付顯芬，羅真春（1.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401220；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400010）

環(huán)孢素聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療對(duì)急性百草枯中毒患者肺纖維化的影響

付顯芬1＊，羅真春2#（1.重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院，重慶 401220；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400010）

目的：探討環(huán)孢素聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療對(duì)急性百草枯中毒患者肺纖維化的影響。方法：采用回顧性研究法，選取39例急性百草枯中毒患者，按照治療方案分為對(duì)照組（18例）和觀察組（21例）。對(duì)照組患者給予阻斷毒物吸收、促進(jìn)毒物排出以及對(duì)癥支持處理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1 000 mg，ivgtt，qd+環(huán)孢素注射液5 mg/kg，ivgtt，qd沖擊治療，甲潑尼龍琥珀酸鈉于第4天逐漸減量，均在7 d后停用。觀察兩組患者血清中透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原蛋白（CⅣ）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）9及血清基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物（TIMP）1等指標(biāo)，行肺部高分辨率CT （HRCT）評(píng)分，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者治療后第3、5天的HA和PCⅢ明顯低于對(duì)照組，治療后第7、14天的HA、CⅣ和PCⅢ明顯低于對(duì)照組，治療后第3、5、7天的MMP-9水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療后2周血清TIMP-1水平和HRCT評(píng)分逐步升高，但觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：環(huán)孢素聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療對(duì)急性百草枯中毒患者肺纖維化進(jìn)程有明顯緩解作用，且安全性較好。

甲潑尼龍琥珀酸鈉；環(huán)孢素；百草枯；肺纖維化

百草枯為一種高效能的非選擇性接觸型吡啶類除草劑，噴灑后起效迅速，進(jìn)入土壤后迅速失活，無(wú)殘留，被廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)[1]。因其對(duì)人畜具有較強(qiáng)的毒性，我國(guó)已禁止其生產(chǎn)和使用，但仍有來(lái)自農(nóng)村地區(qū)的百草枯中毒患者就診，為最常見(jiàn)的農(nóng)藥中毒類型。小劑量的百草枯中毒即會(huì)引起極高的死亡率，藥物進(jìn)入體內(nèi)后迅速分布于各臟器并致其功能衰竭，肺泡上皮細(xì)胞主動(dòng)攝取較早，損傷尤為突出[2]。輕微的肺損傷仍可引起中毒患者在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的限制性肺功能損傷，最終導(dǎo)致不可逆的肺纖維化[3]。本研究觀察了環(huán)孢素聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療對(duì)急性百草枯中毒患者肺纖維化的影響，以期為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性百草枯中毒診治專家共識(shí)（2013）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]者；（2）口服20%百草枯溶液10～20 ml；（3）年齡14～60歲；（4）患者或家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）皮膚接觸或誤攝入百草枯噴灑蔬菜所致百草枯中毒者；（2）有肺、腎等既往基礎(chǔ)疾病史者；（3）百草枯中毒＞2周者。

1.2研究對(duì)象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后，選取重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院2013年9月－2015年4月收治的急性百草枯中毒患者39例進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)藥物治療方案將患者分為對(duì)照組（18例）和觀察組（21例），其中對(duì)照組患者男性10例，女性8例，年齡（31.6±4.1）歲，口服20%百草枯溶液（14.5±3.1）ml；觀察組患者男性9例，女性12例，年齡（30.8± 6.2）歲，口服20%百草枯溶液（15.2±2.6）ml。兩組患者以上資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3治療方法

對(duì)照組患者給予阻斷毒物吸收（洗胃、灌胃和導(dǎo)瀉）、促進(jìn)毒物排出（血液凈化和補(bǔ)液利尿）以及對(duì)癥支持處理（鎮(zhèn)痛、控制性氧療、營(yíng)養(yǎng)支持和防治感染）的常規(guī)治療方案。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（比利時(shí)Pfizer SA，注冊(cè)證號(hào)：H20130301，規(guī)格：40 mg）1 000 mg，ivgtt，qd+環(huán)孢素注射液（瑞士Novartis Pharma Schweiz AG，注冊(cè)證號(hào)：H20150095，5 ml∶250 mg）5 mg/kg，ivgtt，qd沖擊治療，甲潑尼龍琥珀酸鈉于第4天逐漸減量，均在7 d后停用。

1.4觀察指標(biāo)

（1）于治療后第1、3、5、7、14天清晨采集患者靜脈血5 ml，4℃混勻，以離心半徑10 cm、轉(zhuǎn)速3 000 r/min離心10 min，采用MAGLUMA 1000化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)血清中透明質(zhì)酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原蛋白（CⅣ）及Ⅲ型前膠原（PCⅢ）等指標(biāo)。（2）采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)血清基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）9及血清基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物（TIMP）1，試劑盒均購(gòu)自Amersham Pharmacia Biotech公司。（3）行肺部高分辨率CT（HRCT）檢查，根據(jù)Goddard評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)患者左右上肺野、中肺野、下肺野的血管破裂區(qū)和低吸收區(qū)進(jìn)行HRCT評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：異常比例＞75%，4分；50%＜異常比例≤75%，3分；25%＜異常比例≤50%，2分；異常比例≤25%，1分；無(wú)異常，0分。（4）記錄不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用方差齊性檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；均數(shù)兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療后2周血清指標(biāo)比較

觀察組患者治療后第3、5天的HA和PCⅢ明顯低于對(duì)照組，治療后第7、14天的HA、CⅣ和PCⅢ明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療后2周MMP-9和TIMP-1水平比較

兩組患者治療后2周的MMP-9水平均呈現(xiàn)先升高后降低趨勢(shì)，觀察組患者治療后第3、5、7天的MMP-9水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后2周的TIMP-1水平均逐步升高，觀察組患者明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1　兩組患者治療后2周血清指標(biāo)比較（±s，μg/L）Tab 1　Comparison of serum indexes between 2 groups 2 weeks after treatmen（t±s，μg/L）

表1　兩組患者治療后2周血清指標(biāo)比較（±s，μg/L）Tab 1　Comparison of serum indexes between 2 groups 2 weeks after treatmen（t±s，μg/L）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

組別對(duì)照組n LN 131.17±16.52 136.28±16.13 140.73±20.15 146.92±16.01 161.06±21.43 130.92±15.83 135.91±14.27 139.64±15.89 144.92±18.47 159.17±14.29 18觀察組21時(shí)間第1天第3天第5天第7天第14天第1天第3天第5天第7天第14天HA 81.62±6.94 90.17±5.81 92.84±9.05 95.48±6.49 134.05±11.26 80.92±6.31 81.06±5.37＊85.48±6.26＊91.06±5.92＊109.61±8.07＊CⅣ68.29±7.64 70.17±6.18 72.39±7.06 79.11±7.35 106.52±11.34 67.62±8.16 68.91±8.24 70.15±6.21 72.59±5.91＊92.47±6.38＊PCⅢ102.26±11.34 115.91±9.17 126.48±1.69 134.95±15.28 172.26±11.59 102.96±10.34 106.31±9.61＊115.71±8.59＊121.06±9.05＊138.72±12.06＊

表2　兩組患者治療后2周MMP-9和TIMP-1水平比較（±s，ng/ml）Tab 2　Comparison of levels of MMP-9 and TIMP-1 between 2groups 2weeks after treatmen（t±s ，ng/ml）

表2　兩組患者治療后2周MMP-9和TIMP-1水平比較（±s，ng/ml）Tab 2　Comparison of levels of MMP-9 and TIMP-1 between 2groups 2weeks after treatmen（t±s ，ng/ml）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

TIMP-1 311.26±20.17 395.61±13.92 546.69±25.37 684.51±30.26 983.02±59.37 153.64±20.59＊246.61±19.58＊359.92±35.17＊459.06±40.95＊765.28±49.62＊組別對(duì)照組n 18觀察組21時(shí)間第1天第3天第5天第7天第14天第1天第3天第5天第7天第14天MMP-9 268.54±18.17 391.18±15.92 359.76±18.34 256.17±9.05 109.85±6.48 276.61±17.28 305.26±15.83＊301.24±11.36＊128.62±6.29＊112.09±8.37

2.3兩組患者治療后2周肺HRCT評(píng)分比較

治療后2周，兩組患者肺HRCT顯示肺部均呈磨玻璃影、蜂窩影或網(wǎng)格影等樣，HRCT評(píng)分逐步升高，觀察組患者HRCT評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3　兩組患者治療后2周肺HRCT評(píng)分比較（±s ，分）Tab 3　Comparison of pulmonary HRCT score between 2 groups（±s ，score）

表3　兩組患者治療后2周肺HRCT評(píng)分比較（±s ，分）Tab 3　Comparison of pulmonary HRCT score between 2 groups（±s ，score）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

組別對(duì)照組18 n觀察組HRCT評(píng)分2.11±1.04 5.92±3.11 9.06±2.86 12.24±5.07 17.21±7.31 0.92±0.59＊3.01±1.25＊5.18±3.51＊9.27±3.84＊11.29±4.04＊21時(shí)間第1天第3天第5天第7天第14天第1天第3天第5天第7天第14天

2.4不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3　討論

百草枯可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道等途徑吸收進(jìn)入人體，口服吸收率達(dá)5%～15%，1～4 h達(dá)到血漿藥物峰濃度，被組織吸收后經(jīng)腎臟排泄，15～20 h后血漿藥物濃度緩慢下降；體內(nèi)蓄積主要存在肺部及骨骼肌，以肺部損傷尤為突出[6-7]?；颊甙俨菘葜卸竞螅幬镌谄浞蝺?nèi)濃度比血漿濃度高10～90倍，5～7 h達(dá)到肺部血漿藥物峰濃度，因肺內(nèi)存在胺類物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，百草枯可與胺類物質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入肺泡，故存留時(shí)間長(zhǎng)[6-7]。百草枯進(jìn)入肺泡后，可使肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，大量炎性細(xì)胞及紅細(xì)胞滲出至肺泡間及肺泡內(nèi)，使肺泡上皮細(xì)胞與基底膜分開(kāi)，纖維素滲出，肺泡透明膜形成，Ⅰ型上皮細(xì)胞修復(fù)不完全，間質(zhì)成纖維細(xì)胞侵入肺泡腔，Ⅱ型上皮細(xì)胞損傷表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡出現(xiàn)塌陷，最終導(dǎo)致肺纖維化[8]。

目前，血清HA、LN、PCⅢ和CⅣ水平變化被認(rèn)為是診斷及評(píng)估肺纖維化較好的指標(biāo)[9-10]。LN在肺纖維化形成中吸引、活化、黏附肺上皮細(xì)胞和炎性細(xì)胞，刺激T淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌淋巴因子，促進(jìn)膠原的大量合成。侯杰等[11]通過(guò)特發(fā)性病灶免疫組織化學(xué)結(jié)果證實(shí)，肺纖維化患者病灶內(nèi)LN增多，結(jié)節(jié)病肺纖維化患者血清LN水平顯著升高；HA積聚在受損的肺間質(zhì)中抑制血液與空氣間的氣體交換，造成肺通氣血流障礙，肺組織上皮細(xì)胞損傷，釋放炎性細(xì)胞因子，炎性因子活化成纖維細(xì)胞并合成大量HA，間質(zhì)細(xì)胞受刺激后也增加HA的合成。王佑娟等[12]研究顯示，肺纖維化組患者血清中CⅣ和PCⅢ含量較對(duì)照組明顯升高，且肺纖維化患者血清脯氨酸肽酶降低與CⅣ和PCⅢ含量升高呈正相關(guān)，血清中CⅣ和PCⅢ的水平可反映肺組織膠原合成和沉積程度。本研究中觀察組患者治療后第3、5天的HA和PCⅢ明顯低于對(duì)照組，治療后第7、14天的HA、CⅣ和PCⅢ明顯低于對(duì)照組，提示環(huán)孢素聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療較常規(guī)治療具有更好的抗肺纖維化作用。在肺纖維化形成的早期損傷階段，MMPs分泌增加、活性增強(qiáng)，進(jìn)而破壞基底膜，降解細(xì)胞外基質(zhì)；而TIMPs為MMP-9的特異性抑制劑[13]，機(jī)體MMP-9、TIMP-1通過(guò)共價(jià)鍵1∶1釋放，TIMP-1選擇性抑制MMP-9活性，與酶原結(jié)合發(fā)揮雙重作用。百草枯中毒患者早期MMP-9的增加促進(jìn)了上皮細(xì)胞基底膜的降解，TIMP-1雖也有所增加，但不足以拮抗MMP-9的升高；晚期白細(xì)胞介素（IL）10等細(xì)胞因子分泌減少，MMP-9活性逐漸降低，TIMP-1上升導(dǎo)致MMP-9和TIMP-1比例失衡，逐漸發(fā)展為細(xì)胞外基質(zhì)積聚和沉積，進(jìn)而發(fā)展為肺纖維化[14]。本研究?jī)山M患者治療后2周的MMP-9水平先升高后降低，TIMP-1逐步升高，維持在高水平，但觀察組患者明顯低于對(duì)照組，提示百草枯中毒患者早期環(huán)孢素聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療可能通過(guò)降低血清和肺泡灌洗液中MMP-9、升高TIMP-1水平達(dá)到減少氣道重塑和抗肺纖維化作用。本研究還顯示，兩組患者治療后2周HRCT評(píng)分逐步升高，觀察組患者HRCT評(píng)分明顯低于對(duì)照組，提示環(huán)孢素聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療能夠顯著緩解患者肺部纖維化進(jìn)程。治療過(guò)程中未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說(shuō)明該方案安全性較好。

綜上所述，早期環(huán)孢素聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療可改善百草枯中毒患者血清HA、CⅣ、PCⅢ、MMP-9和TIMP-1等細(xì)胞外基質(zhì)成分水平，對(duì)肺纖維化進(jìn)程有明顯緩解作用。但本研究病例數(shù)和觀察指標(biāo)相對(duì)較少，還需在后續(xù)研究中進(jìn)行大樣本、多指標(biāo)的深入研究。

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（編輯：陶婷婷）

Effects of Cyclosporin Combined with Methylprednisolone Sodium Succinate Pulse Therapy on Pulmonary Fibrosis in Patients withAcute Paraquat Poisoning

FU Xianfen1，LUO Zhenchun2（1.Chongqing Changshou District People’s Hospital，Chongqing 401220，China；2.ICU，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

OBJECTIVE：To discuss the effects of cyclosporine combined with methylprednisolone sodium succinate pulse therapy on pulmonary fibrosis in patients with acute paraquat poisoning.METHODS：By retrospective study method，39 cases of acute paraquat poisoning were divided into observation group（21 cases）and control group（18 cases）according to therapy plan.Control group received blocking the absorption of poison，promoting the discharge of poison’supportive and symptomatic treatment；observation group was additionally given Methylprednisolone sodium succinate for injection 1 000 mg，ivgtt，qd+Cyclosporin injection 5 mg/kg，ivgtt，qd，pulse therapy；the dose of dethylprednisolone sodium succinate decreased gradually since forth day and it had been stopped after 7 days.The serum levels of hyaluronic acid（HA），laminin（LN），Ⅳcollagen（CⅣ），Ⅲprocollagen（PCⅢ），matrix metalloproteinase（MMP）9 and serum matrix metalloproteinase inhibitors（TIMP）1，lung HRCT score were observed in 2 groups，and the occurrence of ADR was recorded.RESULTS：HA and PCⅢof observation group on 3rd and 5th day of treatment were significantly lower than those of control group，and HA，CⅣand PCⅢon 7th and 14th day of treatment were significantly lower than those of control group，levels of MMP-9 in observation group on 3rd，5th，7th day of treatment were significantly lower than those of control group，with statistical significance（P＜0.05）.Levels of TIMP-1 and HRCT score in 2 groups increased gradually 2 weeks after treatment，and that of observation group was significantly lower than that of control group，with statistical significance（P＜0.05）.No obvious ADR was found in 2 groups during treatment.CONCLUSIONS：Cyclosporin combined with methylprednisolone sodium succinate pulse therapy can significantly relieve pulmonary fibrosis in patients with acute paraquat poisoning with good safety.

Methylprednisolone sodium succinate；Cyclosporin；Paraquat；Pulmonary fibrosis

R595.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

1001-0408（2016）23-3261-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.23.32

＊副主任護(hù)師。研究方向：臨床護(hù)理。電話：023-40403679。E-mail：1907285694@qq.com

副主任醫(yī)師，博士。研究方向：血液動(dòng)力學(xué)。電話：023-63693452。E-mail：1219600320@qq.com

2015-10-30

2016-06-30）