郭慧波

病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是臨床診治的基礎(chǔ)資料，也是進行醫(yī)學科研的原始資料。本文針對病例檔案存在的主要問題，提出做好該項工作的對策。

1 病歷檔案的基本構(gòu)成

一份完整的病歷檔案一般包括15項內(nèi)容：1、病歷首頁。門（急）診與住院病歷首頁均應(yīng)注明患者的基本信息以及主訴等內(nèi)容。2、出院記錄。是經(jīng)治醫(yī)師對患者本次住院期間診療情況的總結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院以后24小時內(nèi)完成。3、住院志。這是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。4、?？撇v。根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。5、病程記錄。是繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。6、特殊診療記錄。包括手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄等。7、會診記錄（含會診意見）。指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄材料。8、護理記錄。具體分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。9、輸血協(xié)議書。10、輔助檢查報告單。指患者住院期間所做的各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。11、醫(yī)囑材料。即醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。12、體溫記錄。13、住院病歷質(zhì)量檢查評定、護理病歷質(zhì)量檢查評定材料。14、院內(nèi)感染發(fā)病率調(diào)查情況材料。15、其他應(yīng)歸檔的病歷檔案材料。

2 病歷檔案存在的主要問題

2.1 病歷書寫不及時。部分科室由于人員少、工作量大，醫(yī)生忙于應(yīng)對診療，在一定程度上影響到病歷書寫的及時性。

2.2 首頁填寫常出錯。由于書寫者認知的差異，在收集病人資料填寫環(huán)節(jié)出錯成為普遍問題。

2.3 醫(yī)師簽字不嚴謹。簽字不及時，甚至存在代簽現(xiàn)象。在臨床工作中上級對下級指揮多、帶教少，疏于審查和指導下級提高病歷質(zhì)量，甚至將個人密碼公開，代寫代簽現(xiàn)象時有存在。

2.4 病歷記錄不準確。電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，個別醫(yī)師圖省事省時，只是對模板進行簡單的復(fù)制、粘貼，并未認真加以修改，造成患者電子病歷資料記錄不準確，甚至是雷同，在很大程度上影響醫(yī)院病歷的質(zhì)量，甚至引起糾紛。

3 如何做好病歷檔案工作

3.1 提高病歷書寫法律意識。要提高全體醫(yī)師對依法執(zhí)業(yè)重要性的認識，樹立“寫病歷就是寫證據(jù)”的思想，同時要組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，高度重視病案質(zhì)量。堅持客觀、真實、正確書寫病歷的原則，推行全員、全程質(zhì)量監(jiān)督。

3.2 建立科學的檔案管理體系，健全病歷檔案管理制度。醫(yī)院要結(jié)合本單位工作實際，根據(jù)《檔案法》等有關(guān)法律、法規(guī)，制訂了一套比較科學、完整、系統(tǒng)、切實可行的病歷檔案管理制度。對各科室的病歷檔案材料進行集中統(tǒng)一管理、統(tǒng)一考核，使病歷檔案管理與醫(yī)療業(yè)務(wù)同步考核評價，同步發(fā)展。

3.3 要切實把好病歷檔案的形成和歸檔關(guān)，確保病歷檔案的完整、準確和系統(tǒng)。要按照《病歷書寫基本規(guī)范》，加強對病歷檔案書寫質(zhì)量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內(nèi)容準確完整，文字簡潔明了，記錄及時，手續(xù)齊全，書寫整潔。同時，當一個病人診療結(jié)束并取得相應(yīng)結(jié)果后，應(yīng)及時將記錄診療全過程及其結(jié)果的材料整理歸檔。

3.4 注重病歷檔案利用的信息化。借助醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)建立醫(yī)療管理信息系統(tǒng)病歷模塊，設(shè)立醫(yī)師終端平臺，以科室為單位授予管理代碼和個人登陸碼，讓臨床醫(yī)師按照病歷模板書寫病案，改手書病歷為電子病案。利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，規(guī)范診療行為。

3.5 構(gòu)建電子病歷網(wǎng)絡(luò)化系統(tǒng)。建立患者個人信息數(shù)據(jù)庫，以社會保障卡號即居民身份證號為唯一建檔號，設(shè)立居民個人病案，門診、住院均“一人一號”， 與患者的歷次醫(yī)療記錄相對應(yīng)，可以在醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與醫(yī)院之間、醫(yī)院與社區(qū)中心、醫(yī)院與各級醫(yī)療管理部門之間的信息共享和傳遞。通過電子病歷的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，各級部門可以直接從系統(tǒng)中獲取所需的數(shù)據(jù)，減少醫(yī)療資源的浪費，促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。