李 軍 萬(wàn)年亮 李 博 蔣 銘
重慶市開縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科(開縣405400)
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血府逐瘀湯對(duì)急性顱腦損傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的影響
李軍萬(wàn)年亮李博蔣銘
重慶市開縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科(開縣405400)
目的:研究血府逐瘀湯輔助營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性顱腦損傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的影響。方法:選取72例急性顱腦損傷患者,每組為36例。對(duì)照組患者采取常規(guī)治療,治療組患者加以血府逐瘀湯進(jìn)行。觀察兩組患者治療前和治療后兩周血清蛋白水平、免疫功能、胃液pH值和血胃泌素變化,比較兩組患者的預(yù)后及并發(fā)癥情況。結(jié)果:治療后,治療組患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白2.34±0.33g/L、前白蛋白0.35±0.04g/L及白蛋白(37.32±6.24)g/L水平明顯比對(duì)照組高。治療組患者的淋巴細(xì)胞總數(shù)(2.42±0.54)×109/L、CD4(32.32±5.02)%、CD4/CD82.18±0.41要高于對(duì)照組的CD8(18.21±3.02)%指標(biāo)比對(duì)照組低。治療組患者的胃液紅細(xì)胞數(shù)量2.15±0.51個(gè)、胃液pH值1.34±0.25、血胃泌素水平(81.21±6.43)ng/L明顯低于對(duì)照組。治療組患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論:血府逐瘀湯輔助營(yíng)養(yǎng)治療在急性顱腦損傷中,能改善患者的機(jī)體蛋白質(zhì)代謝、免疫功能,較低并發(fā)癥發(fā)生率。
主題詞顱腦損傷/中西醫(yī)結(jié)合療法血府逐瘀湯/治療應(yīng)用
急性顱內(nèi)損傷,也被稱為應(yīng)激性損傷,在神經(jīng)外科中是一種較為常見的疾病,重型損傷在急性損傷中頗為常見。急性顱內(nèi)損傷患者的機(jī)體會(huì)因受到嚴(yán)重心理障礙、危重疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷等刺激而出現(xiàn)十二指腸黏膜潰瘍、糜爛,嚴(yán)重者可能伴有穿孔及出血,引發(fā)腸源性感染。若患者處于危重狀態(tài),均會(huì)帶來(lái)致命性的潛在性威脅,不利于救治效果的有效性,對(duì)預(yù)后產(chǎn)生直接性影響[1-2]。因此,在治療急性顱腦損傷中,為改善患者的機(jī)體代謝功能,使負(fù)氮處于平衡狀態(tài)極為重要。臨床應(yīng)注意合理運(yùn)用臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療法,從而對(duì)患者的重要內(nèi)臟器官及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性恢復(fù)產(chǎn)生良性影響。近年來(lái),伴隨著對(duì)胃腸道對(duì)多器官功能障礙及創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)用的不斷提高,人們也越來(lái)越重視營(yíng)養(yǎng)支持治療,營(yíng)養(yǎng)支持可對(duì)炎性反應(yīng)起著抑制性影響,改善患者的代謝情況[3]。本研究就血府逐瘀湯輔助營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性顱腦損傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的影響進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
臨床資料選取2013年8月至2015年2月期間本院收治的72例急性顱腦傷患者,其中年齡在21~70歲之間,GCS評(píng)分在3~8分之間,按照隨機(jī)數(shù)表法將本次研究對(duì)象分為治療組和對(duì)照組,每組患者人數(shù)均為36例。治療組:男29例,女7例,年齡在43.21±5.11歲,GCS評(píng)分5.09±1.01,體重63.81±10.34kg,身高160.32±6.94cm。對(duì)照組:男26例,女10例,年齡在43.25±5.14歲,GCS評(píng)分5.11±1.06,體重64.02±10.56kg,身高160.41±7.02cm。兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分、體質(zhì)量及身高等一般資料方面無(wú)明顯差異性,具有較強(qiáng)的可比性。
納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[4]患者均得到顱腦CT以及臨床檢查,并確診為顱腦損傷;顱腦傷的發(fā)生至就診時(shí)間均為5h內(nèi);其他部位暫未出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷的合并;一般情況良好的患者,無(wú)其他對(duì)生命造成威脅的疾病。排除患者在參與本次治療之前有接受過(guò)其他治療;伴有基礎(chǔ)性的消化道疾病,如胃炎等;表現(xiàn)為自主呼吸停止的患者;存在較差的基礎(chǔ)條件,如極度肥胖或者極度消瘦等。整個(gè)研究均在患者及其家屬知情同意下進(jìn)行,并獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)與實(shí)施。
治療方法所有患者在入院后均對(duì)胃腸進(jìn)行減壓、利尿、使水電解質(zhì)維持平衡等常規(guī)治療,避免消化道出血及感染的發(fā)生,必要情況下予以輸血治療,使顱腦損傷得到緩解,并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,從患者實(shí)際情況出發(fā),進(jìn)行微量元素、維生素、脂肪乳及其葡萄糖的輸入。觀察組患者在此常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以血府逐瘀湯進(jìn)行治療,治療方案如下:甘草3g,水蛭、地龍各15g,枳殼、柴胡、赤芍、桃仁、川芎、桔梗、當(dāng)歸、紅花、生地各10g,根據(jù)患者病癥予以酌情增減。水煎服,1d1劑,1d2次,分別在早晚服用。若患者處于昏迷狀態(tài),則不能進(jìn)食,可采取鼻飼的形式,還可加以安宮牛黃丸進(jìn)行內(nèi)服。1周為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。
療效標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者治療前和治療后2周血清蛋白水平、免疫功能、胃液紅細(xì)胞數(shù)量和pH值及其血胃泌素水平變化,血清蛋白水平包括血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平,免疫功能包括外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD4、CD8、CD4/CD8。按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Glasgow outcome scale,GOS)[5]比較兩組患者的預(yù)后情況,主要包括良好、中殘、重殘、植物生存四個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)比較。比較兩組患者治療時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率情況。
治療結(jié)果治療前后血清蛋白情況比較治療前,兩組患者的血清蛋白水平無(wú)明顯差異(P>0.05),治療后,組內(nèi)比較,兩組患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白水平均比治療前高,但組間比較,觀察組患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白水平明顯比對(duì)照組高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組血清蛋白情況比較(g/L)
治療前后免疫功能變化情況比較治療前,兩組患者的免疫功能情況無(wú)顯著性差異(P>0.05),治療后,兩組患者的淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD4、CD4/CD8均比治療前高,CD8指標(biāo)低于治療前,但組間比較,觀察組患者的淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD4、CD4/CD8要高于對(duì)照組,CD8指標(biāo)要比對(duì)照組低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表2 兩組免疫功能變化情況比較
治療前后胃液pH值和血胃泌素水平情況治療前,兩組患者的胃液紅細(xì)胞數(shù)量、胃液pH值及血胃泌素水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后,組內(nèi)比較,與治療前相比,兩組患者的胃液紅細(xì)胞數(shù)量、胃液pH值及血胃泌素水平均得到明顯的改善,但組間比較,其觀察組患者的胃液紅細(xì)胞數(shù)量、胃液pH值、血胃泌素水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組胃液pH值和血胃泌素水平情況
兩組預(yù)后情況治療組的36名患者中,預(yù)后情況為50.00%良好,25.00%中殘,16.67%重殘,8.33%植物生存。對(duì)照組的36名患者中25%良好,8.33%中殘,41.67%重殘,25.00%植物生存。治療組患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。
兩組并發(fā)癥比較觀察組中伴有胃腸道感染、泌尿感染及多部位感染的患者分別為1例,有2例出現(xiàn)肺部感染,其總的并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%(5/36)。對(duì)照組中伴有胃腸道感染、泌尿感染的患者分別為1例,出現(xiàn)多部位感染及肺部感染的患者分別為2例,其總的并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(6/36),兩組并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異性(χ2=0.1073,P>0.05)。
討論顱腦損傷屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“頭部?jī)?nèi)傷”范疇,是瘀血阻絡(luò),蒙蔽清竅所致。重癥顱腦損傷的病機(jī)是腦髓神機(jī)受損,氣機(jī)逆亂,臟腑功能失調(diào),痰濁,水飲速生,從而形成痰熱膠結(jié)局面,導(dǎo)致腦竅閉塞,元神被困,五臟失統(tǒng),六腑氣閉,變癥叢生,臨床上除了活血化瘀外,還可以辨證應(yīng)用化痰,通腑,瀉熱類藥物進(jìn)行治療。
急性顱腦損傷后會(huì)伴有一系列機(jī)體交感神經(jīng)功能異常,增加腎上腺質(zhì)的活性,增加抗利尿激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及生長(zhǎng)激素的分泌,使機(jī)體組織的蛋白在分解上出現(xiàn)亢進(jìn),加大尿氮排泄,造成負(fù)氮平衡紊亂,相應(yīng)加大了機(jī)體的能量消耗[6-7]。顱內(nèi)損傷在機(jī)體損傷中屬于較為嚴(yán)重的一類,常常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頗為強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài),破壞胃黏膜進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)激性胃黏膜損傷的出現(xiàn)。顱腦損傷后,機(jī)體為高分解率與高代謝狀態(tài),上述變化的出現(xiàn)均是受到因顱腦本身?yè)p傷而致,和手術(shù)、類固醇激素等因素并沒(méi)有關(guān)系,負(fù)氮平衡的喪失和營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏相關(guān)。相關(guān)研究顯示,顱腦損傷后最為明顯的急性反應(yīng)是低蛋白血癥[8]。纖維連接蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均存在較短的半衰期,時(shí)間分別是9d、2d、1d。相關(guān)研究顯示,上述幾種蛋白在受到顱腦損傷后,其2周內(nèi)的水平均顯著低于正常狀態(tài),也從中可以得出蛋白質(zhì)在顱腦損傷患者中處于嚴(yán)重缺乏狀態(tài)[9]。相關(guān)研究者提出熱卡營(yíng)養(yǎng)的缺乏會(huì)導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)水平的降低,而肝臟在合成上述蛋白質(zhì)時(shí),可以充分使用熱量予以改善[10]。顱腦損傷后機(jī)體會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良趨勢(shì),呈現(xiàn)出低下的機(jī)體免疫功能,尤其是細(xì)胞免疫功能降低。顱腦損傷后及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的是最大程度上降低蛋白質(zhì)的丟失,使機(jī)體處于正氮平衡狀態(tài),改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。
急性顱腦損傷很大程度上和腦絡(luò)瘀阻有關(guān),因此在治療中應(yīng)從“治血者必先祛瘀”、“離經(jīng)之血便是瘀”原則出發(fā)進(jìn)行活血化瘀[10]。經(jīng)藥理學(xué)研究表明,活血化瘀藥在一定程度上利于微循環(huán)障礙的改善,使毛細(xì)血管通透性降低,有利于纖維蛋白溶解速度的加速,強(qiáng)化吞噬細(xì)胞功能,對(duì)消除腦水腫和吸收顱內(nèi)血腫起著加速性作用,進(jìn)一步促使神經(jīng)功能的恢復(fù)。相關(guān)研究者提出,腦損傷后會(huì)伴有異常性的免疫功能、增加蛋白質(zhì)的丟失,和腦水腫的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)性,也因此提出了采取活血化瘀藥物治療顱腦損傷。曾有研究者表明顱腦損傷會(huì)出現(xiàn)異常的凝血功能,凝血功能異常又會(huì)致使微血管出血與阻塞的發(fā)生,因此出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷,使顱腦損傷程度加劇[11]??梢姡缙诓扇』钛鏊幬镌谝欢ǔ潭壬蠈?duì)凝血功能起著糾正性影響,對(duì)腦組織損傷微循環(huán)狀態(tài)起著改善性影響,避免繼發(fā)性腦損傷的出現(xiàn)?;谏鲜隼碚?,本次研究中通過(guò)對(duì)急性顱腦損傷患者采取血府瘀瘀湯輔助治療,其中桃仁、川芎、紅花、赤芍具有活血化瘀功效,水蛭、地龍具有活血逐瘀功能;枳殼、桔梗、柴胡則能升降氣機(jī),實(shí)現(xiàn)氣行則血行目的;當(dāng)歸不但可發(fā)揮祛瘀、養(yǎng)陰潤(rùn)燥作用,還不傷陰氣,生地能清熱涼血;甘草能調(diào)和諸藥。通過(guò)以上配方而成的血府逐瘀湯均能實(shí)現(xiàn)祛瘀生新、行氣活血目的,最終對(duì)消除顱內(nèi)水腫及顱內(nèi)血腫吸收起著加速性作用,有利于微循環(huán)的改善。給予血府逐瘀湯輔助治療,不但可使得機(jī)體能量貯備得到降低,還可緩解繼發(fā)性損傷,減少病死的可能性,均有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。
本次研究中,通過(guò)對(duì)急性顱腦傷患者給予血府逐淤湯輔助治療后,患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白水平均得到提高,并且提高了患者的免疫功能,使胃酸的分泌得以降低,進(jìn)一步降低了胃液pH值,減輕了胃酸給胃黏膜造成的侵蝕性影響,有利于胃黏膜功能的修復(fù),并保持了功能的有效性,不但使得胃液pH值得以降低,也同時(shí)相應(yīng)的調(diào)節(jié)了胃泌素的水平,胃酸分泌的促進(jìn)因素的降低,也相應(yīng)減少了胃酸的分泌,其中胃液pH值的降低,能使胃蛋白酶由于適合的酸堿環(huán)境失去,進(jìn)而降低活性,從中起著對(duì)胃黏膜損傷起著預(yù)防性功效,并且也會(huì)使得損傷的胃黏膜位置部分血小板得以凝聚,避免血小板凝聚后出現(xiàn)溶解,有利于跋扈受損部位,起著修復(fù)及止血的功能,并且在本次研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)血府逐瘀湯輔助治療后,存在較低的并發(fā)癥發(fā)生率,安全性較高,有利于患者預(yù)后。
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(收稿2016-05-20;修回2016-06-14)
R651.1
A
10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.007