安　琦　丁井永　蔣　林　任秦有

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院中醫(yī)科(西安710038)

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中醫(yī)藥對痛風(fēng)間歇期不同證型的療效觀察

安琦丁井永蔣林任秦有△

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院中醫(yī)科(西安710038)

目的：觀察中醫(yī)藥對痛風(fēng)間歇期不同證型的療效及血尿酸的影響。方法：將120例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例。對照組口服碳酸氫鈉片和別嘌醇片，觀察組口服中藥湯劑，用藥治療1個(gè)月后比較不同證型對照組和觀察組的臨床療效、血尿酸值及不良反應(yīng)發(fā)生事件。結(jié)果：治療后不同證型(痰濕阻滯型、痰瘀互結(jié)型、氣虛血滯型)的中醫(yī)觀察組總有效率顯著高于對照組。除氣虛血滯型對照組外，其余各組治療后與治療前血尿酸值比較均下降，且各證型觀察組治療后血尿酸值明顯低于對照組，但不同證型觀察組治療后血尿酸值組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：中醫(yī)治療痛風(fēng)間歇期的療效明顯優(yōu)于西藥治療，降尿酸效果佳，對防止痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作具有重要意義。

主題詞痛風(fēng)間歇期/中醫(yī)藥療法不同證型/療效觀察

ABSTRACT

Objective：To observe the clinical effects of traditional Chinese medicine on treating gouty arthritis in intermission and uric acid with different syndromes types. Methods：120 patients were randomly devided into the control group (50 cases) and the observation group (60 cases). The control group was given sodium bicarbonate tablets and allopurinol tablets, while the observation group was given decoction of Chinese medicine. Then the total effective rate, the side effects rate and the blood uric acid were compared after one month’ treatment. Results:After treatment the total effective rate in the observation group was superior to that of control group between different syndromes types, which included phlegm-dampness stagnation syndrome, phlegm-bood stasis syndrome and qi deficiency-blood stasis syndrome. The blood uric acid reduced obviously after treatment in all groups except in the control group of qi deficiency-blood stasis syndrome. And the blood uric acid in observation group were notably lower than those of control group within each syndrome. But there was no significant difference among observation groups of three syndromes. Conclusion:The clinical effects of the traditional Chinese medicine show superior to the western medicine, and can reduce the blood uric acid obviously, be important to prevent the recurrence of gouty arthritis.

痛風(fēng)是一種嘌呤代謝紊亂致血尿酸增高的代謝性疾病，臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥和尿酸鹽沉積所致的反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎，日久可形成痛風(fēng)石，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，甚者引起痛風(fēng)性腎損害[1-2]。痛風(fēng)按自然病程分為急性期、間歇期和慢性期。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變，痛風(fēng)的發(fā)病率日趨升高，近幾年醫(yī)者對痛風(fēng)進(jìn)行了大量的研究，但較多地著眼于痛風(fēng)急性期和慢性期痛風(fēng)性腎病的辨證論治，主要因?yàn)檫@兩個(gè)階段患者癥狀明顯、痛苦難堪，多能得到醫(yī)患雙方的足夠重視[3-4]。而對痛風(fēng)間歇期的辨證用藥研究較少，此期患者癥狀輕、病程長，往往被忽視，但筆者認(rèn)為此期為急性期向慢性期過渡的重要時(shí)期，是進(jìn)一步加重組織損傷的關(guān)鍵時(shí)期，若不積極有效控制復(fù)發(fā)、控制疾病進(jìn)展，將會對身體造成不可逆的病理變化。因此，筆者針對痛風(fēng)間歇期的120例患者進(jìn)行分型辨證論治，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料病例選自2014年6月至2015年9月門診和住院的痛風(fēng)間歇期患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例。觀察組：60例，男47，女13；平均年齡40.52±6.11歲；平均病程3.12±2.01個(gè)月；痰濕阻滯型25例，痰瘀互結(jié)型20例，氣虛血滯型15例。對照組：60例，男50，女10；平均年齡38.85±7.14歲；平均病程2.71±1.54個(gè)月；痰濕阻滯型26例，痰瘀互結(jié)型17例，氣虛血滯型17例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷：符合《凱利風(fēng)濕病學(xué)》關(guān)于痛風(fēng)間歇期的診斷[2]。中醫(yī)分型：由中醫(yī)科三名副主任資質(zhì)(含)以上醫(yī)師參考相關(guān)文獻(xiàn)并依據(jù)臨床癥候，將痛風(fēng)間歇期分為以下三種類型：①痰濕阻滯型：平素局部關(guān)節(jié)輕度脹痛、皮膚緊繃，伴頭暈，胸脘痞悶，肢體困重，舌胖苔白膩，脈緩或弦滑；發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)腫脹酸痛明顯，硬結(jié)不紅；或濕從熱化，紅腫灼熱疼痛明顯。②痰瘀互結(jié)型：平素局部關(guān)節(jié)硬腫甚至畸形、皮膚色暗，伴頭重頭痛，胸悶嘔惡，肌膚甲錯(cuò)，舌暗苔膩，脈滑或澀；發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)刺痛難忍，活動(dòng)障礙，皮膚不紅。③氣虛血滯型：平素自覺局部關(guān)節(jié)空痛、無紅腫硬結(jié)，伴少氣懶言、倦怠乏力、不思飲食；遇勞累加重復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)麻木疼痛，但痛不甚，局部漫腫無結(jié)，皮溫稍高。

排除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性痛風(fēng)，如繼發(fā)于腎臟疾病、血液疾病等；合并心血管、肝腎、惡性腫瘤、精神等嚴(yán)重疾病患者；妊娠期婦產(chǎn)、哺乳期婦女。

治療方法對照組：常規(guī)口服碳酸氫鈉片(國藥準(zhǔn)字：H12020220)1g/次，3次/d，別嘌醇片(國藥準(zhǔn)字：H31020334)0.1g/次，2次/d。治療組：痰濕阻滯型：二陳平胃散加減，茯苓、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、法半夏各15g，白芥子、松節(jié)、桂枝、徐長卿各10g，甘草6g；痰瘀互結(jié)型：雙合湯加減，桃仁、紅花各20g，川芎、當(dāng)歸、茯苓、黨參、法半夏各15g，乳香、沒藥、白芍、陳皮、香附、白芥子各12g，甘草6g；氣虛血滯型：四君子湯合圣愈湯加減，黃芪20g，黨參、白術(shù)、茯苓、熟地、川芎、當(dāng)歸、白芍各15g，陳皮、雞血藤各10g， 木香、甘草各6g。中藥湯劑每日1劑，2次分服。各組均囑低嘌呤飲食、禁止飲酒、多飲水，保持每天尿量2000ml以上。各組用藥療程為1個(gè)月。

療效標(biāo)準(zhǔn)患者治療前后血尿酸水平、臨床癥狀改善程度、用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生率，評價(jià)各組臨床療效。目前痛風(fēng)間歇期未有統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，暫依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]及相關(guān)文獻(xiàn)擬定，顯效：關(guān)節(jié)等癥狀消失，血尿酸水平降至正常；有效：關(guān)節(jié)等癥狀有所改善，血尿酸水平下降接近正常值范圍；無效：關(guān)節(jié)等癥狀無改善，血尿酸無明顯變化，甚至升高。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為有顯著性差異，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果治療后各組臨床療效比較同一證型的觀察組與對照組總有效率比較(P<0.05)；觀察組的不同證型組間總有效率比較(P>0.05)；對照組的痰濕阻滯型與痰瘀互結(jié)型總有效率比較無差異(P>0.05)，氣虛血滯型分別與其它兩型比較有差異(P<0.05)。見表1。

表1　治療前后各組臨床療效比較

治療前后各組血尿酸水平比較同一證型治療前兩組血尿酸值比較(P>0.05)；治療后除氣虛血滯型對照組外，各組分別與治療前血尿酸值比較(P<0.05)；治療后同一證型的觀察組與對照組血尿酸值比較(P<0.05)。不同證型間治療前血尿酸值兩兩比較(P<0.05)，治療后觀察組的不同證型組間血尿酸值比較(P>0.05)；而對照組痰濕阻滯型與其它兩型血尿酸值比較(P<0.05)；對照組痰瘀互結(jié)型與氣虛血滯型血尿酸值比較(P>0.05),見表2。

表2　治療前后各組血尿酸值比較(μmol/L)

治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較各證型中醫(yī)治療的觀察組無明顯不良反應(yīng)。對照組的痰濕阻滯型、痰瘀互結(jié)型分別出現(xiàn)5例不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為輕度皮疹、腹瀉、頭暈；對照組的氣虛血滯型出現(xiàn)8例不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為乏力、貧血、食欲不振。同一證型觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同證型對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討論痛風(fēng)間歇期的主要特點(diǎn)為高尿酸血癥，由嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所引起[6]。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的生化基礎(chǔ)，此外，持續(xù)的高尿酸血癥做為獨(dú)立危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致脂代謝紊亂、血黏度增加、血管組織炎性損傷等，而這些病理因素相互交織不同程度的影響血尿酸排泄，增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。因此，控制間歇期的血尿酸水平，可減少痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作、阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展。目前西醫(yī)降尿酸的一線藥物為黃嘌呤氧化酶抑制劑：別嘌醇片和非布索坦，但非布索坦價(jià)格昂貴，臨床廣范使用難度較大，所以本研究對照組選擇別嘌醇片降尿酸，同時(shí)服用碳酸氫鈉片堿化尿液避免鈣質(zhì)結(jié)石[9]。但長期服用易出現(xiàn)過敏、皮疹、惡心、嘔吐、手腳麻木、乏力、低熱等不良反應(yīng)，患者依從性差。本研究顯示西醫(yī)對照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯多于中醫(yī)觀察組。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)屬于“痹證”、“歷節(jié)”等范疇，間歇期痛風(fēng)的基本病機(jī)是脾胃虛弱，運(yùn)化失司，氣血津液輸散失常，易釀生濕濁，凝聚成痰，日久化瘀，濕、痰、瘀注于肌腠經(jīng)絡(luò)，滯留關(guān)節(jié)筋骨，若日漸堆積，加之嗜食高梁厚味,復(fù)感外邪，則突發(fā)而痹。故間歇期痛風(fēng)病機(jī)之本為脾虛，致病之本為濕、痰、瘀，治療以健脾利濕助運(yùn)，化痰祛瘀通絡(luò)為原則[10]。然而不同體質(zhì)的盛衰偏頗對致病因素的易感性不同，其臨床分型、證候表現(xiàn)及方藥實(shí)施亦不盡相同[11]。本研究根據(jù)病例的證候特點(diǎn)將間歇期痛風(fēng)分為痰濕阻滯型、痰瘀互結(jié)型、氣虛血滯型，而且治療前痰瘀互結(jié)型血尿酸值明顯高于痰濕阻滯型和氣虛血滯型，提示此型濕痰已聚，阻滯脈道進(jìn)一步影響氣血周流，血行不暢逐成瘀，濕、痰、瘀三者交相為害，污濁聚增而為患；氣虛血滯型血尿酸值高于痰濕阻滯型，提示脾胃功能受損較嚴(yán)重，升清降濁功能較痰濕阻滯型更為失調(diào)，體內(nèi)濁毒難以排泄。表明間歇期痛風(fēng)不同體質(zhì)證型可能與血尿酸水平有一定關(guān)系。

本研究根據(jù)不同分型，確立以下治法及方藥。痰濕阻滯型，治以健脾燥濕化痰為主、加味通絡(luò)止痛之品，方選二陳平胃散加減；具體用藥：法半夏、茯苓、白術(shù)、白芥子：健脾祛濕、祛痰消痞，蒼術(shù)、厚樸、陳皮：燥濕溫中、下氣消痰，松節(jié)、桂枝、徐長卿：活血溫經(jīng)、通絡(luò)止痛，甘草：調(diào)和藥性。痰瘀互結(jié)型,治以活血化瘀祛痰為主、加味健脾行氣之品，方選雙合湯加減；具體用藥：桃仁、 紅花、川芎、白芍、當(dāng)歸、乳香、沒藥：活血化瘀、通絡(luò)止痛，黨參、茯苓、陳皮、香附、法半夏、白芥子：健脾利濕化痰，甘草：調(diào)和藥性。氣虛血滯型,治以健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，加味行氣通絡(luò)之品，方選四君子湯合圣愈湯加減；具體用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓：益氣補(bǔ)中、健脾利濕，熟地、川芎、當(dāng)歸、白芍：滋陰補(bǔ)血、活血行滯，陳皮、木香、雞血藤：行氣活血通絡(luò)，甘草：調(diào)和藥性。根據(jù)以上理論，對三類證型分別用中醫(yī)和西醫(yī)用藥，治療后三類證型觀察組的血尿酸值分別與治療前比較，顯著下降，且各證型觀察組血尿酸值明顯低于對照組，不同證型觀察組之間無明顯差異；治療后對照組痰濕阻滯型、痰瘀互結(jié)型血尿酸值分別低于治療前水平，且這兩型組間血尿酸值比較無差異，而對照組氣虛血滯型血尿酸值與治療前比較無明顯下降，且此型與其它兩型組間兩兩比較均有差異；提示西藥治療氣虛血滯型會重傷脾胃，致氣血生化匱乏，運(yùn)血無力，加重瘀滯，使?jié)岫揪鄱恍?，故療效較差。

總之， 中醫(yī)治療痛風(fēng)間歇期不同證型的療效明顯優(yōu)于對照組，在較好的降低尿酸同時(shí)，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生事件，而西藥治療各證型的療效存在差異，臨床應(yīng)用受限，故應(yīng)用中醫(yī)治療痛風(fēng)間歇期對提高臨床療效、減少痛風(fēng)急性發(fā)作、防止組織進(jìn)一步損傷具有重要的意義。

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(收稿2016-04-11；修回2016-05-12)

Clinical effects of traditional Chinese medicine on treating gouty arthritis in intermission and uric acid with different syndromes types

Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University(Xi’an 710038)

An QiDing JingyongJiang Lin et al

Gouty arthritis in intermission/traditional Chinese medicineDifferent syndromes types/clinical effects

R273

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.034