)與THI分數(shù)呈正相關(guān)，即耳鳴的嚴重性與壓力呈正相關(guān)（調(diào)整后的決定系數(shù)R2= 0.542）。見圖1。

3　討論

圖1　SRRS分數(shù)與THI分數(shù)之間關(guān)系的散點圖及擬合曲線

耳鳴發(fā)生的確切病因至今未明確。大量研究顯示聽覺通路上的任意異常與耳鳴的發(fā)生密切相關(guān)［4］。在臨床上，反映聽覺通路上任意異常的最常用的客觀檢查是純音檢測。本研究中單純性與復雜性耳鳴組聽力損失比例分別為46.7%和52.3%，其中以高頻下降為主，也支持了以往研究達成的這一共識。臨床上檢測聽力的標準是取500、1 000及2 000 Hz言語頻率總和的平均氣導值作為依據(jù)，只要均值≤25 dB就視為正常聽力。耳鳴患者較正常人存在明顯的聽力損害，且以高頻聽力為主，這與本研究的結(jié)論相一致。因為人耳耳蝸底周的基底膜主要感受高頻聲音的刺激，加上底轉(zhuǎn)基底膜距離前庭窗及中耳結(jié)構(gòu)較近，被外界不利環(huán)境因素所影響的概率較大，且毛細胞本身對有害因素具有很強的敏感性，這些生理結(jié)構(gòu)特征導致內(nèi)耳損傷首先累及高頻部分的聲音傳導，接著影響中頻或低頻［5］。既往研究表明耳鳴發(fā)生的病因復雜多變，本試驗基于臨床上不同耳鳴患者的不同臨床表現(xiàn)，首次研究壓力作為顯著的危險因素，誘發(fā)復雜性耳鳴（伴有耳鳴相關(guān)不適癥狀）的發(fā)生。本研究還得出BMI與復雜性耳鳴的發(fā)生差異也具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），而飲酒史差異經(jīng)方程調(diào)節(jié)后降至無統(tǒng)計學意義，這與以往研究［6-7］結(jié)論相一致?？傊?，在調(diào)整了BMI及飲酒史因素影響后，過去一年中的SRRS壓力分數(shù)仍是復雜性耳鳴的發(fā)生的獨立的顯著性的危險因素，且耳鳴嚴重性的54.2%變異可由壓力解釋。

耳鳴不是一種獨立的疾病，而是一種癥狀表現(xiàn)。Hiller等［8］甚至認為耳鳴是人體軀體疾病表現(xiàn)的一部分。耳鳴可嚴重干擾人們的日常生活，降低生活滿意度，其原因并非耳鳴聲音本身，而是耳鳴相關(guān)不適癥狀，如失眠、集中注意力下降、情緒等多種問題，這也是耳鳴患者就醫(yī)的根本原因。研究也表明影響耳鳴嚴重程度與耳鳴本身的心理聲學特征，如頻率、響度等無關(guān)，而與耳鳴相關(guān)不適癥狀，如伴發(fā)的焦慮等負面情緒相關(guān)［9］。患有單純性耳鳴的人群把耳鳴形容成人體“正?！甭曇?，猶如安靜狀態(tài)下可以感覺到的呼吸聲、心跳聲及腸鳴聲等，并無其他明顯影響生活的耳鳴相關(guān)不適。

應激來源于個體與緊張環(huán)境或事件之間相互作用的過程。人體有應對內(nèi)外環(huán)境變化的一套穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)系統(tǒng)，以保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。生活中我們稱之為壓力，生理學或心理學上譯作應激。從病理生理學上講，過量的超過生理調(diào)節(jié)極限的應激可打破穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)的平衡，導致心境障礙，如焦慮、抑郁，甚至出現(xiàn)認知、軀體及行為障礙癥狀［10］。大量研究也證明壓力與耳鳴有關(guān)，Gomaa等［11］報道大部分耳鳴患者會伴發(fā)中度到重度的壓力水平。Zirke等［12］也證實壓力分數(shù)與耳鳴的嚴重性呈正相關(guān)。甚至在生化水平這樣的客觀檢測上，血液中的皮質(zhì)醇及相關(guān)壓力激素的水平的高低與耳鳴的嚴重性有關(guān)［13］。本研究圖1的壓力與耳鳴嚴重性的正相關(guān)關(guān)系也支持以上結(jié)論。而本試驗中，復雜性耳鳴組在過去一年中的壓力性事件明顯高于單純性耳鳴組及正常組，可見促使復雜性耳鳴發(fā)生的多種可能危險因素中，壓力事件起到獨立的關(guān)鍵性的誘發(fā)作用。

20世紀90年代，Jastreboff等［14］提出了經(jīng)典的耳鳴神經(jīng)生理學模型，該理論認為，當耳蝸毛細胞或螺旋神經(jīng)節(jié)發(fā)生損傷或異常時，會產(chǎn)生自發(fā)放電現(xiàn)象，這些異常的自發(fā)信號被大腦聽覺中樞感知后，會像對正常聲音信號一樣進行初級處理，整合后將其傳至大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)。大腦皮層感知到耳鳴這種信號后，再次進行整合和評價，從而產(chǎn)生耳鳴的音調(diào)和響度感知。另外，傳輸?shù)竭吘壪到y(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的信號，經(jīng)過處理則會產(chǎn)生耳鳴相關(guān)情緒及相關(guān)表現(xiàn)。一旦這種耳鳴信號帶有不良情緒或者發(fā)生在負面壓力作用期間，就會加強對邊緣系統(tǒng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，進而產(chǎn)生更多的耳鳴相關(guān)不良癥狀，且這種令人厭煩的異常信號會被中樞記憶儲存，久之，耳鳴與不良情緒間形成條件反射，并在中樞不斷被強化，形成惡性循環(huán)。這也就是復雜性耳鳴為什么會并發(fā)耳鳴相關(guān)不適癥狀的原因，并且在持續(xù)的壓力作用下，會引發(fā)耳鳴與耳鳴相關(guān)不適程度的惡性循環(huán)。

鑒于單純性耳鳴與復雜性耳鳴患者在過去一年中所經(jīng)歷的壓力性事件總和具有顯著性差異，可以得出壓力作為關(guān)鍵性的危險因素，參與復雜性耳鳴的感知。因本研究中復雜性耳鳴組63.4%的人群既往有無耳鳴相關(guān)癥狀史，即單純性耳鳴史，我們可以推斷壓力是否作為誘發(fā)因素，促使單純性耳鳴向復雜性耳鳴的轉(zhuǎn)變，也就是說，個體感知耳鳴的嚴重性可能是個動態(tài)變化的過程，當然這需前瞻性隊列研究來證實這種猜想?？傊?，對于促使耳鳴患者就醫(yī)的復雜性耳鳴，基于本研究結(jié)論，可以啟發(fā)臨床醫(yī)師在耳鳴診治過程中，應重視壓力源性心理治療在嚴重耳鳴治療中的應用。

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（本文編輯：吳彬）

Stress induces the perception of complex tinnitus

PAN Fangfang1, ZHANG Hengxin2, CHEN Jun1,3, XIE Ru-jiao1, ZHU Yi1. 1.Department of Otolaryngology, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.School of Environment Science and Public Health of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325035; 3.Hearing Center, Department of Otolaryngology, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore stress， referred to as a critical factor， induces the perception of complex tinnitus. Methods: One hundred and eighty-three participants were categorized into 3 groups， namely simple tinnitus （n=45） group， complex tinnitus （n=88） group and normal group （n=50）. All subjects were required to use the social readjustment rating scale （SRRS） to evaluate stressful life events （stress） over the preceding 12 months. Tinnitus Handicap Inventory （THI） was used to assess the severity of tinnitus. Results: The mean of SRRS score of the complex group was obviously higher than that of the simple group and the normal group （P＜0.001）， meanwhile， the Grade 2 of SRRS score （150-299） was independently associated with the onset of complex tinnitus （OR： 11.921， 95%CI： 3.613～39.333）. The score of SRRS was positively correlated with THI score. Conclusion: Stress， as a critical factor， induces the perception of complex tinnitus.

stress； tinnitus； perception； simple； complex

R764.45

A DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2016.07.008

2015-10-10

國家自然科學基金資助項目（81070794）。

潘芳芳（1987-），女，安徽蚌埠人，碩士生。

朱翌，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師，Email：otomito@ gmail.com。