楊麗君　閻　芹

南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科(南京210028)

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瓜蔞皮注射液對冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證血漿同型半胱氨酸的影響*

楊麗君閻芹

南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管科(南京210028)

目的：探討瓜蔞皮注射液對冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證患者血漿同型半胱氨酸的影響。方法：對58例冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證合并血漿Hcy升高的患者，隨機分為觀察組(30例)及對照組(28例)。在常規(guī)藥物治療情況下，觀察組加用瓜蔞皮注射液8ml靜滴10d，測定治療前后臨床療效、心電圖及血漿Hcy的變化。結(jié)果：觀察組可明顯改善患者證候積分、心電圖及降低血漿Hcy(P<0.05)。觀察組臨床癥狀及心電圖總有效率分別為93.33%、83.33%，對照組為71.43%、64.28%，組間差異顯著。觀察組中醫(yī)證候積分下降幅度為12.01±2.74，較對照組8.67±3.07有明顯下降(P<0.05)。觀察組Hcy值下降11.46±2.80，對照組為6.81±2.91(P<0.05)。結(jié)論：瓜蔞皮注射液聯(lián)合常規(guī)藥物治療冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證具有顯著療效，同時可降低血漿Hcy。

主題詞心絞痛/中西醫(yī)結(jié)合療法@痰瘀互結(jié)證@瓜蔞皮注射液

冠心病心絞痛是一種由于冠狀動脈粥樣硬化引起的冠狀動脈供血不足，心肌短暫缺血、缺氧引起的臨床綜合征。中醫(yī)屬“胸痹”、“心痛”范疇。其病位在心，由于氣血虧虛導致痰瘀互結(jié)，內(nèi)阻心脈，不通則痛。本研究旨在觀察瓜蔞皮注射液對冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證患者血漿Hcy的影響，現(xiàn)匯報如下。

臨床資料2014年5月至2015年5月在我院住院的58例確診冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機分為觀察組與對照組。觀察組30例中男性21例，女性9例；年齡50～75歲，平均62.28±9.83歲；其中23例伴有高血壓，18例伴有高脂血癥，7例伴有糖尿病。對照組28例，男性19例，女性9例；年齡51～75歲，平均62.93±9.49歲；其中20例伴有高血壓，16例伴有高脂血癥，6例伴有糖尿病。兩組患者一般情況及病情程度基本相似，構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準中醫(yī)證型判定標準參照中華人民共和國衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》。西醫(yī)診斷標準參照2007年中國《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心梗診斷和治療指南》[1]。

排除標準急性心肌梗死、嚴重心力衰竭(EF≤35%)者；合并其他急慢性炎癥者；近1個月內(nèi)新發(fā)腦卒中者；惡性腫瘤、嚴重肺肝腎功能不全、自身免疫性疾病、活動性潰瘍者；近3個月內(nèi)外傷或手術(shù)史者。

治療方法兩組患者均給予阿司匹林腸溶片100mg、阿托伐他汀20mg、單硝酸異山梨酯緩釋片20mg 口服，1d2次等基礎(chǔ)治療，以及針對合并高血壓、糖尿病的相應(yīng)降壓、降糖等常規(guī)西藥治療。觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)西藥治療的基礎(chǔ)上加用瓜蔞皮注射液(國藥準字Z20027540)8ml稀釋于5%的葡萄糖注射液(糖尿病患者稀釋于0.9%生理鹽水)100ml中靜脈輸注，每日1次，共10d。

療效標準根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)(n)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%；加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少<0?？傆行?顯效率+有效率。心電圖療效評價：顯效：靜息性缺血性ST段心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?；改善：缺血性ST段回升達0.05mv以上，但未恢復(fù)到正常，在主要導聯(lián)倒置T波變淺達25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導阻滯改善；無效：缺血性ST段不變；加重：心電圖表現(xiàn)惡化(缺血性ST段較治療前降低0.05mv以上，在主要導聯(lián)倒置T波加深達25%以上，或直立T波變?yōu)槠教?，或平坦T波為倒置，以及出現(xiàn)異位心律)。總有效率=顯效率+有效率。治療前及療程結(jié)束后予抽血檢驗Hcy。隨訪1個月，評定心血管事件及其他不良反應(yīng)，如：猝死、心肌梗死、心源性休克、再發(fā)心肌缺血、肝功能異常、腎功能異常、發(fā)熱、皮疹、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等。

治療結(jié)果臨床療效兩組經(jīng)治療后，觀察組顯效15例，有效1例，無效2例，總有效率93.33%，中醫(yī)證候積分較治療前下降12.01±2.74。對照組顯效7例，有效13例，無效8例，總有效率71.43%，中醫(yī)證候積分較治療前下降8.67±3.07。兩組總有效率比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組(P=0.048<0.05)。兩組中醫(yī)證候積分比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析，觀察組較對照組有顯著差異(P=0.045<0.05)。

心電圖變化比較觀察組總有效率83.33%，較對照組64.28%有明顯改善(P=0.045<0.05)。

同型半胱氨酸觀察組經(jīng)治療后血Hcy較治療前下降11.46±2.80μmol/L，較對照組6.81±2.91μmol/L(P=0.008<0.01)。

不良事件觀察組及對照組經(jīng)隨訪1個月，未出現(xiàn)猝死、急性心肌梗死、急診PCI、急診冠狀動脈搭橋術(shù)、心源性休克、再發(fā)心肌缺血、腦卒中或TIA等事件；未出現(xiàn)肝功能異常、腎功能異常、發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)。

討論Hcy是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，是一種含有巰基的毒性氨基酸。由于體內(nèi)葉酸缺乏，以及亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)基因活性降低從而導致Hcy代謝紊亂，出現(xiàn)血Hcy升高。Hcy升高目前是公認的心腦血管病的獨立危險因素，國外薈萃分析的結(jié)果提示血Hcy與腦卒中及冠狀動脈性心臟病(冠心病)的發(fā)病風險顯著相關(guān)[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者血清Hcy呈正相關(guān)，對于急性冠脈綜合征疾病的預(yù)測和治療具有重要的臨床意義[3]。

祖國醫(yī)學中沒有與高Hcy對應(yīng)之病名，中醫(yī)認為先天稟賦不足(MTHFR基因活性降低)，后天精微物質(zhì)(葉酸)缺乏是導致Hcy升高的基本原因，其病機可歸于痰濁、血瘀范疇[4]。現(xiàn)代醫(yī)學認為，動脈粥樣硬化是冠心病最主要的病理變化，而動脈粥樣硬化的基本病理形態(tài)酷似中醫(yī)的痰濁和瘀血，痰濁閉阻、經(jīng)脈瘀滯是產(chǎn)生胸痹的前提條件[5]。痰濁是臟腑功能失調(diào)，水液輸布障礙而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，并作為新的致病因素引起更廣泛的病理變化，導致多種疾病和臨床表現(xiàn)。這些與現(xiàn)代醫(yī)學認為的高脂血癥、高膽固醇高糖飲食、高Hcy血癥、高尿酸血癥等具有高度的一致性。因此降低Hcy是降低冠心病的發(fā)病風險之一。瓜蔞皮具有寬胸理氣、散結(jié)化痰之功效，系治療胸痹心痛癥的主要藥物，如東漢張仲景以瓜蔞薤白湯為代表的經(jīng)方中均以瓜蔞為君藥?，F(xiàn)代科技從枯萎的干燥果皮提取有效成分，經(jīng)生物技術(shù)處理，制成瓜蔞皮注射液，研究發(fā)現(xiàn)，瓜蔞皮注射液能減輕心肌損傷，減少心肌酶的釋出，對缺血心肌具有一定的缺血損傷保護作用[6]。同時還可以抑制內(nèi)皮素(ET)的合成、激活eNOs活性，提高NO分泌量，增強冠狀動脈的擴張，增加冠脈流量，降低血栓素/前列環(huán)素的比值，調(diào)節(jié)血液凝集狀態(tài)，抑制血栓形成，提高心肌組織SOD活性，阻止脂質(zhì)過氧化，逆轉(zhuǎn)過度氧化應(yīng)激狀態(tài)等，顯示其作用存在多途徑、多靶點[7]。以上研究均從現(xiàn)代生物學機制上顯示瓜蔞皮注射液可有效治療冠心病心絞痛。通過檢索近10年來關(guān)于瓜蔞皮注射液不良反應(yīng)的報道，僅1例報道[8]靜滴瓜蔞皮注射液3d后出現(xiàn)皮疹，予停藥及對癥處理，3d后皮疹消失，6d后痊愈，說明瓜蔞皮注射液能有效治療痰瘀互結(jié)型冠心病心絞痛，且較為安全。

本研究亦顯示瓜蔞皮注射液可以顯著改善冠心病心絞痛患者癥狀，降低證候積分，有效治療冠心病，與臨床報道一致，且未見不良反應(yīng)。同時瓜蔞皮注射液可顯著降低血漿Hcy，雖然樣本量較小，可能存在統(tǒng)計偏差，但為減少和控制冠心病的危險因素帶來新的防治思路。同時其相關(guān)作用機制及作用靶點尚不明確，推測與其化痰祛瘀作用相關(guān)。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J]．中華心血管病雜志,2007,35(3)：147-150.

[2] 李建平，盧新政，霍勇，等.H型高血壓診斷與治療專家共識 [J]. 中華高血壓雜志，2016,2(2):123-127.

[3] 陰淑瑩,王翠艷,魏芳晶，等.急性冠脈綜合征同型半胱氨酸、超敏C-反應(yīng)蛋白與冠狀動脈病變分析[J].陜西醫(yī)學雜志，2014,43(12):1595-1596.

[4] 黃偉明.中醫(yī)淺析高同型半胱氨酸血癥[J].中醫(yī)臨床研究，2013,5(9):61-62.

[5] 雷忠義，于小勇，劉超峰，等.冠心病痰瘀互結(jié)證與痰瘀毒互結(jié)證探析[J].陜西中醫(yī)，2013,33(12):1646-1648，1669.

[6] 黃蔭浩，吳翔，陸齊，等.瓜蔞皮注射液對急性心肌梗死大鼠缺血心肌損傷的保護作用[J]．海南醫(yī)學，2013,24(24):3589-3592.

[7] 趙啟韜，黃臻輝，琚姝，等.瓜蔞皮注射液干預(yù)急性心肌梗死的機制研究[J].中成藥，2014,36(8):1745-1747.

[8] 張燕.瓜蔞皮注射液致皮疹1例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014,33(29):32.

(收稿2016-05-30；修回2016-06-23)

*江蘇省第二批優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才研修項目(12SYXNC007)

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.002