張永奎，譚林林，樂涵波，王善軍，王兆宇，竺王玉

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院，浙江　舟山　316012，1.胸心外科；2.肺癌研究中心）

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原發(fā)性周圍型小肺癌臨床病理特征及預(yù)后分析

張永奎1，2，譚林林2，樂涵波1，2，王善軍2，王兆宇2，竺王玉2

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬舟山醫(yī)院，浙江舟山316012，1.胸心外科；2.肺癌研究中心）

目的：了解不同大小原發(fā)性周圍型小肺癌（最大直徑≤2.0 cm）的發(fā)病情況及其臨床病理特征，判斷腫瘤大小對周圍型小肺癌患者預(yù)后的影響。方法：回顧性分析394例不同最大直徑（≤1.0 cm、＞1.0～≤1.5 cm及＞1.5～≤2.0 cm）周圍型小肺癌的臨床病理特征和計算機(jī)斷層掃描（CT）征象，統(tǒng)計分析肺癌患者預(yù)后的影響因素。結(jié)果：周圍型小肺癌以腺癌為主，≤1.0 cm組、＞1.0～≤1.5 cm組及＞1.5～≤2.0 cm組肺癌臨床病理分期、血清癌胚抗原（CEA）水平、組織學(xué)類型及CT征象有明顯區(qū)別，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；≤1.0 cm組小肺癌患者5年生存率為100.0%，總生存時間亦明顯長于其他2組（P＜0.05）。結(jié)論：不同直徑周圍型小肺癌臨床病理特征具有明顯差異，微小肺癌（最大直徑≤1.0 cm）總生存時間和5年生存率高，微小肺癌的早期診治具有重要的臨床意義。

小肺癌；微小肺癌；腺癌；腫瘤大?。活A(yù)后

肺癌是世界上及中國發(fā)病率和病死率最高的癌癥，這與肺癌發(fā)現(xiàn)通常已是晚期，預(yù)后非常差有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)并對癥治療是提高肺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵［1-2］。近年來，國際肺癌研究會（IASLC）在肺癌TNM分期第八次修訂中對T分期進(jìn)行重新修改，明確提出T1a期（≤1.0 cm）肺癌患者的生存時間和預(yù)后要明顯好于T1b（＞1.0～≤2.0 cm）［3］。然而，目前對于T1a期小肺癌的臨床特征分析的研究報道還較少［4］。因此，我們結(jié)合新的肺腺癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，回顧性分析舟山海島地區(qū)2007年至2013年直徑≤2.0 cm的周圍型小肺癌的臨床特征及預(yù)后情況，為臨床肺癌早期診治提供基礎(chǔ)。

1　資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析浙江省舟山醫(yī)院肺癌

研究中心數(shù)據(jù)庫2007年1月至2013年12月肺癌手術(shù)患者，共有428例直徑≤2.0 cm周圍型小肺癌，排除肺鱗癌27例，小細(xì)胞肺癌2例，大細(xì)胞肺癌2例，淋巴上皮瘤樣癌2例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，其余394例均為肺腺癌，列為研究對象。394例直徑≤2.0 cm的周圍型小肺癌中，男135例，女259例，年齡22～83歲，平均（57.5±10.5）歲。所有患者隨訪時間為2～93個月，平均（34.4±21.6）月。所有患者均進(jìn)行肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)，并行淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者在手術(shù)前均知情同意，簽屬知情同意書并經(jīng)舟山市醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2病理診斷 肺癌病理診斷根據(jù)2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)；病理分期根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合委員會癌癥TNM分期第七版；腫瘤大小根據(jù)病理報告手術(shù)切除腫瘤組織大小。所有HE染色病理切片由2位高年資病理醫(yī)師閱片，每位患者至少有2張HE染色病理切片（中位數(shù)=4，2～10張）。肺腺癌的病理分期根據(jù)2011年國際肺癌研究會/美國胸科學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會（IASLC/ATS/ERS）制定的新的分期標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.3影像學(xué)診斷 所有患者均于術(shù)前接受1 mm層厚無間隔容積的16排螺旋計算機(jī)斷層掃描（CT）薄層掃描（Light Speed，GE，USA），掃描時患者取仰臥位，采用吸氣末屏氣掃描，掃描范圍覆蓋肺尖至膈下（平掃），肺窗窗位-250 H，窗寬1 800 H，縱膈窗窗位40 H，窗寬400 H。增強(qiáng)對比劑為碘海醇（300 mg/mL）100 mL，用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注射流率3.0 mL/s，延遲時間為25～60 s。由2位高年資影像學(xué)醫(yī)師記錄磨玻璃影情況。

1.4癌胚抗原（CEA）檢測 肺癌患者手術(shù)前血清CEA由美國BECKMAN-COULTER公司DXI-800全自動化學(xué)發(fā)光儀檢測完成，原裝配套試劑。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行結(jié)果分析。率的比較采用x2檢驗（1≤T＜5且例數(shù)≥40采用校正，T＜1或例數(shù)＜40采用Fisher精確概率法，T為理論頻數(shù)）；等級資料比較采用秩和檢驗；Kaplan-Meier生存分析比較組間生存期；Cox比例風(fēng)險回歸模型分析影響肺癌患者預(yù)后的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同直徑（≤2.0 cm）周圍型小肺癌的臨床特征分析 共計394例肺癌手術(shù)患者列入研究對象，其中包括28例多發(fā)性病灶，其中1例患者多發(fā)3個病灶，其他均為2個病灶，共計423個病灶。對最大直徑≤2.0 cm周圍型肺腺癌細(xì)分為≤1.0 cm、＞1.0～≤1.5 cm及＞1.5～≤2.0 cm 3組，分析其與臨床特征的關(guān)系，結(jié)果顯示不同直徑（≤2.0 cm）周圍型肺癌性別、年齡、是否侵犯肺膜、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA水平、臨床分期、病理組織學(xué)類型、CT征象有明顯區(qū)別，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2不同直徑（≤2.0 cm）周圍型小肺癌患者總生存時間分析 Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，肺切除術(shù)后最大直徑≤1.0 cm小肺癌患者平均總生存時間為（93.2±1.2）個月，＞1.0～≤1.5 cm組為（88.8±2.3）個月，＞1.5～≤2.0 cm組為（79.5± 3.9）個月，≤1.0 cm組生存時間明顯長于＞1.0～≤1.5 cm組，＞1.0～≤1.5 cm組則明顯長于＞1.5～≤2.0 cm組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1A。對小肺癌患者5年生存率分析顯示，最大直徑≤1.0 cm小肺癌患者5年生存率為100.0%，＞1.0～≤1.5 cm組為94.9%，＞1.5～≤2.0 cm組為87.1%，≤1.0 cm小肺癌5年生存時間明顯長于＞1.0～≤1.5 cm組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1B。但＞1.0～≤1.5 cm組與＞1.5～≤2.0 cm組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3不同直徑（≤2.0 cm）周圍型小肺癌患者總生存時間Cox回歸分析 將變量賦值，女性=0，男性= 1；≤60歲=0，＞60歲=1；AIS和MIA=0，IAC=1；pGGO 和mGGO=0，實(shí)性結(jié)節(jié)=1；侵犯肺膜否=0，是=1；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移否=0，是=1；腫瘤大小≤1.0 cm=0，＞1.0～≤1.5 cm=1，＞1.5～≤2.0 cm=2；臨床分期0期和IA期和IB期=0，IB期、I IA期和I I IA期=1。周圍型小肺癌（≤2.0 cm）患者總生存時間單因素Cox回歸方程分析顯示，腫瘤大小與患者預(yù)后有關(guān)（OR=4.294，95%CI=2.053～8.981，P=0.000），其他如男性、組織學(xué)類型為IAC、CEA陽性、CT征象為實(shí)性結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期亦與小肺癌患者預(yù)后有關(guān)（P＜0.05），腫瘤最大直徑在≤1.0 cm的小肺癌患者預(yù)后較好（OR=0.049，95%CI=0.006～0.372，P= 0.004），見表2。

3　討論

有研究報道在大于55歲吸煙人群中用低劑量螺旋CT（LDCT）篩查肺癌，使肺癌病死率降低了20%，這與早期檢測使小肺癌的檢出率提高有關(guān)［6］。同時，IASLC/ATS/ERS對肺腺癌進(jìn)行了新分類，并認(rèn)為其可有效判斷I～I(xiàn)V期肺腺癌的預(yù)后［7］。周圍型小肺癌的組織學(xué)類型以腺癌為主，然而，根據(jù)肺腺癌的新分類標(biāo)準(zhǔn)對直徑≤2.0 cm的肺腺癌的臨床特征及預(yù)后進(jìn)行分析的研究報道還較少。

表1　不同直徑（≤2.0 cm）周圍型小肺癌的臨床特征分析［n（%）］

圖1　不同直徑（≤2.0 cm）周圍型肺腺癌生存時間比較

表2　≤2.0 cm周圍型小肺癌患者總生存時間和5年生存率的單因素Cox回歸分析

本研究回顧性分析428例最大直徑≤2.0 cm周圍型小肺癌，結(jié)果顯示小肺癌組織學(xué)類型以肺腺癌（394例）為主。不同直徑周圍型小肺癌（≤1.0 cm、＞1.0～≤1.5 cm和＞1.5～≤2.0 cm）是否侵犯肺膜、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、組織學(xué)類型和CT征象等均有明顯不同?！?.0 cm組小肺癌患者多為女性，組織學(xué)類型為AIS，CT征象為pGGO，CEA陰性，未侵犯肺膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生，臨床分期均為I期以內(nèi)，其未侵犯肺膜，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移；而在＞1.0～≤1.5 cm組和＞1.5～≤2.0 cm組I期的比例則明顯降低。腫瘤直徑≤1.0 cm的肺腺癌具有其獨(dú)特的臨床病理特征，與＞1.0 cm且≤2.0 cm的肺腺癌的病理特征具有根本的區(qū)別，并且對判斷轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)具有非常重要的作用［8］。Baba等［9］分析58例≤1.0 cm肺癌病理特征，結(jié)果顯示98%為Ia期，其術(shù)后5年生存率為95%，生存時間明顯長于＞1.0～≤1.5 cm小肺癌。Okada等［10］也報道≤1.0 cm肺癌患者肺切除術(shù)后5年總生存率為87.3%，肺癌特異5年生存率為100.0%，在肺癌最大直徑≤1.0 cm時將其切除將延長患者生存時間。我們分析3組不同大?。ā?.0 cm）肺腺癌患者總生存時間和5年生存時間，結(jié)果也顯示≤1.0 cm組患者生存時間明顯長于其他2組肺癌患者，≤1.0 cm組5年生存率為100.0%，＞1.0～≤1.5 cm為94.9%，而＞1.5～≤2.0 cm組僅為87.1%。多項研究亦報道小肺癌患者，其5年生存率多在89.1%～93.1%［9，11］，明顯低于≤1.0 cm微小肺癌患者，早期發(fā)現(xiàn)微小肺癌并對其施行手術(shù)干預(yù)是提高患者術(shù)后生存時間的關(guān)鍵。

綜上可見，不同直徑周圍型小肺癌具有不同的組織學(xué)類型、病理分期及生存時間；微小肺癌具有以AIS、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、純毛玻璃結(jié)節(jié)、0～I(xiàn)期為主、預(yù)后較好的獨(dú)特的臨床病理特征，于早期發(fā)現(xiàn)并診治微小肺癌對提高肺癌生存率具有重要的臨床意義。

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（本文編輯：趙翠翠，丁敏嬌）

The clinical features and prognosis of primary peripheral small-sized lung cancer4

ZHANG Yongkui1，2TAN Linlin2LE Hanbo1，2WANG Shanjun2WANG Zhaoyu2ZHU Wangyu2.1.Department of Cardiothoracic SurgeryZhoushan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical UniversityZhoushan316012； 2.Lung Cancer Research CenterZhoushan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical UniversityZhoushan316012

ObjectiveTo investigate the occurrence and clinical pathologic characteristics of different tumor size （dimension of 2.0 cm or less） primary peripheral small-sized lung cancerevaluating the prognosis of patients with different tumor size.MethodsThe clinical pathologic features and computed tomography （CT）signs of 394 peripheral lung cancer with different tumor size （≤1.0 cm＞1.0～≤1.5 cm and ＞1.5～≤2.0 cm）were retrospectively analyzed； Statistical analysis was used to analyze the factors of prognosis for patients with small-sized lung cancer.ResultsThe main subtype of 2 cm or less peripheral lung cancer was adenocarcinoma.The clinical pathologic stageserum level of carcino-embryonic antigen （CEA）CT signs and subtypes （P＜0.05）of peripheral lung cancer with different tumor size had significantly difference； 5-year survival rate of patients with a lung adenocarcinoma of≤1.0 cm was 99.5%in which the both overall survival time and 5-year survival time were longer than those of the other two groups （P＜0.05）.ConclusionSmall-sized lung cancer with different tumor size has different clinical pathologic characteristics in which the overall survival time of micro-sized lung cancer patients is longer and the 5-year survival rate is higherthus the early diagnosis and treatment for patients with micro-sized lung cancer is important.

small-sized lung cancer； micro-sized lung cancer； adenocarcinoma； tumor size； prognosis

R604

ADOI10.3969/j.issn.2095-9400.2016.06.004

2015-08-16

衛(wèi)生部科學(xué)研究基金-浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生重大科技計劃（省部共建計劃）（WKJ2014-2-021）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺項目（2015121043，2016143029）；浙江省科技廳公益類項目（2015 C33254）。

張永奎（1955-），男，浙江舟山人，主任醫(yī)師。