張昌余，趙　靜，鄒曠妮

四川省廣元市婦幼保健院 影像科(廣元　628017)

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中孕期胎兒先天性心臟病的產(chǎn)前超聲篩查

張昌余，趙靜，鄒曠妮

四川省廣元市婦幼保健院 影像科(廣元628017)

目的探討中孕期產(chǎn)前超聲篩查胎兒先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)的臨床價(jià)值。方法對(duì)1 198例孕婦于孕中期進(jìn)行二維超聲及超聲多普勒檢查，觀察胎兒左、右室流出道、三血管、主脈弓、肺動(dòng)脈和動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面等多個(gè)切面，進(jìn)行產(chǎn)前及產(chǎn)后比較，分析產(chǎn)前篩查胎兒CHD的類型及準(zhǔn)確率。結(jié)果共檢出胎兒先天性心臟畸形12例，占1.00%(12/1 198)，其中室間隔缺損2例, 房間隔缺損3例，可疑室間隔缺損1例，心內(nèi)膜墊缺損2例，單房、單室并右側(cè)房室瓣騎跨1例，左心發(fā)育不良1例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，法洛四聯(lián)癥1例。產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)的12例先天性心臟畸形胎兒中，11例符合中孕期胎兒CHD篩查結(jié)果(由出生后超聲心動(dòng)圖確診，其中1例為室間隔缺損，孕晚期超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí))，占91.67%(11/12)，1例復(fù)雜先天性心臟畸形基本符合中孕期胎兒CHD篩查結(jié)果(單房、單室并右側(cè)房室瓣騎跨，經(jīng)引產(chǎn)后胎兒尸檢證實(shí))，占8.33%(1/12)。漏診1例室間隔缺損(經(jīng)產(chǎn)后新生兒超聲心動(dòng)圖證實(shí)),漏診率7.70%(1/13)。結(jié)論產(chǎn)前超聲對(duì)中孕期胎兒CHD的診斷準(zhǔn)確性較高，檢測(cè)出的CHD主要為室間隔缺損及房間隔缺損。

胎兒; 產(chǎn)前篩查; 先天性心臟病; 超聲

先天性心臟病(congenital heart disease, CHD)是一種先天性心臟畸形疾病, 發(fā)病率占活產(chǎn)新生兒的0.4%～1.2%[1], 給社會(huì)和家庭帶來(lái)了較大的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。目前彩色多普勒超聲儀被廣泛用于檢測(cè)CHD, 具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。為進(jìn)一步研究該技術(shù)在胎兒CHD方面的應(yīng)用價(jià)值, 本研究對(duì)1 198例行產(chǎn)前超聲篩查的孕婦，于孕中期進(jìn)行二維超聲及超聲多普勒檢查及分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年6月至2015年8月在廣元市婦幼保健院行胎兒CHD產(chǎn)前超聲篩查的孕婦1 198例, 年齡20～35(27.56±8.38)歲, 孕周21～28(24.68±3.36) 周。 納入標(biāo)準(zhǔn)：20 周后接受2次以上超聲檢查，產(chǎn)后隨訪; 臨床資料完整,孕婦均配合各項(xiàng)檢查；孕婦及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎嚴(yán)重疾病的孕婦; 臨床資料不完整及失訪者; 各種原因不能配合研究者。

1.2儀器與方法

采用百盛魅力60型彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率3.5～5.0 MHz。應(yīng)用復(fù)合超聲心動(dòng)圖技術(shù)(包括二維、頻譜及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖)對(duì)胎兒行常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查和測(cè)量，根據(jù)任群等[2]總結(jié)的五步法：首先確定胎兒的位置, 常規(guī)測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨等, 檢查羊水量, 檢查臍動(dòng)脈、臍靜脈血流。胎兒心臟觀察獲取包括四腔心、左室流出道和右室流出道、三血管、主脈弓、肺動(dòng)脈和動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面等標(biāo)準(zhǔn)切面, 觀察內(nèi)容：1)胎兒心臟位置、形狀及大?。?)房、室間隔的完整性；3)卵圓孔大小及卵圓孔膜飄向的方向；4)二尖瓣及三尖瓣位置形態(tài)；5)二尖瓣、三尖瓣高度的一致性, 十字交叉結(jié)構(gòu)的完整性等；6)心肌功能；7)胎心率和心律；8)必要時(shí)加掃上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面、肺靜脈切面，測(cè)量寬度及血流速度。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)所有影像學(xué)異常的孕婦進(jìn)行晚孕期超聲檢查結(jié)果隨訪。如引產(chǎn)，則隨訪胎兒的尸體解剖結(jié)果；分娩后對(duì)新生兒再次通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查以確診疾病。將中孕期超聲診斷結(jié)果與引產(chǎn)或分娩結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

2　結(jié)果

2.1產(chǎn)前超聲篩查胎兒先天性心臟畸形檢出情況

產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)的胎兒先天性心臟畸形共12例, 產(chǎn)前胎兒心臟畸形檢出率1.00%(12/1 198)， 其中室間隔缺損2例, 房間隔缺損3例，可疑室間隔缺損1例，心內(nèi)膜墊缺損2例，單房、單室并右側(cè)房室瓣騎跨1例，左心發(fā)育不良1例(圖1)，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，法洛四聯(lián)癥1例(圖2)。隨診發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)的12例先天性心臟畸形中，11例符合中孕期胎兒CHD篩查結(jié)果(由出生后超聲心動(dòng)圖確診，其中1例為室間隔缺損，孕晚期超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí))，占91.67%(11/12)，1例復(fù)雜先天性心臟畸形基本符合中孕期胎兒CHD篩查結(jié)果(單房、單室并右側(cè)房室瓣騎跨，經(jīng)引產(chǎn)后胎兒尸檢證實(shí))，占8.33%(1/12)。漏診先天性心臟畸形1例(室間隔缺損，出生后超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)),漏診率7.70%(1/13)。

圖1左心發(fā)育不良

圖2法洛四聯(lián)癥

2.2超聲篩查胎兒CHD檢出情況與隨訪結(jié)果比較

采用彩色多普勒超聲儀進(jìn)行產(chǎn)前篩查, 并隨訪發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲檢查共診斷胎兒CHD12例, 產(chǎn)后隨訪共診斷胎兒CHD13例(其中1例產(chǎn)前漏診，產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖證實(shí)為室間隔缺損)，實(shí)際發(fā)病率為1.09%(13/1 198)，符合率為92.31%(12/13)。檢查過(guò)程中四腔心切面檢出胎兒先天性心臟畸形8例，占66.67%(8/12)，四腔心切面聯(lián)合其他切面共發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟畸形4例，占33.33%(4/12)(表1)。

表1　產(chǎn)前超聲篩查與隨訪結(jié)果比較

3　討論

嚴(yán)重的CHD包括室間隔缺損、完全性心內(nèi)膜墊缺損、部分性心內(nèi)膜墊缺損、鏡像右位心和右心室雙出口等，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及生活質(zhì)量, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致嬰幼兒死亡。胎兒超聲檢查能檢測(cè)心臟結(jié)構(gòu)及血流情況，具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，已成為診斷胎兒心臟畸形的首選方法，目前已經(jīng)在我國(guó)普遍開(kāi)展, 為孕中期胎兒先天性心臟畸形的篩查提供了良好的平臺(tái)。但是其受儀器分辨率、診斷醫(yī)師技術(shù)水平、孕婦及胎兒自身情況等影響，產(chǎn)前漏診率較高。本研究發(fā)現(xiàn)的12例胎兒先天性心臟畸形中，7例無(wú)明顯心臟致畸因素，占58.33%(7/12)，5例具有胎兒致畸高危因素，占41.67%(5/12)，高危因素為：早孕期間病毒感染及過(guò)敏原接觸史3例，高齡孕婦1例，胎兒染色體異常1例。由此可認(rèn)為，對(duì)于存在高危因素的孕婦，密切觀察及定期嚴(yán)格產(chǎn)檢, 包括利用超聲心動(dòng)圖等產(chǎn)前超聲技術(shù)對(duì)CHD進(jìn)行篩查都是必要的。

合適的篩查孕周和定期超聲追蹤復(fù)查是進(jìn)行中期胎兒先天性心臟畸形產(chǎn)前篩查的前提和保證。本研究對(duì)1 198例應(yīng)用產(chǎn)前超聲篩查胎兒CHD的資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn), 孕期<18周時(shí)胎心小，胎動(dòng)頻繁，此時(shí)進(jìn)行心臟超聲準(zhǔn)確性欠佳，中孕期胎兒心臟已經(jīng)發(fā)育完全，胎位相對(duì)固定，肋骨、羊水和脊柱聲影影響較小，因此孕22～28周為超聲篩查的主要時(shí)期[3]。本研究在孕中期發(fā)現(xiàn)1例可疑室間隔缺損，在孕晚期及新生兒隨診時(shí)確診。張曉新等[4]回顧性分析了各類畸形的超聲檢出時(shí)間，認(rèn)為心血管畸形孕24 周內(nèi)檢出率較低，但仍有漏診病例出現(xiàn)。因此，在臨床工作中，根據(jù)超聲工作者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)孕晚期胎兒行CHD篩查，對(duì)減少胎兒CHD的漏診、誤診, 提高產(chǎn)前檢出率具有重要意義[5]。

應(yīng)用產(chǎn)前超聲篩查胎兒CHD, 心臟切面的選擇至關(guān)重要。常規(guī)的四腔心切面仍然為CHD篩查的最主要切面，本研究發(fā)現(xiàn)：在12例CHD中，66.67%可以通過(guò)四腔心切面診斷，通過(guò)四腔心切面聯(lián)合其他切面對(duì)CHD診斷有輔助作用。 Liu等[6]利用Meta分析心臟切面發(fā)現(xiàn)先天性心臟畸形的敏感性，并認(rèn)為單純四腔心切面無(wú)法獲得心臟大血管的解剖信息，易導(dǎo)致部分胎兒大血管畸形漏診。其他超聲切面，如三血管切面和三血管氣管切面,則對(duì)于大血管數(shù)目和內(nèi)徑比例、血管排列關(guān)系、大血管和氣管相對(duì)關(guān)系顯示較好，能提高復(fù)雜胎兒心臟大血管畸形檢出率和診斷準(zhǔn)確率[7-9]。本研究漏診室間隔缺損1例, 與檢查時(shí)胎兒體位不佳、 操作者經(jīng)驗(yàn)不足和左右心室流出道等切面難以獲得等有關(guān)。由于胎兒的室間隔缺損可以自然閉合，因此對(duì)于胎齡較小或僅為單發(fā)小的室間隔缺損者, 應(yīng)密切觀察。

綜上所述,孕中期對(duì)孕婦定期進(jìn)行超聲篩查, 能有效預(yù)防CHD胎兒的產(chǎn)出，可作為經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、準(zhǔn)確和無(wú)創(chuàng)性的檢查手段診斷胎兒CHD,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[10-11]。

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The Diagnostic Value of Prenatal Ultrasound Screening for Congenital Heart Diseases in the Second Trimester of Pregnancy

ZhangChangyu,ZhaoJing,ZouKuangni.

DepartmentofUltrasonography,MaternalandChildHealthHospitalofGuangyuan,Guangyuan628017,China

ObjectiveTo analyze the clinical value of ultrasound technology in screening out the congenital heart disease (CHD) of the fetus for women in the second trimester of pregnancy. Methods1 198 cases were selected and examined by two-dimensional ultrasound and Doppler ultrasound (in the second trimester of pregnancy). The data were collected by observing the outflow tracts of the left and right ventricular, three vessels, main aortic arch, pulmonary artery and arterial catheters of the fetus prenatally and postnatally respectively and compared to analyze the types and accuracy of screening out the fetal congenital heart disease prenatally. Results12 cases with fetal congenital heart malformation were detected in the trimester of pregnancy, and the percentage was only 1.00%. Among the 12 cases, there were 2 cases with ventricular septal defect, 3 cases with atrial septal defect, 1 cases with suspected ventricular septal defect, 2 cases with endocardial cushion defect, 1 case with single atrium, single ventricle and straddling of right atrioventricular valve, 1 case with hypoplastic left heart, 1 case with transposition of the great arteries, and 1 case with tetralogy of Fallot. The screening results of 11 cases were confirmed to be accurate, that of 1 case was almost accurate, and that of 1 case with ventricular septal defect turned out to be missed diagnosis. ConclusionPrenatal ultrasonic examination is accurate in screening out CHD in the second trimester of pregnancy, and the types of CHD screened out are mainly ventricular septal defect and atrial septal defect.

Fetus; Prenatal screening; Congenital heart disease; Echocardiography

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.04.021

R445.1；R714.5

A

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160613.1651.042.html