王友沛，龐玲霞，顧云峰，陳鼎，鄭美琴

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院　檢驗科，浙江　溫州　325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)　基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江溫州　325035；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院　白內(nèi)障?？?，浙江　溫州　325027）

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·臨 床 經(jīng) 驗·

糖化血紅蛋白水平對糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后預(yù)后的影響

王友沛1，龐玲霞2，顧云峰1，陳鼎3，鄭美琴1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院檢驗科，浙江溫州325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325035；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院白內(nèi)障?？?，浙江溫州325027）

目的：探討糖化血紅蛋白（HbA1c）與糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后眼前段反應(yīng)及處理的關(guān)系。方法：選取92例糖尿病性白內(nèi)障患者，術(shù)前檢測HbA1c值，其中A組49例HbA1c≥9%，B組43例HbA1c＜9%，C組90例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為對照。所有患者行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，計算等效超聲乳化時間（EPT），并比較術(shù)后眼前段反應(yīng)及處理情況。結(jié)果：3組EPT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組和C組術(shù)后眼前段反應(yīng)及處理情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與B組和C組比，A組術(shù)后眼前段反應(yīng)及處理情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：術(shù)前HbA1c的測定對糖尿病性白內(nèi)障患者手術(shù)時間的選擇有指導(dǎo)作用。

糖化血紅蛋白；糖尿??；白內(nèi)障；預(yù)后

近些年來由于糖尿病發(fā)病率的上升，糖尿病性白內(nèi)障患者也呈現(xiàn)增多的趨勢。以前我們的醫(yī)師只以術(shù)前某天的空腹血糖＜8 mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)來判斷血糖控制情況并決定是否手術(shù)存在一定的風(fēng)險。通過對本院近幾年糖尿病性白內(nèi)障患者診療經(jīng)過的研究，我們分析了糖化血紅蛋白（HbA1c）量的高低與產(chǎn)生糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性，并評估HbA1c作為血糖控制的指標(biāo)對預(yù)測糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后反應(yīng)及術(shù)后處理的臨床價值。

1　資料和方法

1.1一般資料 2012年8月至2015年6月來我院白內(nèi)障專科行單眼白內(nèi)障手術(shù)的患者182例，年齡48～87歲，平均（68±10.3）歲，其中包括92例糖尿病性白內(nèi)障和90例年齡相關(guān)性白內(nèi)障。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病性白內(nèi)障患者至少有5年糖尿病病史；②所有患者血紅蛋白正常，術(shù)前空腹血糖＜8 mmol/L；③既往無眼部手術(shù)及外傷、青光眼、葡萄膜炎、全身免疫性疾病等，術(shù)中無虹膜損傷、后囊破裂等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病病史＜5年；②術(shù)前空腹血糖＞8 mmol/L且血紅蛋白異常；③白內(nèi)障合并有其他并發(fā)癥或有眼部手術(shù)史、外傷史、青光眼、葡萄膜炎、全身免疫性疾病等。

1.2方法

1.2.1測定指標(biāo)：血糖采用葡萄糖氧化酶法測定，HbA1c采用離子交換高效液相色譜法檢測。根據(jù)HbA1c值分為A組（HbA1c≥9%）49例和B組（HbA1c ＜9%）43例；另90例年齡相關(guān)性白內(nèi)障為C組。

1.2.2手術(shù)方法：3組患者表面麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，所有手術(shù)由同一醫(yī)師操作，均使用同一類型人工晶狀體和粘彈劑且順利完成。記錄手術(shù)超聲時間及能量。

1.2.3檢查指標(biāo)：等效超聲乳化時間（equivalent phaeo time，EPT）=平均超聲能量（%）×超聲時間。術(shù)后1 d及1周檢查前房閃輝值（分為-～+，+～+++++～++++）、角膜及虹膜情況，并記錄使用藥物情況，包含妥布霉素地塞米松滴眼劑、潑尼松龍滴眼劑、地塞米松靜脈滴注等。隨訪1個月。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。3組EPT比較使用Student-Newman-keuls檢驗方法；3組術(shù)后眼前段反應(yīng)及藥物使用情況使用kruskal-Wallis H檢驗及Nemenyi法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組EPT、前房閃輝值檢查結(jié)果 A組EPT值為（17.23±8.6）S、B組（16.62±9.8）S、C組（16.47± 10.2）S，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與B組和C組比，A組術(shù)后眼前段反應(yīng)和藥物使用情況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而B組和C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1和表2。

表1　3組患者術(shù)后眼前段反應(yīng)情況（例）

表2　3組患者術(shù)后第1天藥物使用情況（例）

2.23組術(shù)后隨訪結(jié)果 隨訪1個月中發(fā)現(xiàn)A組眼前段反應(yīng)持續(xù)時間平均為12 d左右；而B組和C組平均為6、7 d左右；并且A組中有3例患者前房反應(yīng)較嚴(yán)重，通過激光治療才緩解。

3　討論

患者經(jīng)白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)后，眼前段的炎癥性反應(yīng)是由多因素引起的，包括血-房屏障的損壞、人工晶狀體刺激及免疫反應(yīng)等。高血糖可通過影響毛細(xì)血管細(xì)胞代謝，使血管發(fā)生滲漏，也可使角膜內(nèi)皮泵的功能受損，引起角膜內(nèi)皮的形態(tài)改變［1］，加重術(shù)后的免疫反應(yīng)和角膜水腫。且血糖不穩(wěn)定可影響組織的修復(fù)及延長炎癥反應(yīng)持續(xù)時間。因此我們必須控制患者術(shù)前的血糖，并保持在一定水平。糖化血紅蛋白是葡萄糖與紅細(xì)胞中的血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，主要成分是HbAlc。由于紅細(xì)胞的壽命約120 d，故HbAlc的半衰期為2～3個月。因此，HbAlc可反映近兩個多月的血糖控制水平，已經(jīng)成為臨床觀測血糖控制情況的重要指標(biāo)［2］。以前眼科醫(yī)師只以術(shù)前某天的空腹血糖值為選擇手術(shù)時間的標(biāo)準(zhǔn)，但是空腹血糖每天都在變化，不能反映出血糖動態(tài)情況。而HbAlc不受血糖短暫波動的影響，能體現(xiàn)術(shù)前一段時間內(nèi)的血糖平均水平。眾所周知，血糖的不穩(wěn)定不僅是造成糖尿病慢性并發(fā)癥的一個重要致病因素［3］，也是加重白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的因素，因此以HbAlc為評估白內(nèi)障手術(shù)風(fēng)險的指標(biāo)比用空腹血糖更有意義。

近幾年關(guān)于HbAlc與糖尿病性白內(nèi)障患者術(shù)后反應(yīng)的關(guān)系國內(nèi)外都有報道：Pollreisz等［4］曾報道應(yīng)用激光閃爍細(xì)胞計數(shù)測定前房閃輝值顯示，血HbAlc＞9%組的前房閃輝值比正常人組和HbAlc＜9%組高；趙麗珍等［5］說明術(shù)前HbAlc＜9%的糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后眼前段反應(yīng)輕，預(yù)后較好；周麗琴等［6］說明HbA1c與糖尿病患者白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)后眼前段反應(yīng)有一定關(guān)系。本研究結(jié)果顯示A組術(shù)后的反應(yīng)明顯比其他2組要嚴(yán)重，且持續(xù)時間相對較長，所以導(dǎo)致后面處理時需要使用更多的激素。而B、C組術(shù)后的反應(yīng)情況差異不明顯。此結(jié)果與前面的報道基本一致，說明術(shù)前如測定HbA1c≥9%將預(yù)示白內(nèi)障術(shù)后眼前段反應(yīng)的程度將加重。

超聲乳化手術(shù)是目前最成熟的白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)，手術(shù)技術(shù)日臻完善?；颊邔κ中g(shù)的期望值較高，術(shù)后反應(yīng)在很大程度上影響患者的視力恢復(fù)［7］。隨著超聲乳化技術(shù)的應(yīng)用，后囊膜完整性的保持，黃斑囊樣水腫發(fā)病率已顯著降低，但仍是目前術(shù)后最不具有預(yù)測性的并發(fā)癥之一［8］。何守志［9］也認(rèn)為糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后眼前段反應(yīng)與術(shù)前血糖水平密切相關(guān)。如果我們不重視術(shù)前血糖水平的控制，將導(dǎo)致術(shù)后反應(yīng)加重，還有可能引起其他并發(fā)癥如黃斑囊樣水腫的發(fā)生，從而嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量。隨著技術(shù)的進(jìn)步，白內(nèi)障手術(shù)已從單純的復(fù)明手術(shù)變成更精細(xì)的屈光手術(shù)。清晰而舒適的術(shù)后視力成為患者的迫切愿望和醫(yī)師不懈追求的目標(biāo)［10］，所以我們要盡量減輕術(shù)后的反應(yīng)，努力提高手術(shù)的質(zhì)量。本研究認(rèn)為將HbAlc作為糖尿病性白內(nèi)障術(shù)前檢查的常規(guī)項目對選擇最佳手術(shù)時機(jī)、術(shù)后眼前段反應(yīng)及術(shù)后處理的預(yù)測有一定的臨床應(yīng)用價值。程飛等［11］也認(rèn)為糖尿病合并白內(nèi)障患者圍手術(shù)期積極控制血糖，可以明顯減少術(shù)后早期并發(fā)癥。因此我們建議將術(shù)前HbAlc＜9%和空腹血糖＜8 mmol/L結(jié)合作為選擇手術(shù)時間的標(biāo)準(zhǔn)。

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（本文編輯：吳彬）

Effect of glycosylated hemoglobin level on the prognosis of patients with diabetic cataract

WANG Youpei1，PANG Lingxia2GU Yunfeng1CHEN Ding3ZHENG Meiqin1.1.Department of Clinical Laboratorythe Eye Hospital of Wenzhou Medical UniversityWenzhou325027； 2.School of Basic Medical ScienceWenzhou Medical UniversityWenzhou325035； 3.Department of Cataract Specialthe Eye Hospital of Wenzhou Medical UniversityWenzhou325027

ObjectiveTo investigate the relationship between the HbA1c and the treatment of patients with diabetic cataract.MethodsNinety-two cases of diabetic cataract patients were selectedHbA1c values were preoperatively detectedof which 49 cases of HbA1c≥9% （group A）another 43 cases of HbA1c＜9% （group B）；90 patients with age-related cataract were selected as the control group （group C）.All patients underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation.Calculate equivalent phaeo time （EPT）and compare the reaction and the treatment of the anterior segment.ResultsThere was no significant difference in EPT between the 3 groups （P＞0.05）.The reaction and treatment of the anterior segment between the B group and the C group were no significant difference （P＞0.05）.The reaction and the treatment of the A group were significantly different from those of the B group and the C group （all P＜0.05）.ConclusionThe preoperative determination of HbA1c in patients with diabetic cataract has a guiding role in the choice of operation time.

glycosylated hemoglobin； diabetes； cataract； prognosis

776.1

BDOI10.3969/j.issn.2095-9400.2016.06.013

2015-10-19

溫州市科技局科技計劃項目（Y20130155）。

王友沛（1981-），男，浙江蒼南人，主管檢驗師，在職碩士生。