蔣占鑫，席俊峰，張志斌，魏學(xué)強(qiáng)

榆林市第一醫(yī)院 胸心外科(榆林　719000)

?

圍術(shù)期抗凝對(duì)老年伴高危因素冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)預(yù)后的影響*

蔣占鑫，席俊峰，張志斌，魏學(xué)強(qiáng)△

榆林市第一醫(yī)院 胸心外科(榆林719000)

目的探討圍術(shù)期抗凝干預(yù)對(duì)老年伴高危因素冠心病患者冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)預(yù)后的影響。方法選取術(shù)前接受低分子肝素抗凝、非抗凝治療的老年伴高危因素冠心病患者各50例，分別設(shè)為試驗(yàn)組與對(duì)照組，均接受CABG治療，試驗(yàn)組術(shù)前低分子肝素2 000 U/次、2次/d皮下注射，術(shù)前12 h停用，對(duì)照組則不進(jìn)行抗凝干預(yù)，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后48 h 胸腔引流量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組末次隨訪不良心血管事件發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論術(shù)前應(yīng)用低分子肝素抗凝增加非體外循環(huán)CABG患者術(shù)中失血量，且相比非抗凝干預(yù)，未能降低圍術(shù)期心肌梗死及隨訪不良心血管事件發(fā)生率。

圍術(shù)期抗凝；冠心??；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；預(yù)后

冠心病好發(fā)于中老年人群，主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起，典型癥狀為心絞痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性心肌梗死，引發(fā)心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者死亡[1]。目前臨床治療嚴(yán)重冠心病最有效手段為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graftin，CABG)，簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù)，其通過(guò)重建血運(yùn)，恢復(fù)心肌血液及氧氣供應(yīng)量[2]，避免或減少心肌梗死發(fā)生。由于CABG術(shù)中或多或少可能出現(xiàn)心肌缺血癥狀，因此，CABG圍術(shù)期抗凝干預(yù)至關(guān)重要。由于阿司匹林或肝素用藥會(huì)增加出血幾率[3]，因此關(guān)于抗凝處理時(shí)間，目前爭(zhēng)議較大且尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前3 d應(yīng)停用阿司匹林，有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前7 d應(yīng)停用阿司匹林，也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前低分子肝素停藥時(shí)間對(duì)CABG術(shù)后出血事件影響較大。但公認(rèn)的是，CABG術(shù)后應(yīng)早期給予低分子肝素或阿司匹林抗凝干預(yù)?；诖耍狙芯恐饕治隼夏臧楦呶Ｒ蛩毓谛牟』颊逤ABG術(shù)前應(yīng)用低分子肝素抗凝對(duì)其預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取榆林市第一醫(yī)院2012年1月至2014年6月收治的老年伴高危因素冠心病患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)冠狀造影和手術(shù)病理證實(shí)；2)均行非體外循環(huán)CABG術(shù)，有明確手術(shù)指征。排除肝、腎功能嚴(yán)重障礙、精神異常、急性冠脈綜合征和具有手術(shù)禁忌癥的患者。100例患者中男62例，女38例；年齡60～78(64.5±3.4)歲；高血壓70例，高血脂62例，糖尿病20例。根據(jù)術(shù)前是否抗凝干預(yù)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各50例。兩組性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)?；颊呋蚣覍僦椴⒑炗喪中g(shù)同意書。

表1　兩組患者基線資料比較(n=50)

注：搭橋支數(shù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述

1.2治療方法

所有患者均行CABG術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前給予鈣離子拮抗劑、β受體阻斷劑等藥物干預(yù)，以緩解心絞痛癥狀；術(shù)前7 d停止使用拜阿司匹林或氯吡格雷藥物；試驗(yàn)組術(shù)前皮下注射低分子肝素鈣2 000 U/次，2次/d，術(shù)前12 h停用。對(duì)照組術(shù)前不予抗凝干預(yù)。合并基礎(chǔ)疾病者給予降血糖、降血壓或降血脂治療，若患者存在心功能異?，F(xiàn)象，則根據(jù)患者情況合理應(yīng)用強(qiáng)心藥物，待癥狀好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。CABG術(shù)：靜脈吸入復(fù)合全麻，從胸正中行切口，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作。術(shù)后抗凝：若不存在活動(dòng)性出血，則術(shù)后24 h給予阿司匹林100 mg/d，若主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏則通過(guò)低分子肝素抗凝；若血小板計(jì)數(shù)低于50×109/L，暫時(shí)不行阿司匹林或低分子肝素干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后48 h胸腔引流量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(出血、圍術(shù)期心肌梗死、心房顫動(dòng)、死亡)。此外，患者出院后開始隨訪，隨訪時(shí)間6～20個(gè)月，觀察兩組不良心血管事件(血管化、急性心肌梗死、心律失常)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，定性資料以例數(shù)結(jié)合率(%)描述，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；定量資料根據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)或中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)定為0.05。

2　結(jié)果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后48 h胸腔引流量均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

2.2兩組并發(fā)癥情況

兩組出血、圍術(shù)期心肌梗死、新發(fā)心房顫動(dòng)及死亡發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表2　兩組相關(guān)指標(biāo)比較

表3　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)，n=50]

2.3兩組隨訪情況

術(shù)后隨訪6～20個(gè)月，均獲訪，兩組末次隨訪不良心血管事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

表4兩組末次隨訪不良心血管事件發(fā)生率比較[n(%)，n=50]

組別血管化急性心肌梗死心律失常合計(jì)試驗(yàn)組1(2.00)0(0.00)0(0.00)1(2.00)對(duì)照組0(0.00)1(2.00)1(2.00)2(4.00)21.0101.0101.0100.344P0.3150.3150.3150.558

3　討論

冠心病治療方法較多，包括抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)、抗凝藥物(低分子肝素)、介入治療和CABG等，其中CABG被認(rèn)為是冠心病治療最有效的方法之一。本研究100例患者均行CABG治療，均符合該手術(shù)適應(yīng)癥：冠狀造影顯示冠脈管徑狹窄50%以上，表現(xiàn)出缺血癥狀。有研究[4]報(bào)道CABG術(shù)后早期可能發(fā)生心肌梗死，發(fā)生率為10%～15%，且以術(shù)后5 d內(nèi)為主。因此圍術(shù)期干預(yù)對(duì)預(yù)防CABG術(shù)后心肌梗死至關(guān)重要。

近年來(lái)圍術(shù)期抗凝處理在CABG治療中應(yīng)用較多，其中術(shù)后早期抗凝被公認(rèn)為十分必要[5]，但有關(guān)術(shù)前抗血小板藥物或抗凝藥物停用時(shí)間存在一定爭(zhēng)議。血小板壽命通常為7～10 d，阿司匹林抗血小板作用強(qiáng)，一般停藥后仍可持續(xù)作用5～7 d[6]，為此本研究患者于CABG術(shù)前7 d停用阿司匹林或氯吡格雷藥物。低分子肝素為臨床常用抗凝藥物，相比普通肝素，其具有抗凝作用明顯、起效快、半衰期長(zhǎng)、不增加出血等特點(diǎn)[7]。但心臟手術(shù)前、后應(yīng)用低分子肝素可能增加出血幾率，嚴(yán)重時(shí)需二次開胸止血。第八屆北京五洲國(guó)際心血管病會(huì)議論文提出[8]：CABG術(shù)前低分子肝素停止使用時(shí)間在12 h內(nèi)相比12～24 h及24 h以上，其胸腔引流量和出血發(fā)生率最高，且停用12 h內(nèi)的住院期間不良心血管事件發(fā)生率和病死率也最高，可見CABG術(shù)前低分子肝素抗凝停用時(shí)間至少需12 h。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h胸腔引流量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明術(shù)前應(yīng)用低分子肝素抗凝相比非抗凝干預(yù)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及出血量，與劉波等[9]的研究結(jié)果相一致，而與王明巖等[10]的研究結(jié)果存在較大差異，這可能與病例選擇(本研究排除急性冠脈綜合征)、非體外循環(huán)手術(shù)、術(shù)前阿司匹林應(yīng)用等因素有關(guān)，由于本研究樣本數(shù)少，且術(shù)前抗血小板處理明確，為此關(guān)于術(shù)前低分子肝素增加出血與否尚不能定論，需進(jìn)一步研究。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥及隨訪不良心血管事件方面，通常情況下術(shù)前抗血小板藥物、抗凝藥物停用會(huì)增加不良心血管事件發(fā)生率[11-13]。但本研究?jī)山M圍術(shù)期心肌梗死、心律失常、血管化發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且發(fā)生率均不超過(guò)15%，表明術(shù)前低分子肝素抗凝與否均不會(huì)增加不良心血管事件發(fā)生率。而有文獻(xiàn)[14]報(bào)道，術(shù)后不同抗血小板藥物干預(yù)效果不同，且目前關(guān)于抗血小板藥物與抗凝藥物聯(lián)合使用比較常見，但其聯(lián)合使用是否減少不良心血管事件發(fā)生率仍存在爭(zhēng)議，可作為本研究組以后的研究方向。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用低分子肝素抗凝增加非體外循環(huán)CABG患者術(shù)中失血量，且相比非抗凝干預(yù)，未能減少圍術(shù)期心肌梗死及隨訪不良心血管事件發(fā)生率。此外，由于不良心血管事件影響因素眾多，而本研究樣本量有限，我們將在今后的研究中擴(kuò)大樣本數(shù)，進(jìn)一步證實(shí)圍術(shù)期抗凝對(duì)CABG術(shù)后出血事件的影響。

[1]吳龍梅,田新利,郭潔,等.替羅非班對(duì)冠心病支架術(shù)后行非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期抗栓治療的觀察[J].中華老年多器官疾病雜志,2014,13(10):751-754.

[2]錢兆洋,王贊鑫,姜月梅,等.非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)后不同治療方案對(duì)凝血功能的影響[J].天津醫(yī)藥,2013,41(6):531-534.

[3]李俊紅,艾克拜爾,木拉提,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前不停用阿司匹林抗血小板治療有效性和安全性的Meta分析[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2015,30(6):547-551.

[4]Parang P,Arora R.Coronary vein graft disease: pathogenesis and prevention[J].Can J Cardiol,2009,25(2):57-62.

[5]鄭澤,柳景華,黃方炯.術(shù)前抗血小板藥物應(yīng)用策略對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的影響[J].心肺血管病雜志,2013,32(1):96-98.

[6]安東,陳慶良,王聯(lián)群,等.老年患者非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前服用阿司匹林對(duì)早期預(yù)后的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2015,34(4):374-377.

[7]趙宏磊.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素的臨床意義[D].濟(jì)南：山東大學(xué),2012.

[8]李學(xué)強(qiáng),聶紹平.圍手術(shù)期抗凝與抗血小板治療對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后臨床與出血事件的影響[C].第八屆北京五洲國(guó)際心血管病會(huì)議論文集,2014:323-324.

[9]劉波,谷天祥,張玉海,等.術(shù)前應(yīng)用低分子肝素對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期療效的影響[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2013,20(5):533-537.

[10] 王明巖,高長(zhǎng)青,吳揚(yáng),等.肝素及硝酸甘油靜脈持續(xù)泵入在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)前的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2010,35(6):736-738.

[11] 袁祖貽,胡大一.新型口服抗凝藥物在心血管領(lǐng)域的研究進(jìn)展[J].中華心血管病雜志,2013,41(11):988-991.

[12] García Rodríguez LA,Cea Soriano L,Hill C,etal.Increased risk of stroke after discontinuation of acetylsalicylic acid: a UK primary care study[J].Neurology,2011,76(8):740-746.

[13] 張?jiān)泼罚?龐明杰，車秉峻，等.SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)在冠脈多支病變患者血運(yùn)重建方式選擇中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35(4)：54-57.

[14] 王明巖,高長(zhǎng)青,肖蒼松,等.3種抗血小板方案在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早期的應(yīng)用比較[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(10):39-42.

Effect of Perioperative Anticoagulation on Prognosis of Elderly Patients with High-Risk Factors of Coronary Heart Disease after Coronary Artery Bypass Grafting

JiangZhanxin,XiJunfeng,ZhangZhibin,WeiXueqiang△.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,TheFirstHospitalofYulin,Yulin719000,China

ObjectiveTo investigate the effect of perioperative anticoagulation intervention on the prognosis of elderly patients with high-risk factors of coronary heart disease after coronary artery bypass grafting (CABG). Methods100 cases of elderly patients with high-risk factors of coronary heart disease were selected and treated with CABG. 50 cases treated with low molecular weight heparin anticoagulant before operation were divided into the observation group, and the other 50 cases treated with non-anticoagulant therapy before operation were divided into the control group. The patients in the observation group were treated with subcutaneous injection of low molecular weight heparin before operation. They were injected twice each day with 2000 U each time, but the treatment ended 12 hours before the operation. The patients in the control group didn′t receive any anticoagulant intervention. Then the comparisons between the two groups were made in the operation time, intraoperative blood loss and follow-ups. ResultsThere were significant differences between the two groups in the operation time, the intraoperative blood loss and the postoperative 48 h chest drainage volume (P<0.05), but there were no significant differences in the incidence rates of postoperative hemorrhage, atrial fibrillation and adverse cardiovascular events at the end of follow-ups between the two groups (P>0.05). ConclusionThe preoperative application of low molecular weight heparin anticoagulation will increase the intraoperative blood loss of patients with off-pump CABG, but it doesn′t reduce the incidence of perioperative myocardial infarction and adverse cardiovascular events during the follow-up in comparison to non-anticoagulation intervention.

Perioperative anticoagulation; Coronary heart disease; Coronary artery bypass grafting; Prognosis

10.3969/j.issn.1674-2257.2016.04.007

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No：81400328)

魏學(xué)強(qiáng)，E-mail:haoqiang420712@sina.com

R541.4

A

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20160613.1109.030.html