陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(榆林719000)

任彩霞　余永平　馮丙東

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抗NMDA受體腦炎42例臨床分析

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(榆林719000)

任彩霞余永平馮丙東

目的： 探討抗NMDA受體腦炎患者的臨床特點(diǎn)。方法：對(duì)42例經(jīng)腦脊液抗NMDA受體抗體檢測(cè)確診為抗NMDA受體腦炎患者的臨床表現(xiàn)、治療方案等進(jìn)行分析。結(jié)果：42例抗NMDA受體腦炎患者中精神行為異常占86%，不自主運(yùn)動(dòng)占64%，意識(shí)障礙占57%，癲癇占50%，自主神經(jīng)功能障礙占36%，中樞性通氣障礙占21%，伴發(fā)雙側(cè)卵巢畸胎瘤占7%。腦脊液異常率79%，頭顱MRI異常率64%，腦電圖異常率57%。結(jié)論： 抗NMDA受體腦炎以精神癥狀、不自主運(yùn)動(dòng)、癲癇、意識(shí)水平降低及自主神經(jīng)功能紊亂為常見臨床表現(xiàn)，早期診斷及治療，預(yù)后較好。

主題詞腦炎/診斷N-甲基-M-天冬氨酸/拮抗劑@抗NMDA受體腦炎

抗N-甲基-M-天冬氨酸(Anti-NMDA receptor encephalitis ，NMDA)受體腦炎是一組免疫介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。自從2007年Dalmau等[1]首次報(bào)道了1例伴卵巢畸胎瘤的抗NMDA受體腦炎病例，提出抗NMDA受體腦炎的概念，2010年國內(nèi)也報(bào)道了1例后[2]，抗NMDA受體腦炎被廣泛關(guān)注，腦脊液中抗NMDA受體抗體陽性為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。

臨床資料

1一般資料本研究選擇抗NMDA受體腦炎患者42例，其中男18例，占43%；女24例，占57%。年齡16～57歲，平均27歲，其中≥45歲者3例。所有患者符合美國加利福尼亞腦炎項(xiàng)目中規(guī)定的腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且腦脊液抗NMDA受體抗體陽性，同時(shí)行病毒學(xué)檢測(cè)排除各種病毒性腦炎。

2臨床表現(xiàn)42例抗NMDA受體腦炎患者中有前驅(qū)感染者21例，占50%，均為上呼吸道感染。急性起病27例，占64%；亞急性起病15例，占36%。首發(fā)癥狀中精神行為異常18例，占43%；頭痛12例，占29%；癲癇12例，占29%；感覺及運(yùn)動(dòng)異常9例，占21%。整個(gè)病程中精神行為異常36例，占86%；其中胡言亂語12例，占精神行為異常33%；易激惹21例，占58%；攻擊行為6例，占17%；被害妄想6例，占17%。癲癇發(fā)作21例，發(fā)作率為50%。其中全面發(fā)作18例，占86%；部分發(fā)作3例，占14%；持續(xù)狀態(tài)3例，占14%。不自主運(yùn)動(dòng)27例，占64%。自主神經(jīng)功能障礙15例，占36%。意識(shí)障礙24例，占57%。其中意識(shí)模糊15例，占62.5%；嗜睡6例，占25%；昏迷3例，占12.5%。中樞性通氣障礙9例，占21%，均行機(jī)械通氣。伴發(fā)雙側(cè)卵巢畸胎瘤者3例，占7%。

3實(shí)驗(yàn)室檢查42例患者均于應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)治療之前行腰椎穿刺術(shù)，壓力波動(dòng)在60～330mmH2O，壓力≥180mmH2O者21例，占50%；白細(xì)胞增高者27例，占64%；12～162×106/L；蛋白增高者15例，占36%；46～81mg/dl；寡克隆帶檢查陽性者21例，占50%；腦脊液中抗NMDA受體抗體陽性率為100%，其中腦脊液和血清中抗NMDA受體抗體同時(shí)陽性24例，占57%。

4影像學(xué)檢查42例患者均行頭顱MRI檢查，異常率為64%(27例)。病灶累及雙側(cè)顳葉、海馬及島葉21例，雙側(cè)額葉6例，大腦半球彌漫性改變3例，顳角擴(kuò)大者3例，主要表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)，T2WI及FLAIR高信號(hào)，DWI高信號(hào)。

5腦電圖檢查42例患者中均行腦電圖檢查，異常率為57%(24例)，其中輕度異常者占62.5%(15例)，重度異常者占37.5%(9例)，主要表現(xiàn)為彌漫性慢波增多。

6治療及預(yù)后42例患者中接受甲強(qiáng)龍治療者15例，甲強(qiáng)龍與丙種球蛋白聯(lián)合治療者18例，甲強(qiáng)龍與血漿置換治療者3例，甲強(qiáng)龍與丙種球蛋白及血漿置換者6例，3例合并畸胎瘤者行手術(shù)治療。治療有效率為86%(36例)，效果不良者占14%(6例)，治療后mRS評(píng)分為2.57±1.45分，較治療前的3.57±1.79分明顯改善(P<0.05)。

7不同輔助檢查在抗NMDA受體腦炎中的陽性率比較見表1。腦電圖、頭顱MRI及腦脊液常規(guī)檢查在抗NMDA受體腦炎中陽性率比較無顯著性差異(2=1.500，P=0.472>0.05)。

表1　不同輔助檢查在抗NMDA受體腦炎中

討　論

抗NMDA受體腦炎是一種嚴(yán)重但可治療的疾病，最常見于育齡年輕女性，但男性及各年齡段女性患者也常有報(bào)道[4]。有學(xué)者將抗NMDA受體腦炎臨床分為5期：前驅(qū)期、精神異常期、無反應(yīng)期、過度運(yùn)動(dòng)期和恢復(fù)期[5]。本組病例中有前驅(qū)感染癥狀者占50%，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，頭疼，國外報(bào)道有48%～86%的患者發(fā)病前有發(fā)熱、頭疼及嘔吐等癥狀[6]。與傳統(tǒng)概念的病毒性腦炎相似，抗NMDA受體腦炎的主要臨床表現(xiàn)為精神行為異常和癲癇，本研究以精神行為異常為首發(fā)癥狀者占43%，病程中出現(xiàn)精神行為異常者占86%，提示精神行為異?；颊呔杩紤]該病。病程中出現(xiàn)癲癇者占50%。不自主運(yùn)動(dòng)占64%，有觀點(diǎn)認(rèn)為不自主運(yùn)動(dòng)是抗NMDA受體腦炎患者特征性表現(xiàn)[7]，臨床上癲癇與不自主運(yùn)動(dòng)的相互重疊常常會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的使用大量抗癲癇藥物治療不自主運(yùn)動(dòng)或忽略癲癇，故臨床上需明確鑒別二者，癲癇與不自主運(yùn)動(dòng)的鑒別需依靠腦電圖。癲癇患者中特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)，是該病患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房的主要原因。本組病例中中樞性低通氣者占21%，有尸檢研究發(fā)現(xiàn)中樞性通氣不足的抗NMDA受體腦炎患者，其腦干、小腦及大腦出現(xiàn)非特異性小膠質(zhì)細(xì)胞活化，伴有血管周圍散在單核細(xì)胞浸潤(rùn)。42例患者中只有1例合并畸胎瘤，低于國外報(bào)道的56%[8]，需長(zhǎng)期隨訪。有研究發(fā)現(xiàn)：“刷”為抗NMDA受體腦炎的特征性腦電圖改變[9]。本組病例均未出現(xiàn)特征性“刷”改變，考慮與腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間短有關(guān)。本組病例中有64%患者的頭顱MRI出現(xiàn)異常，Dalmau等[10]報(bào)道55%抗NMDA受體腦炎患者頭顱MRI異常，常位于顳葉、海馬、基底節(jié)等部位。從腰椎穿刺結(jié)果來看，本組資料中79%存在異常，其中白細(xì)胞增高占64%，提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在炎癥反應(yīng)。腦脊液寡克隆帶陽性率為50%，低于國外75%陽性率的報(bào)道[11]。比較腦脊液常規(guī)、腦電圖及頭顱MRI在抗NMDA受體腦炎中陽性率可見，三者無顯著性差異，提示三種檢查手段在該病的診斷中無優(yōu)劣之分。

本組42例患者經(jīng)免疫治療后mRS評(píng)分較治療前提高，表明抗NMDA受體腦炎預(yù)后較好?？筃MDA受體腦炎治療的關(guān)鍵在于及時(shí)給予免疫治療，合并腫瘤者應(yīng)及早行腫瘤切除，目前臨床一線免疫治療有糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白及血漿置換。不合并腫瘤且一線免疫制劑治療效果不良者，可考慮給予二線治療，如利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺。

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(收稿：2016-03-20)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.018