徐　坡　孫　騰　吳明華　沈　艷

江蘇省靖江市中醫(yī)院(靖江 214500)

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大劑量生黃芪對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者呼吸肌肌力的影響

徐坡孫騰吳明華沈艷

江蘇省靖江市中醫(yī)院(靖江 214500)

目的：探討大劑量生黃芪對(duì)COPD穩(wěn)定期患者的呼吸肌肌力的影響。方法：選取58例COPD穩(wěn)定期患者，簡(jiǎn)單隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組和對(duì)照組各29例。對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予大劑量生黃芪濃煎后取汁50ml口服，1d2次，比較兩組患者的血?dú)夥治觥IP、CAT評(píng)分、呼吸困難指數(shù)。結(jié)果：和對(duì)照組相比，治療組的PaCO2、CAT評(píng)分、呼吸困難指數(shù)均明顯降低，MIP和6分鐘步行距離則明顯升高。結(jié)論：大劑量生黃芪具有改善COPD穩(wěn)定期患者呼吸肌肌力的作用。

主題詞肺疾病，阻塞性/中西醫(yī)結(jié)合療法黃芪/治療應(yīng)用呼吸肌

ABSTRACT

Objective:To explore high intensity astragalus on respiratory muscle strength of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients in stable phase.Methods:58 patients of COPD in stable phase were randomly divided into the treatment group ( 29 cases ) and the control group ( 29 cases ). The control group were given routine treatment, while the treatment group were received decoction for 50ml high intensity astragalus concentrated decoction twice a day on the basis of the control group’ s treatments. Then compare the results of artery blood gas analysi,MIP,the scale of CAT,the difficulty breathing, 6 minutes walking distance in both groups. Results: Compared with the control group, the result of the treatment group shows significant difference by statistics in terms of raising MIP and 6 minutes walking distance , in the mean time lowing down the scale of CAT ,the difficulty breathing and PaCO2.Conclusion: High intensity astragalus can improve the respiratory muscle of COPD patients in stable phase.

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是在全球都存在的一種對(duì)人類健康有著嚴(yán)重危害的慢性肺臟疾患，以進(jìn)行性氣流受限伴發(fā)展為主要特征。呼吸肌疲勞在COPD患者中普遍存在，并貫穿其病程始終，且是COPD患者生活質(zhì)量下降、急性加重以及住院次數(shù)增加甚至致殘致死的主要原因。故對(duì)于COPD患者的治療來講，改善患者的呼吸肌力量，減輕呼吸肌疲勞，將對(duì)其生活質(zhì)量的提高、降低致殘致死率甚至康復(fù)有重要意義。在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以及對(duì)小鼠的負(fù)重游泳研究中，黃芪的抗疲勞作用早就已經(jīng)得到證實(shí)，且存在劑量依賴性[1]。因此，近年來對(duì)大劑量黃芪的應(yīng)用研究已經(jīng)廣泛開展，我科曾將大劑量生黃芪應(yīng)用于COPD急性加重期[2]取得較好臨床效果，作為后續(xù)研究，特將我科在COPD穩(wěn)定期患者中應(yīng)用大劑量生黃芪的療效予以評(píng)估。

臨床資料選擇2015年1月～6月在靖江市中醫(yī)院老年病科住院或門診治療的COPD穩(wěn)定期患者58例，用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為大劑量生黃芪治療組(治療組)和常規(guī)治療組(對(duì)照組)。兩組患者各29例，治療組男21例，女8例;年齡62～85歲，平均73.2±6.3歲;病程6～30年，平均18.3±7.5年。對(duì)照組中男20例，女9例;年齡59～84歲，平均71.6±7.8歲;病程4～31年，平均17.2±7.0年。兩組患者在一般臨床資料(年齡、男性比例、病程時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)以及營(yíng)養(yǎng)狀況)上具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)入選所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD穩(wěn)定期患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者證型均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)[4]。一個(gè)月內(nèi)無急性加重史?；颊咦栽浮⒅?、同意，不違背倫理學(xué)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死，有慢性心衰病史或者合并其他系統(tǒng)較嚴(yán)重的原發(fā)病或功能不全；有影響呼吸肌功能的神經(jīng)肌肉疾??；合并其他可引起呼吸肌疲勞的慢性肺部疾病；已知對(duì)中藥過敏的患者；依從性差，拒絕合作的患者。

治療方法對(duì)照組：患者給予呼吸肌功能鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸、擴(kuò)胸、彎腰、下蹲)以及支氣管舒張劑等常規(guī)治療。治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用內(nèi)蒙古產(chǎn)生黃芪120g、廣西產(chǎn)陳皮8g，由我院煎藥室統(tǒng)一濃煎后，1d1劑，分早晚兩次口服，每次50ml,療程28d。

療效標(biāo)準(zhǔn)兩組患者均在治療前測(cè)定PaCO2、MIP、CAT評(píng)分、呼吸困難指數(shù)、6MWD等指標(biāo)，經(jīng)治療28d后復(fù)查以上所有指標(biāo)并進(jìn)行相關(guān)比較，同時(shí)觀察兩組患者半年內(nèi)的急性加重次數(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較選用t檢驗(yàn)。受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(AUC)比較，以雙側(cè)ɑ=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果治療前后血?dú)夥治黾昂粑δ芟嚓P(guān)指標(biāo)比較從表1中可以看出，治療前兩組患者PaCO2、MIP、CAT評(píng)分、mMRC以及6MWD均沒有差異(P>0.05)，治療后兩組患者的PaCO2均有下降，但治療組PaCO2與治療前相比其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，而對(duì)照組差異則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.132)。但治療后兩組間比較，其PaCO2不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.208)。治療組在治療后MIP、CAT評(píng)分、mMRC指數(shù)以及6MWD較治療前差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而且在治療后兩組間比較各呼吸功能相關(guān)指標(biāo)差異亦均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1　兩組血?dú)夥治黾昂粑δ芟嚓P(guān)指標(biāo)在治療前后的比較

各指標(biāo)對(duì)急性加重次數(shù)影響的ROC曲線下面積分析根據(jù)Swets標(biāo)準(zhǔn)，從表2可以看出，MIP的AUC為0.847，說明對(duì)預(yù)后有一定的判斷價(jià)值；而CAT評(píng)分的AUC則高達(dá)0.972，說明CAT評(píng)分對(duì)預(yù)后有較高的判斷價(jià)值。

表2　各指標(biāo)對(duì)預(yù)后影響的ROC曲線下面積分析比較

討論慢性阻塞性肺病在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里一般被歸類于“肺脹”、“喘證”、“咳嗽”、“痰飲”等范疇，其病機(jī)在2011版慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南中認(rèn)為是正虛積損，肺臟感邪，肺、脾、腎三臟虛損，正虛衛(wèi)外不固，而外邪反復(fù)侵襲，誘使本病發(fā)作[4]。而穩(wěn)定期的病機(jī)則主要為肺脾腎三臟不足。樂永紅等[5]的研究亦證實(shí)了COPD穩(wěn)定期病理性質(zhì)以本虛標(biāo)實(shí)為主。針對(duì)這一病機(jī)，治療上予遵“虛者補(bǔ)之”以及“緩則治其本”原則，以扶正固本為治療大法，并根據(jù)不同的臟腑偏衰側(cè)重進(jìn)行調(diào)補(bǔ)?！端貑枴の迮K生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺。”肺者，居上焦，為嬌臟，同時(shí)又是清虛之臟，輕清肅靜，不耐邪侵，故肺氣虛是COPD發(fā)病的首要條件。李大軍等[6]的研究表明COPD穩(wěn)定期多以肺氣虛常見。“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”，肺氣虛而盜脾之氣，肺病及脾，致肺脾氣虛。又“肺為氣之主，腎為氣之根”肺腎氣虛亦為COPD穩(wěn)定期患者常見證型。

黃芪古時(shí)亦稱黃耆，其性平，緩，味甘而微溫?zé)o毒，《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)·草》將其歸類為上品，其補(bǔ)氣之功最優(yōu)，被推為“補(bǔ)藥之長(zhǎng)”，而名之曰“耆”也。取自于豆科植物蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根，其氣薄而味厚，可升可降，為陽(yáng)中之陽(yáng)，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)。關(guān)于黃芪的作用，金元時(shí)期著名醫(yī)家張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中首發(fā)黃芪具有“補(bǔ)肺氣，實(shí)皮毛，瀉肺中之火”之闡釋?！稖罕静荨犯赋鳇S芪具有補(bǔ)氣升陽(yáng)，生津養(yǎng)血等功效，是補(bǔ)“上中下內(nèi)外三焦之藥”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究則表明黃芪具有抗炎、抗感染、提高免疫力、對(duì)細(xì)胞缺氧損傷的保護(hù)作用等功能。

慢性阻塞性肺病全球倡議指出其穩(wěn)定期的管理主要是緩解癥狀，減少急性加重次數(shù)，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量。呼吸肌疲勞包含了呼吸肌(肋間肌、膈肌、腹肌等)在力量負(fù)荷時(shí)所產(chǎn)生的收縮力和(或)收縮速度能力的降低兩方面。COPD患者因肺氣腫導(dǎo)致肺容量增加，肺及胸廓的順應(yīng)性下降，小氣道反復(fù)發(fā)作的炎癥，小氣道重塑，氣流受限進(jìn)行性加重，以及二氧化碳潴留，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況下降等種種原因?qū)е铝撕粑〉钠?。呼吸肌功能鍛?縮唇呼吸、腹式呼吸等)的原理是和骨骼肌鍛煉的原理是相同的，也就是根據(jù)患者個(gè)人自己的呼吸肌耐力情況從低阻力、低負(fù)荷開始，逐漸加大至略超負(fù)荷，循序漸進(jìn)，持之以恒，以此鍛煉肋間肌以及膈肌的肌肉力量以及持久力，從而達(dá)到改善呼吸功能的目的。尤其是深而慢的腹式呼吸以及縮唇呼吸可以減少無效死腔，增加肺泡通氣量，降低呼吸功耗，減輕呼吸困難。從本研究來看，未使用中藥治療的對(duì)照組，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，也進(jìn)行了呼吸肌功能鍛煉，其治療前后患者的CAT評(píng)分以及6min步行距離較治療前有了明顯改善。雖然不能說全部是呼吸肌功能鍛煉的功勞，但有效是肯定的。呼吸肌力的測(cè)評(píng)目前一般選用最大吸氣壓(Maximal inspiratory pressure，MIP)、最大呼氣壓、口腔閉合壓、跨膈壓等指標(biāo)。MIP指的是所有吸氣肌的綜合吸氣力量，其測(cè)定方法是在平靜呼氣后，用最大努力吸氣，測(cè)定其所能產(chǎn)生的最大吸氣口腔壓。研究表明，MIP在判斷呼吸肌疲勞，指導(dǎo)撤機(jī)方面準(zhǔn)確性更高。本研究顯示，呼吸肌功能鍛煉雖然也能提高COPD患者的MIP,但對(duì)照組治療前后MIP相比較并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能和鍛煉時(shí)間短有關(guān)。而配合使用大劑量生黃芪的治療組，不僅可以很好的提高COPD穩(wěn)定期患者的MIP，且和對(duì)照組相比，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明大劑量生黃芪在提高COPD穩(wěn)定期患者的MIP上在短期內(nèi)就開始顯效了。

慢阻肺患者自我評(píng)估測(cè)試問卷(COPD assessment test，CAT)是一種由患者獨(dú)立完成的，簡(jiǎn)便并且可靠的評(píng)價(jià)COPD患者健康狀況的測(cè)試問卷。陳秀利等[7]的研究指出CAT能客觀反映COPD穩(wěn)定期的健康狀態(tài)。GOLD指南也已經(jīng)將CAT作為評(píng)估COPD患者病情分期的標(biāo)準(zhǔn)之一。在本研究中，雖然兩組患者治療前后相比較CAT評(píng)分均有下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在治療后兩組間的比較可以看出，應(yīng)用大劑量生黃芪的治療組CAT評(píng)分降低更多，說明大劑量生黃芪對(duì)改善患者CAT評(píng)分有顯著作用。再根據(jù)各指標(biāo)對(duì)急性加重的關(guān)系來看，ROC曲線下面積，CAT評(píng)分的AUC為0.972，根據(jù)Swets標(biāo)準(zhǔn)，AUC>0.9，則對(duì)診斷有較高的準(zhǔn)確性，而其他指標(biāo)的AUC均不具有這樣的判斷價(jià)值。因此，CAT評(píng)分可以作為判斷COPD預(yù)后的指標(biāo)，這和GOLD指南意見也是一致的。

COPD患者生活能力降低最主要的表現(xiàn)是體力下降，行走受限。張新靜等[8]研究表明，6min步行試驗(yàn)可以很好的反映COPD患者日常生活體力活動(dòng)水平，也是目前公認(rèn)用于評(píng)價(jià)受試者心肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量最重要、最簡(jiǎn)單、最方便的研究方法之一。國(guó)外早就有研究表明，6MWD增加超過75m的干預(yù)具有明確的臨床意義。本研究顯示，治療組的6min步行距離增幅在80m左右，雖然對(duì)照組的6MWD亦較治療前有所增加，但其增幅在40m左右，和治療組遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能相比，且統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明大劑量生黃芪可以顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，在COPD穩(wěn)定期的患者中，大劑量生黃芪亦具有改善呼吸肌肌力的作用，并且可以減少急性加重頻率。

[1]武云，吳大正，胡之璧．黃芪提取物對(duì)大鼠負(fù)重力竭游泳的抗疲勞作用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，22(1)：36-39．

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[5]樂永紅，楊慧秦，李風(fēng)森．慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中醫(yī)證型分布規(guī)律研究[J]．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(4)：100-102.

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(收稿2016-03-11；修回2016-05-15)

The influence of high intensity astragalus on respiratory muscle strength of COPD patients in stable phase

Jingjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine(Jingjiang 214500)Xu PoSun TengWu Minghuaet al

Lung diseases, obstructive/integratedChinese traditional and western medicine therapyAstragalus/therapeutic usesRespiratory muscles

R714.253

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.009