李　軍　萬(wàn)年亮　李　博　蔣　銘

重慶市開縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科(開縣405400)

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血府逐瘀湯對(duì)急性顱腦損傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的影響

李軍萬(wàn)年亮李博蔣銘

重慶市開縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科(開縣405400)

目的：研究血府逐瘀湯輔助營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性顱腦損傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的影響。方法：選取72例急性顱腦損傷患者，每組為36例。對(duì)照組患者采取常規(guī)治療，治療組患者加以血府逐瘀湯進(jìn)行。觀察兩組患者治療前和治療后兩周血清蛋白水平、免疫功能、胃液pH值和血胃泌素變化，比較兩組患者的預(yù)后及并發(fā)癥情況。結(jié)果：治療后，治療組患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白2.34±0.33g/L、前白蛋白0.35±0.04g/L及白蛋白(37.32±6.24)g/L水平明顯比對(duì)照組高。治療組患者的淋巴細(xì)胞總數(shù)(2.42±0.54)×109/L、CD4(32.32±5.02)%、CD4/CD82.18±0.41要高于對(duì)照組的CD8(18.21±3.02)%指標(biāo)比對(duì)照組低。治療組患者的胃液紅細(xì)胞數(shù)量2.15±0.51個(gè)、胃液pH值1.34±0.25、血胃泌素水平(81.21±6.43)ng/L明顯低于對(duì)照組。治療組患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：血府逐瘀湯輔助營(yíng)養(yǎng)治療在急性顱腦損傷中，能改善患者的機(jī)體蛋白質(zhì)代謝、免疫功能，較低并發(fā)癥發(fā)生率。

主題詞顱腦損傷/中西醫(yī)結(jié)合療法血府逐瘀湯/治療應(yīng)用

急性顱內(nèi)損傷，也被稱為應(yīng)激性損傷，在神經(jīng)外科中是一種較為常見的疾病，重型損傷在急性損傷中頗為常見。急性顱內(nèi)損傷患者的機(jī)體會(huì)因受到嚴(yán)重心理障礙、危重疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷等刺激而出現(xiàn)十二指腸黏膜潰瘍、糜爛，嚴(yán)重者可能伴有穿孔及出血，引發(fā)腸源性感染。若患者處于危重狀態(tài)，均會(huì)帶來(lái)致命性的潛在性威脅，不利于救治效果的有效性，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生直接性影響[1-2]。因此，在治療急性顱腦損傷中，為改善患者的機(jī)體代謝功能，使負(fù)氮處于平衡狀態(tài)極為重要。臨床應(yīng)注意合理運(yùn)用臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療法，從而對(duì)患者的重要內(nèi)臟器官及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性恢復(fù)產(chǎn)生良性影響。近年來(lái)，伴隨著對(duì)胃腸道對(duì)多器官功能障礙及創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)用的不斷提高，人們也越來(lái)越重視營(yíng)養(yǎng)支持治療，營(yíng)養(yǎng)支持可對(duì)炎性反應(yīng)起著抑制性影響，改善患者的代謝情況[3]。本研究就血府逐瘀湯輔助營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)急性顱腦損傷后機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料選取2013年8月至2015年2月期間本院收治的72例急性顱腦傷患者，其中年齡在21～70歲之間，GCS評(píng)分在3～8分之間，按照隨機(jī)數(shù)表法將本次研究對(duì)象分為治療組和對(duì)照組，每組患者人數(shù)均為36例。治療組：男29例，女7例，年齡在43.21±5.11歲，GCS評(píng)分5.09±1.01，體重63.81±10.34kg,身高160.32±6.94cm。對(duì)照組：男26例，女10例，年齡在43.25±5.14歲，GCS評(píng)分5.11±1.06，體重64.02±10.56kg,身高160.41±7.02cm。兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分、體質(zhì)量及身高等一般資料方面無(wú)明顯差異性，具有較強(qiáng)的可比性。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[4]患者均得到顱腦CT以及臨床檢查，并確診為顱腦損傷；顱腦傷的發(fā)生至就診時(shí)間均為5h內(nèi)；其他部位暫未出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷的合并；一般情況良好的患者，無(wú)其他對(duì)生命造成威脅的疾病。排除患者在參與本次治療之前有接受過(guò)其他治療；伴有基礎(chǔ)性的消化道疾病，如胃炎等；表現(xiàn)為自主呼吸停止的患者；存在較差的基礎(chǔ)條件，如極度肥胖或者極度消瘦等。整個(gè)研究均在患者及其家屬知情同意下進(jìn)行，并獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)與實(shí)施。

治療方法所有患者在入院后均對(duì)胃腸進(jìn)行減壓、利尿、使水電解質(zhì)維持平衡等常規(guī)治療，避免消化道出血及感染的發(fā)生，必要情況下予以輸血治療，使顱腦損傷得到緩解，并給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，從患者實(shí)際情況出發(fā)，進(jìn)行微量元素、維生素、脂肪乳及其葡萄糖的輸入。觀察組患者在此常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加以血府逐瘀湯進(jìn)行治療，治療方案如下：甘草3g，水蛭、地龍各15g，枳殼、柴胡、赤芍、桃仁、川芎、桔梗、當(dāng)歸、紅花、生地各10g，根據(jù)患者病癥予以酌情增減。水煎服，1d1劑，1d2次，分別在早晚服用。若患者處于昏迷狀態(tài)，則不能進(jìn)食，可采取鼻飼的形式，還可加以安宮牛黃丸進(jìn)行內(nèi)服。1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn)觀察兩組患者治療前和治療后2周血清蛋白水平、免疫功能、胃液紅細(xì)胞數(shù)量和pH值及其血胃泌素水平變化，血清蛋白水平包括血清白蛋白、前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，免疫功能包括外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD4、CD8、CD4/CD8。按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Glasgow outcome scale,GOS)[5]比較兩組患者的預(yù)后情況，主要包括良好、中殘、重殘、植物生存四個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)比較。比較兩組患者治療時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率情況。

治療結(jié)果治療前后血清蛋白情況比較治療前，兩組患者的血清蛋白水平無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療后，組內(nèi)比較，兩組患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白水平均比治療前高，但組間比較，觀察組患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白水平明顯比對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組血清蛋白情況比較(g/L)

治療前后免疫功能變化情況比較治療前，兩組患者的免疫功能情況無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療后，兩組患者的淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD4、CD4/CD8均比治療前高，CD8指標(biāo)低于治療前，但組間比較，觀察組患者的淋巴細(xì)胞總數(shù)、CD4、CD4/CD8要高于對(duì)照組，CD8指標(biāo)要比對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2　兩組免疫功能變化情況比較

治療前后胃液pH值和血胃泌素水平情況治療前，兩組患者的胃液紅細(xì)胞數(shù)量、胃液pH值及血胃泌素水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后，組內(nèi)比較，與治療前相比，兩組患者的胃液紅細(xì)胞數(shù)量、胃液pH值及血胃泌素水平均得到明顯的改善，但組間比較，其觀察組患者的胃液紅細(xì)胞數(shù)量、胃液pH值、血胃泌素水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組胃液pH值和血胃泌素水平情況

兩組預(yù)后情況治療組的36名患者中，預(yù)后情況為50.00%良好，25.00%中殘，16.67%重殘，8.33%植物生存。對(duì)照組的36名患者中25%良好，8.33%中殘，41.67%重殘，25.00%植物生存。治療組患者的預(yù)后情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。

兩組并發(fā)癥比較觀察組中伴有胃腸道感染、泌尿感染及多部位感染的患者分別為1例，有2例出現(xiàn)肺部感染，其總的并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%(5/36)。對(duì)照組中伴有胃腸道感染、泌尿感染的患者分別為1例，出現(xiàn)多部位感染及肺部感染的患者分別為2例，其總的并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(6/36)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯差異性(χ2=0.1073,P>0.05)。

討論顱腦損傷屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“頭部?jī)?nèi)傷”范疇，是瘀血阻絡(luò)，蒙蔽清竅所致。重癥顱腦損傷的病機(jī)是腦髓神機(jī)受損，氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)，痰濁，水飲速生，從而形成痰熱膠結(jié)局面，導(dǎo)致腦竅閉塞，元神被困，五臟失統(tǒng)，六腑氣閉，變癥叢生，臨床上除了活血化瘀外，還可以辨證應(yīng)用化痰，通腑，瀉熱類藥物進(jìn)行治療。

急性顱腦損傷后會(huì)伴有一系列機(jī)體交感神經(jīng)功能異常，增加腎上腺質(zhì)的活性，增加抗利尿激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺及生長(zhǎng)激素的分泌，使機(jī)體組織的蛋白在分解上出現(xiàn)亢進(jìn)，加大尿氮排泄，造成負(fù)氮平衡紊亂，相應(yīng)加大了機(jī)體的能量消耗[6-7]。顱內(nèi)損傷在機(jī)體損傷中屬于較為嚴(yán)重的一類，常常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)頗為強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，破壞胃黏膜進(jìn)而導(dǎo)致應(yīng)激性胃黏膜損傷的出現(xiàn)。顱腦損傷后，機(jī)體為高分解率與高代謝狀態(tài)，上述變化的出現(xiàn)均是受到因顱腦本身?yè)p傷而致，和手術(shù)、類固醇激素等因素并沒(méi)有關(guān)系，負(fù)氮平衡的喪失和營(yíng)養(yǎng)攝入缺乏相關(guān)。相關(guān)研究顯示，顱腦損傷后最為明顯的急性反應(yīng)是低蛋白血癥[8]。纖維連接蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均存在較短的半衰期，時(shí)間分別是9d、2d、1d。相關(guān)研究顯示，上述幾種蛋白在受到顱腦損傷后，其2周內(nèi)的水平均顯著低于正常狀態(tài)，也從中可以得出蛋白質(zhì)在顱腦損傷患者中處于嚴(yán)重缺乏狀態(tài)[9]。相關(guān)研究者提出熱卡營(yíng)養(yǎng)的缺乏會(huì)導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)水平的降低，而肝臟在合成上述蛋白質(zhì)時(shí)，可以充分使用熱量予以改善[10]。顱腦損傷后機(jī)體會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良趨勢(shì)，呈現(xiàn)出低下的機(jī)體免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能降低。顱腦損傷后及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的是最大程度上降低蛋白質(zhì)的丟失，使機(jī)體處于正氮平衡狀態(tài)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

急性顱腦損傷很大程度上和腦絡(luò)瘀阻有關(guān)，因此在治療中應(yīng)從“治血者必先祛瘀”、“離經(jīng)之血便是瘀”原則出發(fā)進(jìn)行活血化瘀[10]。經(jīng)藥理學(xué)研究表明，活血化瘀藥在一定程度上利于微循環(huán)障礙的改善，使毛細(xì)血管通透性降低，有利于纖維蛋白溶解速度的加速，強(qiáng)化吞噬細(xì)胞功能，對(duì)消除腦水腫和吸收顱內(nèi)血腫起著加速性作用，進(jìn)一步促使神經(jīng)功能的恢復(fù)。相關(guān)研究者提出，腦損傷后會(huì)伴有異常性的免疫功能、增加蛋白質(zhì)的丟失，和腦水腫的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián)性，也因此提出了采取活血化瘀藥物治療顱腦損傷。曾有研究者表明顱腦損傷會(huì)出現(xiàn)異常的凝血功能，凝血功能異常又會(huì)致使微血管出血與阻塞的發(fā)生，因此出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，使顱腦損傷程度加劇[11]?？梢姡缙诓扇』钛鏊幬镌谝欢ǔ潭壬蠈?duì)凝血功能起著糾正性影響，對(duì)腦組織損傷微循環(huán)狀態(tài)起著改善性影響，避免繼發(fā)性腦損傷的出現(xiàn)?；谏鲜隼碚?，本次研究中通過(guò)對(duì)急性顱腦損傷患者采取血府瘀瘀湯輔助治療，其中桃仁、川芎、紅花、赤芍具有活血化瘀功效，水蛭、地龍具有活血逐瘀功能；枳殼、桔梗、柴胡則能升降氣機(jī)，實(shí)現(xiàn)氣行則血行目的；當(dāng)歸不但可發(fā)揮祛瘀、養(yǎng)陰潤(rùn)燥作用，還不傷陰氣，生地能清熱涼血；甘草能調(diào)和諸藥。通過(guò)以上配方而成的血府逐瘀湯均能實(shí)現(xiàn)祛瘀生新、行氣活血目的，最終對(duì)消除顱內(nèi)水腫及顱內(nèi)血腫吸收起著加速性作用，有利于微循環(huán)的改善。給予血府逐瘀湯輔助治療，不但可使得機(jī)體能量貯備得到降低，還可緩解繼發(fā)性損傷，減少病死的可能性，均有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

本次研究中，通過(guò)對(duì)急性顱腦傷患者給予血府逐淤湯輔助治療后，患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白及白蛋白水平均得到提高，并且提高了患者的免疫功能，使胃酸的分泌得以降低，進(jìn)一步降低了胃液pH值，減輕了胃酸給胃黏膜造成的侵蝕性影響，有利于胃黏膜功能的修復(fù)，并保持了功能的有效性，不但使得胃液pH值得以降低，也同時(shí)相應(yīng)的調(diào)節(jié)了胃泌素的水平，胃酸分泌的促進(jìn)因素的降低，也相應(yīng)減少了胃酸的分泌，其中胃液pH值的降低，能使胃蛋白酶由于適合的酸堿環(huán)境失去，進(jìn)而降低活性，從中起著對(duì)胃黏膜損傷起著預(yù)防性功效，并且也會(huì)使得損傷的胃黏膜位置部分血小板得以凝聚，避免血小板凝聚后出現(xiàn)溶解，有利于跋扈受損部位，起著修復(fù)及止血的功能，并且在本次研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)血府逐瘀湯輔助治療后，存在較低的并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高，有利于患者預(yù)后。

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(收稿2016-05-20；修回2016-06-14)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.007