王　敏　孟建宏　李聯(lián)社 　崔春利

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)

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·臨床報(bào)道·

參麥注射液聯(lián)合左卡尼汀治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的療效觀察*

王敏孟建宏△李聯(lián)社▲崔春利

陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽712046)

目的：在口服常規(guī)抗心衰藥物基礎(chǔ)上，觀察左卡尼汀聯(lián)合參麥注射液治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭療效。方法：收集48例擴(kuò)張型心肌病伴有心功能不全患者，隨機(jī)分為兩組。治療組口服洋地黃、利尿劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑常規(guī)治療，并聯(lián)合靜脈應(yīng)用參麥注射液及左卡尼汀。對(duì)照組給予上述常規(guī)口服藥物治療，兩組治療均為14d，比較治療組和對(duì)照組的療效和治療前后各項(xiàng)心功能指標(biāo)。結(jié)果：兩組治療后均有效，治療組顯效率和總有效率分別為37.5%和87.5%，均明顯優(yōu)于對(duì)照組25%和70.8%。兩組治療后各項(xiàng)心功能指標(biāo)具有顯著性差異。結(jié)論：參麥注射液聯(lián)合左卡尼汀治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭療效較好。

主題詞心肌病，擴(kuò)張型/中西醫(yī)結(jié)合療法參麥注射液左卡尼汀

擴(kuò)張型心肌病(DCM)是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心臟病，發(fā)病率較高，預(yù)后極差，且目前病因機(jī)制不甚明確[1]。臨床治療力求最大限度的修復(fù)心肌損傷、改善心功能、降低惡性心律失常、心源性猝死等惡性事件的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存，但治療收效甚微。近幾年，我院嘗試在抗心衰基礎(chǔ)治療上聯(lián)合左卡尼汀及參麥注射液治療DCM心力衰竭，臨床資料現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料選取2009年1月至2015年1月在我院心內(nèi)科就診的原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者48例，隨機(jī)分為兩組。治療組：24例，男14例、女10例；最小年齡19歲，最大年齡64歲，平均年齡45.04±12.86歲；心功能Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)14例、Ⅳ級(jí)6例；最長(zhǎng)病程7.5年、最短病程2年，平均病程4.24±1.23年。對(duì)照組：24例，男12例，女12例；最小年齡21歲，最大年齡72歲，平均年齡44.96±11.26歲；心功能Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)5例；最長(zhǎng)病程8年、最短病程0.2年，平均病程4.08±1.83年。兩組在年齡、性別、病程、心功能等基礎(chǔ)資料上相比，差異無顯著性。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲心動(dòng)圖證實(shí)心臟擴(kuò)大，心室壁變薄，心肌彌漫性搏幅減低，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除合并嚴(yán)重肝、腎功能損害；妊娠；其他各種病因明確的心臟病所致心功能不全患者。

治療方法對(duì)照組：按擴(kuò)張型心肌病心功能不全給予口服地高辛片0.25mg， 1d1次、呋塞米片 20mg 1d1次、貝那普利片 10mg 1d1次、美托洛爾緩釋片 23.75～47.5mg1d1次、螺內(nèi)酯片20～40mg，1d1次。治療組：在口服上述藥物治療同時(shí)給予0.9%氯化鈉注射液40ml加注射用左卡尼汀2.0靜注1d1次，參麥注射液100ml靜點(diǎn)1d1次，兩組治療均為14d。

療效標(biāo)準(zhǔn)治療前后根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定心功能分級(jí)，測(cè)定NT-proBNP，行心臟彩超檢查測(cè)定每搏輸出量(SV)、每分輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等指標(biāo)。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，參照《美國紐約心臟病學(xué)會(huì)》的心功能分級(jí)方法于治療前后對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)級(jí)；顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)，主要癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)；有效：心功能改善Ⅰ級(jí)，主要癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)；無效：心功能無改善或加重。顯效及有效均計(jì)為有效。

治療結(jié)果治療前后心功能分級(jí)療效比較根據(jù)NYHA分級(jí)，顯效率組間比較差異顯著(χ2=3.841 ,P<0.05) 見表1。

表1　兩組患者心功能療效比較

治療前后NT-proBNP水平治療前，治療組NT-proBNP平均值5502.41.83，對(duì)照組NT-proBNP平均值5555.35，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組測(cè)定NT-proBNP下降率為79.2%，對(duì)照組測(cè)定NT-proBNP下降率為62.5%，組間比較下降率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

心臟彩超檢查治療前治療組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　治療前后超聲心動(dòng)指標(biāo)比較

不良反應(yīng)治療組1例在靜點(diǎn)參麥注射液時(shí)出現(xiàn)自感潮熱、心慌，減慢滴速后癥狀逐漸緩解。

討論原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病是一類由遺傳因素，非遺傳因素造成的復(fù)合型心肌病，多數(shù)找不到明確的病因，可能與感染、遺傳因素，以及微量元素、維生素缺乏，不能提供心肌細(xì)胞足夠的能量代謝等因素有關(guān)[1]。雖然目前對(duì)心功能不全我們已經(jīng)有一套比較成熟的診療流程及指南，并隨著CRT及CRTD技術(shù)的逐漸成熟，患者的生活質(zhì)量及生存率逐漸提高，但相對(duì)來說本病仍表現(xiàn)出其病因不明,治療缺乏針對(duì)性、病程長(zhǎng)短不一、充血性心衰發(fā)病頻度較高、預(yù)后不良等特點(diǎn)。作者通過本臨床觀察分析,靜脈應(yīng)用左卡尼汀聯(lián)合參麥注射液在改善患者臨床癥狀、降低NT-proBNP水平及心超評(píng)價(jià)左室收縮功能等各項(xiàng)指標(biāo)中均有療效，且優(yōu)于對(duì)照組，且臨床應(yīng)用中未出現(xiàn)任何毒副作用。分析原因如下：左卡尼汀是一種小分子氨基酸的衍生物，又稱為左旋肉堿，是介導(dǎo)脂肪酸進(jìn)入線粒體氧化供能的重要輔助因子，能將長(zhǎng)鏈脂肪酸從線粒體膜外輸送到膜內(nèi)促進(jìn)脂肪酸β氧化，增加細(xì)胞色素C還原酶和細(xì)胞色素C氧化酶的活性，促進(jìn)ATP的產(chǎn)生，提高心肌細(xì)胞內(nèi)ATP水平，能使心肌細(xì)胞代謝從無氧酵解為主重新回到以脂肪酸氧化為主，從而對(duì)心肌細(xì)胞的能量代謝起到修復(fù)作用；參麥注射液通過抑制Na+-K+-ATP酶的活性從而影響Na+-K+和Na+-Ca2+交換，使Ca2+內(nèi)流增加，從而增加心肌收縮力，降低外周血管阻力，增加心輸出量[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在心，然而其發(fā)病多與肺、脾、腎多功能失調(diào)有關(guān)，其病理變化主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，其本虛可有氣虛、陽虛、陰虛、血虛，且可見陰損及陽，陽損及陰，而表現(xiàn)為氣陰兩虛、氣血雙虧、陰陽兩虛甚至陽微陰竭、心陽外越。張景岳在《新方八略引》中提出“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，并提出“以精氣分陰陽，則陰陽不可離”，參麥注射液主要成分紅參、麥冬、五味子，其君藥紅參歸心、腎經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)?、益氣攝血、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、斂汗固脫等功效，而麥冬性甘溫，能養(yǎng)心陰、清心熱，善于滋陰生津，兩藥合用達(dá)到益氣有助于補(bǔ)精，滋陰有助于扶陽作用；五味子可補(bǔ)益心腎，治陰血虧損、心腎不交之癥，故參麥注射液具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、利水消腫之功效[3]。王翠英等[4]通過研究發(fā)現(xiàn)，參麥注射液可促進(jìn)損傷細(xì)胞修復(fù)、提高免疫力作用。另外，人參皂苷Rg2、麥冬總苷具有增強(qiáng)心肌收縮力、抗心律失常、利尿等作用[5]。作者結(jié)合了多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合論治是目前心血管疾病診治的有效方式，中醫(yī)藥配合調(diào)節(jié)脂肪代謝酶作用的左卡尼汀，使缺血心肌能量代謝轉(zhuǎn)向脂肪代謝，利于缺血心肌細(xì)胞膜損傷恢復(fù)及心肌收縮力功能恢復(fù)，起到標(biāo)本兼治的效果[6]。通過臨床觀察及分析，左卡尼汀聯(lián)合參麥注射液治療擴(kuò)張型心肌病致心力衰竭療效較好，兩藥相互協(xié)同作用，不良反應(yīng)較小。

本研究通過48例原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病患者臨床觀察，提示在臨床治療擴(kuò)張型心肌病時(shí)，不能單純修復(fù)心肌的能量代謝，為了提高療效，并盡快起效，聯(lián)合參麥注射液是一個(gè)較為合理的選擇。但是，還需要注意的是：①心功能衰竭患者,在靜脈用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量,避免醫(yī)源性加重心臟負(fù)荷；②中藥制劑因其成分多而復(fù)雜，并受提取工藝技術(shù)的限制，相對(duì)西藥發(fā)生藥物不良反應(yīng)率高,應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)詢問患者是否有此類藥物的過敏史,用藥過程及用藥后密切觀察患者的反應(yīng)；③本研究著重于擴(kuò)張型心肌病的基礎(chǔ)疾病治療,對(duì)于伴有急性心力衰竭、頑固性心衰患者還應(yīng)積極加強(qiáng)對(duì)癥治療。當(dāng)然，本研究存在樣本量小的不足，尚需擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行長(zhǎng)期的觀察研究。

[1] 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：272．

[2] 呂學(xué)武，梁泰紅.參麥注射液治療充血性心力衰竭療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2013, 34(2)：133-134．

[3] 國家藥典委員會(huì).中國藥典[S].北京:中國醫(yī)藥科技版社，2015：8-156．

[4] 王翠英，宋春燕，沈鳳梅.參麥注射液治療心臟毒性反應(yīng)31例[J].陜西中醫(yī)，2013, 34(2)：150-151．

[5] 鐘贛生.中藥學(xué)[M].第9版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012：366-367．

[6] 齊延偉，吳忠榮，馬振剛，等.參麥配合瑞通立治療急性心肌梗塞ST段抬高型及對(duì)心室功能和血漿腦鈉肽水平的影響[J].陜西中醫(yī)，2015,36(5)：562-564．

(收稿2016-03-17；修回2016-04-12)

*陜西省科技廳社發(fā)攻關(guān)項(xiàng)目(2015SF245)

△陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)一科(咸陽712000)

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽 712000)

R542.2

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.09.001