楊永超　王春麗　李　杰　馬　浩　馬寶梅

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科(寶雞 721001)

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益腎消白方治療特發(fā)性膜性腎病療效觀察*

楊永超王春麗李杰△馬浩馬寶梅

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科(寶雞 721001)

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性膜性腎病的臨床療效。方法：66例特發(fā)性膜性腎病患者按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。對(duì)照組33例給予強(qiáng)的松片、環(huán)磷酰胺、ACEI或ARB、低分子肝素等西醫(yī)常規(guī)治療。治療組33例在西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)加用葉氏益腎消白方治療，隨訪12個(gè)月后評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果：總有效率治療組90%、對(duì)照組78.7 % (P<0.05)，治療后兩組24h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血尿素氮、血肌醉指標(biāo)均明顯下降，但治療組24h尿蛋白定量與治療前及對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)，兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：葉氏益腎消白方聯(lián)合西醫(yī)治療特發(fā)性膜性腎病臨床療效較好、安全，能夠顯著減少尿蛋白、保護(hù)腎臟、延緩腎功能的惡化。

主題詞腎疾病/中西醫(yī)結(jié)合療法@葉氏益腎消白方

特發(fā)性膜性腎病是原發(fā)性腎病綜合征的常見(jiàn)病理類型之一，發(fā)病高峰年齡為40～60歲。臨床治療效果不佳，且目前使用激素等免疫抑制治療,蛋白轉(zhuǎn)陰率低、復(fù)發(fā)率高，本研究通過(guò)葉傳蕙教授經(jīng)驗(yàn)方葉氏益腎消白方聯(lián)合免疫抑制劑治療，大大提高了膜性腎病的臨床療效，減少了副作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料66例納入研究患者均為本院2013年9月至2015年6月經(jīng)腎穿刺活檢明確診斷為膜性腎病的住院病人，隨機(jī)分組按照隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行。其中治療組33例，男性患者23例，女性患者10例；年齡20～78歲，平均年齡44歲。對(duì)照組33例，男性患者22例，女性患者11例；年齡21～76歲，平均年齡42歲。兩組一般資料有可比性(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)兩組均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為腎病綜合征(24h尿蛋白定量>3.5g)、低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫、高脂血癥)；可伴少量鏡下血尿；可伴高血壓或者腎功能損害；腎活檢病理,腎小球基底膜增厚，上皮下可見(jiàn)釘突形成，符合膜性腎??；經(jīng)中醫(yī)辨證分型符合脾腎氣虛證者。排除其它繼發(fā)性腎小球疾病，如慢性乙型肝炎相關(guān)性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、過(guò)敏性紫癜性腎炎等。

治療方法對(duì)照組：入組后開(kāi)始給予潑尼松起始劑量為0.8～1.0 mg/kg，1d1次(如患者有肝功受損則該服甲潑尼龍片,服藥8周后進(jìn)入減量階段(單日服用初始劑量，雙日予以20mg，以后每月減高量5mg直至20mg)，隨后每3個(gè)月減5mg至停藥,總療程16～22個(gè)月。環(huán)磷酰胺使用方案：前6個(gè)月每月靜滴1次，每次按0. 75 g/m2體表面積的劑量，連用6次，以后根據(jù)患者病情及臨床療效延長(zhǎng)用藥間歇，累積劑量≤12 g。治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用葉氏益腎消白方，生黃芪45g，生地黃24g,炒白術(shù)、全蝎各9g(另包，研沫沖服)，丹參30g，茯苓、蟬蛻、僵蠶、地龍各20g，水蛭5g，當(dāng)歸、紅花、桃仁、川芎各15g?；A(chǔ)治療：兩組患者均給以降脂、降壓、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。配對(duì)資料分析使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》。治療1年后進(jìn)行評(píng)定。 完全緩解：臨床癥狀完全消失，24h尿蛋白定量<300mg，尿蛋白陰性，血漿白蛋白>30g/L，肝腎功能正常。顯著緩解：臨床癥狀大部分消失，24h尿蛋白定量<300mg，尿蛋白陰性，血漿白蛋白>30g/L。 部分緩解：臨床癥狀部分消失，24h尿蛋白定量較前下降50%以上，但仍>300mg， ALB較前升高，但仍<30g/L，腎功能穩(wěn)定。無(wú)效：臨床癥狀未改善,24h尿蛋白定量下降未達(dá)到治療前的一半或增加，腎功能惡化。

治療結(jié)果兩組臨床療效比較治療組33例，完全緩解患者14例，顯著緩解病例患者10例，部分緩解患者7例，無(wú)效3例，總有效率90%。對(duì)照組33例，完全緩解患者10例，顯著緩解患者10例，部分緩解患者6例，無(wú)效7例，總有效率78.7%，治療組總體療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較治療后，兩組治療前后血漿白蛋白、24h尿蛋自定量、血肌酐、血尿素氮均有顯著改善，差異有顯著性或非常顯著性意義(P<0.05)。兩組組間血漿白蛋白、24h尿蛋白定量比較，差異有顯著性或非常顯著性意義(P<0.05)。

表1　兩組治療前后生化指標(biāo)比較

兩組復(fù)發(fā)率比較隨訪1年，治療組無(wú)復(fù)發(fā)患者，對(duì)照組復(fù)發(fā)率7例，復(fù)發(fā)率21.2%，兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論特發(fā)性膜性腎病臨床上屬難治性腎病綜合征，臨床特征為大量蛋白尿，部分患者24小時(shí)尿蛋白定量可高達(dá)數(shù)10g， 少數(shù)患者逐漸發(fā)展為尿毒癥；其病程較長(zhǎng)，可達(dá)10～20年；但此病約30%病人存在自發(fā)緩解可能，且臨床復(fù)發(fā)率較高，由于目前尚無(wú)檢測(cè)哪些患者自發(fā)緩解可能的檢驗(yàn)方法，因此國(guó)內(nèi)對(duì)于確診為膜性腎病的患者多主張給予積極免疫抑制治療。

目前西醫(yī)治療主要應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物，但其療效并不令人滿意，且復(fù)發(fā)率較高。日前應(yīng)用的免疫抑制劑主要包括：環(huán)抱霉素、驍悉、環(huán)磷酞胺、他克莫司等。Yao等[1]觀察了使用環(huán)抱霉素治療特發(fā)性膜性腎病15例，有效率80%，完全緩解率46. 67%，但2年復(fù)發(fā)率>50%。Mille等[2]觀察了使用驍悉治療16例，其中6例尿蛋白減半，2例部分緩解，但與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。王祝娟等[3]通過(guò)研究證明FK506對(duì)膜性腎病亦有較高的臨床緩解。Branten等[4]，通過(guò)12個(gè)月臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在減輕蛋白尿方面兩者有效率較高。Ponticelli等[5]的研究結(jié)果有些不同，苯丁酸氮芥組有效率僅為33. 3%，環(huán)磷酞胺組達(dá)93%，而兩組均在6～30個(gè)月后均出現(xiàn)了復(fù)發(fā)。

根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，本病臨床表現(xiàn)主要為水腫、蛋白尿，屬“水腫”、“尿濁”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病基本病機(jī)是先天稟賦不足、脾腎氣虛，加之風(fēng)邪外襲、濕毒侵淫、水濕浸漬、飲食勞倦等外因相擾，虛實(shí)夾雜，導(dǎo)致水液運(yùn)化輸布失常，在外發(fā)為水腫，或見(jiàn)于肌膚、頭面、眼瞼、四肢、腹背，在內(nèi)脾虛輸布運(yùn)化功能失常導(dǎo)致水濕壅盛、病久必然損傷及腎。腎氣虛，一則不能固攝脾土，二則腎之開(kāi)闔失司，蛋白等精微物質(zhì)失藏而外泄。病久可導(dǎo)致脾腎虧虛、瘀血內(nèi)生。此病多數(shù)患者病程久長(zhǎng)，所謂“久病及腎”、“久病致瘀”，病程中常因氣虛血停、水停致瘀，水瘀互結(jié)，使病情纏綿難愈，如《金匱要略》云“血不利則為水”。姚勤等[6]通過(guò)研究證實(shí)中藥活血化瘀療法可改善腎病綜合征患者高粘滯狀態(tài)，提高臨床療效。中藥治療重在補(bǔ)脾益腎，行氣利水，活血化瘀。國(guó)內(nèi)眾多醫(yī)家積極探索中藥治療膜性腎病并取得了明確的療效，如王琳等[7]通過(guò)臨床觀察，證明了中藥具有良好的治療效果。本研究觀察到患者中藥聯(lián)合西醫(yī)免疫抑制治療，尿蛋白減少較對(duì)照組明顯，兩組腎功能均較治療前有所好轉(zhuǎn)。

本方為我國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合腎病專家葉傳蕙教授行醫(yī)數(shù)十載、經(jīng)大量臨床實(shí)踐證明行之有效等配伍組合，使用生黃芪、生地黃、炒白術(shù)、當(dāng)歸補(bǔ)益脾腎，以建運(yùn)脾氣，助其運(yùn)化水濕，益腎以恢復(fù)其固攝精微之職。丹參、茯苓、紅花、桃仁、川芎等活血化瘀藥物可以降低血液黏度、改善腎臟微循環(huán)從而腎臟血流量，提高臨床療效。蟬蛻、僵蠶、水蛭、地龍、全蝎等蟲(chóng)類藥物正是中醫(yī)“久病入絡(luò)”、“久病致瘀”理論的體現(xiàn)，通過(guò)化瘀通絡(luò)、搜風(fēng)祛邪的作用達(dá)到降低尿蛋白、延緩腎功能惡化的作用[8]。通過(guò)本研究可以看出，通過(guò)固腎、逐瘀、利水作用的中藥聯(lián)合西醫(yī)治療有其優(yōu)越性，是治療特發(fā)性膜性腎病的一種嘗試，可明顯改善特發(fā)性膜性腎病患者的中醫(yī)癥候、明顯降低尿蛋白、延緩病程進(jìn)展、減少?gòu)?fù)發(fā)。

[1]Yao X, Chen H,WangQ，et al. Cvclosporin a treatmenL for idiopalhic membranous nephropalhy. Chin Med J(Engl)，2001 114(12):1305-1308.

[2]Miller C, Zimmerman R, Pmdhakrishnan J，et al. Use of mycophenolate in resistant membranous nephropathy. Am J Kidney Dis, 2000, 36( 2):250- 256.

[3]王祝娟.特發(fā)性膜性腎病對(duì)比治療61例臨川觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2014,43(3):303-305.

[4]Branten AJ, Reichert LJ, Koene RA, et al. Oral cyclophos phamide versus chloramhucil in the treatment of patients with membranous nephropathy and renal insufficiengy.QJ m ed, 1998, 91( 5):359-366.

[5]Ponticelli C, Altieri P, Scolari F, et al. A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methyprednisolone plus cyclophosphamide in idiopathic membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol, 1998, 9( 3):444- 450.

[6]姚勤.中藥化血化瘀法治療腎病綜合征血液高凝狀態(tài)36例[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2001，6(7)：295-296.

[7]王琳，陳以平.益氣活血化濕方案為主治療膜性腎病臨床分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2006，7(8)：393-396.

[8]楊永超.葉傳蕙教授治療特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī),2015，36(1)：78-80.

(收稿2016-03-30；修回2016-05-25)

*陜西省中醫(yī)藥管理局項(xiàng)目(13-LC043)

△西安市中心醫(yī)院腎病科(西安 710000)

R692

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.016