張　敏，劉　偉，蘇理玲，彭　云

1.成都醫(yī)學(xué)院 人文信息管理學(xué)院(成都　610500)；2.昆明醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院(昆明　650504)；3.成都醫(yī)學(xué)院 科技處(成都　610500)

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泰國Nonthaburi府終末期腎病腹膜透析管理模式研究*

張敏1，劉偉2，蘇理玲1，彭云3△

1.成都醫(yī)學(xué)院 人文信息管理學(xué)院(成都610500)；2.昆明醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院(昆明650504)；3.成都醫(yī)學(xué)院 科技處(成都610500)

目的探討泰國Nonthaburi府終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)腹膜透析管理模式及其啟示。方法觀察法、專題小組討論法、個人深入訪談法等定性研究方法。結(jié)果該府ESRD管理關(guān)鍵要素包括：一體化的衛(wèi)生服務(wù)體系、多學(xué)科專業(yè)團隊、規(guī)范化服務(wù)、患者及家屬的廣泛參與和多種措施降低管理成本等。結(jié)論 ESRD管理中應(yīng)注重其效果、公平和效率的綜合提升；適當(dāng)?shù)墓芾矸绞娇纱龠M腹膜透析的廣泛應(yīng)用；社會支持促進ESRD管理的可持續(xù)性。

腹膜透析；終末期腎??；管理模式；泰國

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)因患者易合并心血管疾病而導(dǎo)致病死率和致殘率較高，如CKD進展到終末期，即需要腎臟替代治療(renal replacement therapy, RRT)[1]。終末期腎病(end stage renal disease, ESRD)屬于高成本-效益疾病,若無健康保險的支持，將對患者及其家庭造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。Nonthaburi府位于泰國中部，面積622.3平方公里，約有104萬人口[3]。本研究通過實地調(diào)查，對該府近年來實施的ESRD腹膜透析管理模式(包括疾病管理的流程和關(guān)鍵要素)進行研究，為我國CKD管理提供借鑒。

1　對象與方法

在泰國Nonthaburi府，以各級、各類相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)作為調(diào)查地點，其機構(gòu)管理人員、多學(xué)科服務(wù)團隊、患者及其家屬為訪談對象。應(yīng)用觀察法對ESRD衛(wèi)生服務(wù)提供過程進行研究；通過專題小組討論法和個人深入訪談法對ESRD管理流程、關(guān)鍵要素、服務(wù)滿意度、管理的困難與挑戰(zhàn)等內(nèi)容進行研究，樣本量以信息飽和為準(zhǔn)；應(yīng)用文獻法了解國內(nèi)外研究現(xiàn)狀。

2　結(jié)果

2.1泰國Nonthaburi府ESRD腹膜透析管理模式

2.1.1CKD三級管理流程在Nonthaburi府，CKD管理分3個階段(圖1)。當(dāng)患者被診斷為CKD 1期時，由初級衛(wèi)生保健機構(gòu)負(fù)責(zé)對其進行管理。初級衛(wèi)生保健醫(yī)師負(fù)責(zé)對CKD 1期患者進行健康教育、疾病監(jiān)測、預(yù)防和家庭隨訪，從而預(yù)防或延遲腎臟疾病的進展。被診斷為CKD2-3期的患者由區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，同樣通過健康教育、疾病監(jiān)測、預(yù)防和家庭隨訪，預(yù)防或延遲腎臟疾病的進展。在診斷為CKD4-5期后，患者及其家屬將進入一個省屬醫(yī)院的管理流程中。首先，由一個多學(xué)科專業(yè)團隊為患者及其家屬進行腎替代治療咨詢；其后，醫(yī)療機構(gòu)會對患者的身心準(zhǔn)備狀況進行檢測，并對家庭照護者進行衛(wèi)生保健的指導(dǎo)；最后，符合腹膜透析(peritoneal dialysis, PD)條件的患者將進入外科程序。以上流程完成后，PD護士會對患者及照護者進行為期3 d或更長時間的培訓(xùn)。

圖1Nonthaburi府CKD管理流程(來源：Pranangklao醫(yī)院)

2.1.2Nonthaburi府ESRD管理的關(guān)鍵要素1)一體化的服務(wù)體系：在Nonthaburi府，有一個確保健康保健連續(xù)性的Nonthaburi CAPD三級網(wǎng)。該網(wǎng)絡(luò)包括Pranangklao醫(yī)院、Bamrasnaradura傳染病防治機構(gòu)(三級水平)、Bang Yai醫(yī)院、Bang Bua Thong醫(yī)院、Pak Kret醫(yī)院、Bang Kruai醫(yī)院、Sai Noi醫(yī)院(二級水平)和69個Tambol健康促進醫(yī)院(基層水平)。各級機構(gòu)分別負(fù)責(zé)對CKD4-5期(三級)、CKD2-3期(二級)和CKD 1期(基層)的患者進行管理。2)專業(yè)的多學(xué)科團隊：在Nonthaburi府，每一級的醫(yī)療機構(gòu)均組建1個或多個多學(xué)科團隊，負(fù)責(zé)相應(yīng)級別機構(gòu)的CKD管理工作。各個多學(xué)科團隊通常由1名醫(yī)生(基層由初級保健醫(yī)生、二級由全科醫(yī)生、三級由腎病?？漆t(yī)生擔(dān)任)、1名護士(基層和二級由透析護士、三級由PD護士擔(dān)任)、1名藥劑師、1名營養(yǎng)師、1名理療師和1名社會工作者組成。3)規(guī)范的服務(wù)：首先，團隊提供主動且細(xì)致的咨詢服務(wù)。多學(xué)科持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)團隊會在綜合分析患者疾病及其家庭條件的基礎(chǔ)上，為ESRD患者及其家屬提供專業(yè)咨詢。咨詢內(nèi)容包括疾病的病因、治療及預(yù)后、方案選擇、費用補償計劃、自我護理和生活方式的改變等方面。訪談中，大多數(shù)患者及家屬認(rèn)為，通過專業(yè)細(xì)致的咨詢，其對疾病及治療有較好的了解且不再擔(dān)憂醫(yī)療費用?；颊吆图覍俳邮苋轿坏慕】到逃?。在外科程序后，患者及家屬被告知自行操作透析的方法，多學(xué)科團隊還提供生活方式、營養(yǎng)等方面的健康教育，并開發(fā)了各類健康教育教程、手冊和教具。如今，教程和訓(xùn)練的重點仍放在PD的操作上。醫(yī)院CAPD團隊及其專家網(wǎng)為患者提供規(guī)律的家庭隨訪(無并發(fā)癥者2次/年，有并發(fā)癥者立即隨訪)。常規(guī)家訪時團隊除為患者提供CAPD溶液和創(chuàng)口換藥外，還能掌握患者真實的家庭護理環(huán)境、生活狀態(tài)，并針對患者及家屬的疑問提出建議，便于鼓舞患者信心和修改治療方案。4)規(guī)范化的自我管理和家庭照護：經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后的患者可自行在家實施PD，患者大都得到經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的家人的細(xì)致照料，并可隨時與醫(yī)生聯(lián)系，一旦患者感覺不適，醫(yī)生也能及時應(yīng)對。5)多種措施控制成本，降低疾病負(fù)擔(dān)：除上述“疾病分級管理”大大降低了腎病管理的成本外，Nonthaburi府還采取了多項控制成本和降低疾病負(fù)擔(dān)的措施。調(diào)研地區(qū)一些ESRD患者加入到泰國30泰銖(約合人民幣6元)全民覆蓋計劃金卡中，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)大大降低。訪談患者中，平均每月僅需支付150泰銖用于購買創(chuàng)口換藥材料費用。通過實施“優(yōu)先服務(wù)項目的健康技術(shù)評估”和“與生產(chǎn)廠家協(xié)商價格”等措施，當(dāng)?shù)毓?jié)約了大量衛(wèi)生財政預(yù)算且有能力提供高成本的衛(wèi)生服務(wù)。同時，為防止高成本產(chǎn)品的濫用，當(dāng)?shù)匾肓恕凹胁少彙焙汀安少徆芾砬鍐巍毕到y(tǒng)。CAPD是一種自我治療模式，不需要儀器設(shè)備?；颊呖稍谌魏螘r間、任何干凈的區(qū)域自我管理CAPD。醫(yī)療機構(gòu)通過鼓勵ESRD患者在家進行PD、與社區(qū)網(wǎng)絡(luò)的專業(yè)CAPD團隊進行協(xié)作，較大程度降低了醫(yī)院的直接成本和工作量。同時，患者不用3次/周前往醫(yī)院接受透析服務(wù)，從而節(jié)省時間和其他間接成本。

圖2多學(xué)科團隊構(gòu)成(來源：Pranangklao醫(yī)院)

2.2成效及挑戰(zhàn)

2.2.1成效本次調(diào)研顯示，全民健康覆蓋PD優(yōu)先計劃在一定程度上確保了泰國ESRD患者獲得公平的衛(wèi)生服務(wù)。目前，福利包可保護Nonthaburi府約200戶家庭免受財政困難。Nonthaburi府ESRD管理模式穩(wěn)步提升了患者的生存率和生命質(zhì)量，促進了患者對優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的可及和精神安寧，并降低了患者家庭的疾病負(fù)擔(dān)。訪談中，患者認(rèn)為政府和醫(yī)院為其提供了很好的支持。許多患者不僅可自行在家中進行CAPD，還可外出工作，患者及家屬滿意度較高。

2.2.2挑戰(zhàn)CKD的早期檢測和干預(yù)可預(yù)防或延遲腎臟疾病的進展，并減少巨額公共財政預(yù)算負(fù)擔(dān)。然而，許多CKD患者在早期階段并沒有被檢測和進行疾病管理。2015年，Nonthaburi府有約9萬成人患CKD，其中，約2 000患者處于晚期階段并需腎臟替代治療。但醫(yī)院的空間和人力資源卻十分有限[4]。Pranangklao醫(yī)院有5名腎臟科醫(yī)師和2名PD護士，目前管理106個CAPD病例，管理缺口較大。可見，服務(wù)需求巨大與服務(wù)提供不足的問題共存，影響該府CKD管理的效果、公平性和效率。

3　結(jié)論

3.1注重CKD管理的效果、公平和效率提升

從管理的效果看，Nonthaburi府CKD模式中“多學(xué)科CAPD團隊”的組建、“規(guī)范細(xì)致服務(wù)”的提供[5]、“患者和家屬的廣泛參與”均在一定程度上促進了CKD管理的效果。為進一步促進CKD管理效果，應(yīng)盡快采取措施提升一、二級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力，危險行為和慢性非傳染性疾病的預(yù)防與控制則應(yīng)作為其工作重點。

就公平性而言，“醫(yī)療保健制度”的支持、“三級衛(wèi)生服務(wù)體系”的建立均在相當(dāng)程度上促進了該府CKD管理的公平性。但無論是醫(yī)療保健制度還是三級衛(wèi)生服務(wù)體系，其覆蓋的CKD患者比重較低，公平性有待提升。因此，應(yīng)從制度層面采取措施促進優(yōu)質(zhì)服務(wù)的公平可及。

就效率維度而言，前述控制成本的種種措施促進了當(dāng)?shù)谻KD管理的效率。但醫(yī)療資源的嚴(yán)重不足，使得CKD的管理幅度有限，從而影響了此模式實施的效率。應(yīng)采取措施合理配置醫(yī)療資源，提高當(dāng)?shù)谻KD管理的服務(wù)能力；增加信息化管理的力度，促進管理幅度的提升，從而促進管理效率。

3.2適當(dāng)?shù)墓芾砜纱龠MPD技術(shù)的廣泛應(yīng)用

無論是血液透析還是PD，均需考慮患者的嚴(yán)重程度、費用、時間、地點、醫(yī)護人員的常規(guī)工作時間、家庭收入等[6]。PD優(yōu)于血液透析[7]之處在于前者可以盡量利用患者腎臟的殘余功能，其成本效益相對較高且不需要在醫(yī)院進行操作[8]。實踐證明，對大部分PD病例而言，有效的管理非常重要[9]。適當(dāng)?shù)募膊」芾矸绞娇纱龠MPD在家操作的廣泛應(yīng)用。

3.3注重人文關(guān)懷理念在CKD管理中的滲透

PD優(yōu)先計劃的實施、“多學(xué)科團隊”的組建、“細(xì)致的規(guī)范性服務(wù)”的提供和“參與疾病管理”的模式[10]等支持均體現(xiàn)了該府CKD管理過程中的人文關(guān)懷理念[11]，極大促進了ESRD管理的有效性、患者的依從性[12]和治療的可持續(xù)性[13]。

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A Study on the Management Model of Peritoneal Dialysis for End Stage Renal Disease in Nonthaburi Province of Thailand

ZhangMin1,LiuWei2,SuLiling1,PengYun3△.

1.SchoolofHumanityandInformationManagement,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China; 2.SchoolofPublicHealth,KunmingMedicalUniversity,Kunming650504,China; 3.DivisionofScienceandTechnology,ChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China

ObjectiveTo study the management model of peritoneal dialysis (PD) for end stage renal disease (ESRD) in Nonthaburi Province of Thailand. MethodsThe qualitative research methods such as field observation, focus group discussion, and in-depth individual interview, etc. were used. ResultsThe key elements of the PD management of ESRD in Nonthaburi Province included integrated systems of health service, multidisciplinary teams, standardized health service, extensive involvement of patients and their families in the management, and multiple measures of reducing management cost. ConclusionThe effect, equality and efficiency should be promoted comprehensively in the PD management of ESRD, the appropriate management can promote wider application of PD, and the social support can improve the sustainability of the PD management of ESRD.

Peritoneal dialysis；End stage renal disease；Management model；Thailand

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.04.027

四川省科技廳軟科學(xué)項目(No:2016ZR0070；2013 ZR0082)；四川省教育廳項目(No:11SB152；16SA0074)；美國中華醫(yī)學(xué)基金會CMB項目(No:13-149)

彭云，E-mail:pengyuner@126.com

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網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.r.20160825.0835.008.html