俞曉峰

（江蘇省蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215000）

膽囊結(jié)石合并肝硬化的手術(shù)治療體會(huì)

俞曉峰

（江蘇省蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 215000）

目的 總結(jié)給予膽囊結(jié)石合并肝硬化患者手術(shù)治療的心得體會(huì)。方法以2010年6月至2015年10月我院收治的115例膽囊結(jié)石合并肝硬化患者為研究對(duì)象，依據(jù)治療方式將患者分為兩組。治療組55例，患者行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)；對(duì)照組60例，患者行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，對(duì)比分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院日及肝功能指標(biāo)。結(jié)果①兩組患者手術(shù)成功率均為100%；②實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)耗時(shí)更短、術(shù)中失血量更少、術(shù)后排氣更早、住院時(shí)間更短，與對(duì)照組比較組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；③實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥3.64%（2/55），對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥11.67%（7/60），組間差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；④實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后STB、ALB、AST、PT波動(dòng)與對(duì)照組相比均較小，組間差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石合并肝硬化中的應(yīng)用療效顯著，且該術(shù)對(duì)患者肝功能刺激小，安全可靠，值得臨床推廣使用。

腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石術(shù)；膽囊結(jié)石；肝硬化；膽囊切除術(shù)

膽囊結(jié)石屬普外科臨床常見(jiàn)疾病，結(jié)石多為黑色膽色素結(jié)石或膽固醇結(jié)石多見(jiàn)于成年群體，女性患者偏多且肝硬化患者的發(fā)病概率高于正常人群。手術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石的主要方式方法，與一般膽囊結(jié)石的臨床治療相比，膽囊結(jié)石合并肝硬化患者的治療過(guò)程相對(duì)復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)性高［1-2］。近年來(lái)，數(shù)字影像技術(shù)的推廣及使用為安全有效治療合并肝硬化的膽囊結(jié)石提供了可靠方法，文章現(xiàn)以115例膽囊結(jié)石合并肝硬化患者為例，針對(duì)不同膽囊結(jié)石手術(shù)的臨床療效進(jìn)行分析和研究，為臨床完善膽囊結(jié)石合并肝硬化的手術(shù)治療提供借鑒和參考，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：以2010年6月至2015年10月我院收治的115例膽囊結(jié)石合并肝硬化患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)B超檢查均確診為膽囊結(jié)石，經(jīng)肝穿刺活檢、肝功能、肝纖四項(xiàng)檢查確診為肝硬化。依據(jù)治療方式將入選患者分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（55例）：男21例，女34例；患者年齡30～88歲，平均年齡（54.2±6.1）歲；單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)結(jié)石39例；結(jié)石3～16 mm，平均（5.6±1.3）mm；代償期肝硬化49例，失代償期肝硬化6例，肝功能Child-Pugh A級(jí)46例，B級(jí)9例。對(duì)照組（60例）：男24例，女36例；患者年齡31～86歲，平均年齡（53.8± 6.7）歲；單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石42例；結(jié)石3～18 mm，平均（5.8 ±1.4）mm；代償期肝硬化51例，無(wú)代償期肝硬化6例，肝功能Child-Pugh A級(jí)49例，B級(jí)11例。兩組患者基本臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：實(shí)驗(yàn)組患者行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)，具體施術(shù)方法如下：①患者入院后常規(guī)生化檢查（血常規(guī)、凝血功能等）、胃鏡檢查、B超檢查、鋇餐透視，評(píng)估手術(shù)難易及患者對(duì)手術(shù)的耐受程度。2例患者急性炎癥行急診手術(shù)。②術(shù)前給予患者預(yù)防性抗生素、維生素K1，依患者實(shí)際情況補(bǔ)充白蛋白、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)支持，使用利尿劑，常規(guī)清潔灌腸。③施術(shù)時(shí)，患者全麻，皮下穿刺Trocar，建立CO2氣腹，以腹腔鏡透視腹壁，常規(guī)四孔法施術(shù)。依結(jié)石大小于膽囊底部做切口，切口位置盡量選擇少血管區(qū)，吸盡膽汁以后以膽道鏡探查膽囊管，取出結(jié)石。在觀察膽囊管通常以后縫合膽囊切口，去氣腹，常規(guī)處理創(chuàng)口。④術(shù)后，依患者實(shí)際情況決定引流與否，全部手術(shù)完成后常規(guī)護(hù)理。

對(duì)照組患者行常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，患者術(shù)中持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，以開(kāi)腹方式切除膽囊后常規(guī)沖洗縫合，術(shù)中注意止血，必要時(shí)引流，術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)：手術(shù)完成后，對(duì)比分析兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量、排氣時(shí)間、住院日及并發(fā)癥情況。術(shù)后給予兩組患者常規(guī)肝功能檢測(cè)，對(duì)比分析兩組患者的凝血酶原時(shí)間變化情況及總膽紅素（STB）、血清白蛋白（ALB）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）數(shù)值情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以SPSS 17.0系統(tǒng)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料±標(biāo)準(zhǔn)差表示，結(jié)果t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中臨床指標(biāo)與并發(fā)癥：兩組患者全部手術(shù)成功，成功率100%。兩組患者術(shù)中臨床指標(biāo)比較結(jié)果為：實(shí)驗(yàn)組跟對(duì)照組的手術(shù)耗時(shí)分別為（53.7±11.9）min及（82.6±21.3）min；術(shù)中失血量分別為（76.8±6.52）mL及（134.4±17.1）mL；術(shù)后排氣時(shí)間分別為（17.3 ±2.6）h及（39.5±4.0）h；住院時(shí)間分別為（4.3±1.2）d及（8.6± 2.3）d。實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)耗時(shí)更短、術(shù)中失血量更少、術(shù)后排氣更早、住院時(shí)間更短，與對(duì)照組相比組間差異軍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，實(shí)驗(yàn)組1例切口感染，1例腹壁血腫，并發(fā)癥發(fā)生率3.64% （2/55），對(duì)照組4例切口感染，1例膈下感染，1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率11.67%（7/60），組間差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。

2.2兩組患者術(shù)后肝功能情況：兩組患者術(shù)后次日均行凝血四項(xiàng)、血生化及肝功能檢查。結(jié)果顯示，兩組患者的肝功能和凝血功能在手術(shù)中均受到損害，且出血量越高，損害越明顯。與手術(shù)前相比，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后PT指標(biāo)平均上升（1.24±0.21）s，對(duì)照組上升（2.42±0.29）s，組間差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）。兩組患者術(shù)后肝功能各項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)情況見(jiàn)表1。

表1　兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)變化差值（±s）

表1　兩組患者手術(shù)前后血清學(xué)指標(biāo)變化差值（±s）

注：差值計(jì)算以手術(shù)前患者血清學(xué)指標(biāo)值為基準(zhǔn)

STB（μmol/L）　ALB（g/L）　AST（u/L）實(shí)驗(yàn)組（n=55）　2.84±0.33　-（2.12±0.17）　4.12±0.30對(duì)照組（n=60）　4.63±0.51　-（3.85±0.22）　6.55±0.38 P值　0.023　0.036　0.014

3　討 論

有報(bào)道顯示，肝硬化所致肝功能受損與膽囊結(jié)石間存在一定關(guān)系，肝硬化患者膽結(jié)石發(fā)病率高出正常水平1～4倍，這主要是由于肝硬化患者機(jī)體免疫力下降、易患低血紅蛋白癥、膽汁中磷脂和未結(jié)合膽紅素水平異常等原因所致。與一般膽囊結(jié)石患者不同，合并肝硬化的膽囊結(jié)石患者通常門(mén)脈高壓且存在不同程度的凝血功能障礙，為確保手術(shù)安全，此類(lèi)疾病患者適宜選擇耗時(shí)短、易恢復(fù)的治療方式［3-4］。

本次臨床研究選擇腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石合并肝硬化患者進(jìn)行治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，手術(shù)成功率100%，手術(shù)耗時(shí)（53.7±11.9）min，術(shù)中失血量（76.8±6.52）mL，術(shù)后排氣時(shí)間（17.3±2.6）h、住院時(shí)間（4.3±1.2）d，并發(fā)癥發(fā)生率3.64% （2/55），各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與傳統(tǒng)開(kāi)腹取石相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)創(chuàng)傷小，利于患者預(yù)后［5-7］。此外，肝功能檢查顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后STB、ALB、AST、PT波動(dòng)與對(duì)照組相比均較小，組間差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)對(duì)患者肝功能刺激小，更適宜肝硬化患者使用?？傊?，與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)在膽囊結(jié)石合并肝硬化中的應(yīng)用療效顯著且利于患者保肝護(hù)肝，安全可靠，值得臨床推廣使用。

［1］鄭建強(qiáng)，談平原，楊鵬鳴.腹腔鏡手術(shù)治療合并肝硬化的膽囊結(jié)石72例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13（4）：377-378.

［2］欒炯地，羅興，楊峰.用腹腔鏡和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝硬化的療效對(duì)比［J］.求醫(yī)問(wèn)藥（下半月），2013，11（3）：109.

［3］黃勇.膽囊結(jié)石合并肝硬化患者行腹腔鏡手術(shù)的心得體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（31）：24-25.

［4］粟勁松.膽囊結(jié)石合并肝硬化50例手術(shù)治療臨床效果分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（5）：76-77.

［5］喻建輝.腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝硬化的療效研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（18）：138-139.

［6］劉運(yùn)山，尹文合.腹腔鏡手術(shù)治療48例膽囊結(jié)石合并肝硬化患者臨床療效觀察［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2014，25（7）：1459-1460.

［7］高金亭，繆丁丁，程新生，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石手術(shù)治療合并肝硬化膽囊結(jié)石的療效觀察［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2014，20（7）：741-744.

R575.6+2

B

1671-8194（2016）24-0173-02