陳偉煥+呂萍

[摘要]目的探討醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）在消化道出血患者預(yù)防跌倒中的應(yīng)用價(jià)值。方法自2013年10月起我院護(hù)理部實(shí)施HFMEA指導(dǎo)護(hù)理，對(duì)消化道出血患者跌倒進(jìn)行失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析，并采取針對(duì)性的改善措施?；仡櫺苑治?014年2月～2015年8月我院消化道出血住院患者162例患者作為研究組，行HFMEA；另選取2012年11月～2014年1月我院收治的消化道出血住院患者119例患者作為對(duì)照組，行常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者預(yù)防跌倒依從性、跌倒情況及對(duì)護(hù)理的滿意度。結(jié)果研究組患者跌倒率明顯低于對(duì)照組，跌倒依從性、跌倒危險(xiǎn)因素認(rèn)知率及護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論采用HFMEA對(duì)消化道出血住院患者跌倒的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估和分析，并采取針對(duì)性的改善措施，可有效提高患者預(yù)防跌倒的依從性，降低跌倒率，提高患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

[關(guān)鍵詞]消化道出血：跌倒；失效模式；效應(yīng)分析

消化道出血患者大多存在不同程度的貧血，心腦供血不足，體位改變時(shí)易出現(xiàn)頭暈而跌倒，可能會(huì)導(dǎo)致骨折、出血等嚴(yán)重后果，不僅給患者增加痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更會(huì)成為醫(yī)療糾紛的隱患。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（health failure mode and effectsanalysis，HFMEA）是一種系統(tǒng)性、前瞻性評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的方法，可分析出醫(yī)療護(hù)理流程中潛在的危險(xiǎn)因子，并予以改進(jìn)，以達(dá)到杜絕或減少護(hù)理流程中缺陷發(fā)生的目的。本研究自2013年10月始將HFMEA應(yīng)用于消化道出血患者護(hù)理中，對(duì)患者住院期間跌倒的原因進(jìn)行分析，并制定針對(duì)性的改善措施，取得較滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2012年11月～2015年8月廣東省東莞市中醫(yī)院收治的消化道出血患者281例，均經(jīng)病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室及胃腸鏡檢查明確診斷。選取2014年2月～2015年8月期間收治的162例患者作為研究組，男98例，女64例；年齡18～87歲，平均（61.8±15.8）歲。2012年11月～2014年1月收治的119例患者作為對(duì)照組，男76例，女43例；年齡16～84歲，平均（61.7±15.4）歲。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理及預(yù)防跌倒措施，包括動(dòng)態(tài)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者及其家屬就疾病、預(yù)防跌倒等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行常規(guī)健康宣教，并于床頭掛放警示標(biāo)識(shí)，確保環(huán)境安全等。研究組患者采取HFMEA模式進(jìn)行預(yù)防跌倒的護(hù)理，具體步驟如下。

1.2.1組建HFHEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)由科室護(hù)士長(zhǎng)、資深護(hù)理人員組成，均具有消化道出血護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并具有突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力。團(tuán)隊(duì)成員均接受HFMEA知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，熟練掌握HFMEA的分析步驟。

1.2.2繪制流程圖，分析潛在的失效模式HFMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)對(duì)消化道出血患者住院治療期間護(hù)理流程進(jìn)行分析討論，找出易導(dǎo)致患者跌倒的因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，分析所有潛在的失效模式，如護(hù)理人員評(píng)估不全面、健康宣教未落實(shí)、防范措施不到位、患者預(yù)防跌倒依從性差、高齡、環(huán)境設(shè)施不到位等。

1.2.3計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（RPN）值由團(tuán)隊(duì)成員共同確定上述分析所得潛在失效模式的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（RPN）值。RPN=0×D×s，s即嚴(yán)重度（Severity），O即頻度（Frequency of occurrence），D即不易探測(cè)度（1ikelihood 0f detection），S、0、D得分均為1～10分。RPN值>125分，表明有必要采取措施進(jìn)行改進(jìn)。經(jīng)分析，消化道出血患者預(yù)防跌倒最需改善的6項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因子分別為護(hù)理人員對(duì)患者評(píng)估不全面、健康宣教未落實(shí)、防范措施不到位、患者預(yù)防跌倒依從性差、高齡、環(huán)境設(shè)施不到位，見(jiàn)表1。

1.2.4擬定改善措施HFMEA團(tuán)隊(duì)對(duì)科室相關(guān)護(hù)理人員就消化道出血護(hù)理相關(guān)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范預(yù)防跌倒的護(hù)理流程，實(shí)施針對(duì)性的改善措施，并采取現(xiàn)場(chǎng)考核、巡查等方式跟蹤每項(xiàng)改善措施的實(shí)施情況，確保每項(xiàng)改善措施落實(shí)到位。具體改善措施如下：（1）全面評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)理期間，采用我科自擬的消化道出血患者預(yù)防跌倒評(píng)估表持續(xù)評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，包括患者身體狀態(tài)、跌倒病史、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)能力、睡眠狀況、生活自理情況，以及藥物應(yīng)用情況，確定患者是否為跌倒高?；颊邔?duì)象，并書(shū)面告知有跌倒的危險(xiǎn)程度；（2）強(qiáng)化健康宣教：對(duì)患者及其家屬?gòu)?qiáng)化疾病相關(guān)知識(shí)健康教育，告知患者跌倒后可能會(huì)導(dǎo)致的各種后果，強(qiáng)調(diào)預(yù)防跌倒的重要性，并詳細(xì)告知患者預(yù)防跌倒的注意事項(xiàng)，并發(fā)放小冊(cè)子，加強(qiáng)患者及其家屬的理解；（3）加強(qiáng)管理，增強(qiáng)護(hù)理人員的安全防范意識(shí)：加強(qiáng)對(duì)科室相關(guān)護(hù)理人員的安全教育，提高其綜合素質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防跌倒的護(hù)理流程，對(duì)具有跌倒危險(xiǎn)性的患者作為重點(diǎn)對(duì)象，加強(qiáng)巡視病房；嚴(yán)密觀察病情，注意護(hù)理人力調(diào)配，適時(shí)增加人手；（4）加強(qiáng)環(huán)境介紹：引導(dǎo)患者熟悉病房、衛(wèi)生間等環(huán)境，于有潛在危險(xiǎn)的地方掛警示牌或貼一些明顯的標(biāo)志，如廁所、上下坡、樓梯等；保持地板干燥，并及時(shí)對(duì)通道、走廊處的障礙物移開(kāi)；配備合適的床檔。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者住院期間跌倒次數(shù)，并進(jìn)行組間比較。于患者出院前1d，由責(zé)任護(hù)理人員采用我科自行設(shè)計(jì)的消化道出血患者預(yù)防跌倒依從性評(píng)估量表對(duì)患者預(yù)防跌倒依從性進(jìn)行評(píng)估，分為完全依從、部分依從和不依從，計(jì)算依從率=（完全依從+部分依從）%。護(hù)理期間詳細(xì)記錄兩組患者跌倒情況，并發(fā)放我科護(hù)理部自擬的跌倒危險(xiǎn)因素調(diào)查問(wèn)卷，分為熟悉、了解、不清楚，計(jì)算認(rèn)知率=（熟悉+了解）%。同時(shí)于出院時(shí)發(fā)放我科自擬的消化道出血護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，評(píng)估患者對(duì)護(hù)理的滿意度，包括護(hù)理操作技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、生活護(hù)理、健康宣教、儀容儀表等方面，共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分為完全滿意、滿意、一般、不滿意，分別記為4、3、2、1分，統(tǒng)計(jì)總分，轉(zhuǎn)換為100分制，比較兩組護(hù)理滿意度評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）的形式表示，組間計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者預(yù)防跌倒依從性的比較

研究組中完全依從104例，部分依從53例，不依從5例，依從率為96.91%（157/162），對(duì)照組中完全依從38例，部分依從67例，不依從14例，依從率為88.24%（105/119），組間依從率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組患者住院治療期間跌倒情況、跌倒危險(xiǎn)因素認(rèn)知及護(hù)理滿意度的比較

研究組中2例患者住院期間跌倒，跌倒率1.23%，對(duì)照組中8例患者住院期間跌倒，跌倒率為6.72%，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者跌倒危險(xiǎn)因素認(rèn)知率及護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

HFMEA是一種可評(píng)估醫(yī)療工作流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，并予以矯正，以防不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)管理方法，強(qiáng)調(diào)的是可能存在的問(wèn)題的預(yù)測(cè)和控制，而不是待不良事件發(fā)生后才采取措施進(jìn)行補(bǔ)救。我科自2013年10月始，將HFMEA模式應(yīng)用于消化道患者預(yù)防跌倒中，分析現(xiàn)有護(hù)理流程中可能導(dǎo)致患者跌倒的潛在危險(xiǎn)因素和將造成的后果，找出最需要作出改善的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，并采取針對(duì)性的改善措施，并落實(shí)各項(xiàng)措施的實(shí)施，降低跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者預(yù)防跌倒依從性明顯高于對(duì)照組患者，跌倒率明顯低于對(duì)照組患者，且研究組患者跌倒危險(xiǎn)因素認(rèn)知率明顯高于對(duì)照組患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明將HFMEA模式應(yīng)用至消化道出血患者預(yù)防跌倒中取得較滿意的效果，可顯著提高患者對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，降低跌倒率。此外，本研究還對(duì)兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示研究組患者護(hù)理滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者，表明實(shí)施HFMEA管理模式可有效降低跌倒率，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，與蔣谷芬等研究運(yùn)用HFMEA的方法和理論預(yù)防老年住院患者跌倒的結(jié)果一致。分析其原因?yàn)镠FMEA管理模式事先將消化道出血患者跌倒作為風(fēng)險(xiǎn)較大的因素去改善，告知護(hù)理人員、患者預(yù)防跌倒的重要性，并對(duì)護(hù)理流程中可能導(dǎo)致消化道出血患者跌倒的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并針對(duì)分析所得導(dǎo)致患者跌倒的潛在原因提出跌倒的預(yù)防措施和改進(jìn)方案，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)考核、巡查等方式落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施的實(shí)施，從而有效減少導(dǎo)致患者跌倒的危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防跌倒的發(fā)生。護(hù)理期間，通過(guò)對(duì)科室相關(guān)護(hù)理人員就消化道出血護(hù)理相關(guān)知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范預(yù)防跌倒的護(hù)理流程，護(hù)理期間動(dòng)態(tài)評(píng)估消化道出血患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)性，準(zhǔn)確判斷患者是否需要行體約束；同時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行充分的健康宣教，告知患者跌倒后可能出現(xiàn)的不良后果，詳細(xì)講述預(yù)防措施，強(qiáng)調(diào)預(yù)防跌倒的重要性，提高患者對(duì)跌倒危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，提高患者依從性。研究表明，環(huán)境是導(dǎo)致住院患者跌倒的影響因素之一，本研究采用HFMEA對(duì)消化道出血患者預(yù)防跌倒護(hù)理流程中的失效模式進(jìn)行分析，也表明環(huán)境設(shè)施不到位是導(dǎo)致消化道出血患者跌倒的危險(xiǎn)因素。因此，減少或消除引發(fā)跌倒的室內(nèi)環(huán)境因素對(duì)預(yù)防跌倒具有十分重要的作用。護(hù)理期間，我們引導(dǎo)患者熟悉病房、衛(wèi)生間等環(huán)境，尤其是對(duì)一些易導(dǎo)致患者跌倒的地方加強(qiáng)環(huán)境介紹，并于有潛在危險(xiǎn)的地方掛警示牌或貼一些明顯的標(biāo)志，如廁所、上下坡、樓梯等，時(shí)刻提醒患者預(yù)防跌倒；保持病房?jī)?nèi)光線充足、地板干燥，并及時(shí)對(duì)通道、走廊處的障礙物移開(kāi)；配備合適的床檔并固定，確保安全。

綜上所述，采用HFMEA對(duì)消化道出血住院患者跌倒的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估和分析，并采取針對(duì)性的改善措施，可有效提高患者預(yù)防跌倒的依從性，降低跌倒率，有利于減少護(hù)患糾紛的發(fā)生，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。