周承剛　王彬　王鶯　楊增剛　張文權(quán)　楊曉凌

快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用

周承剛王彬王鶯楊增剛張文權(quán)楊曉凌

目的：探討快速康復(fù)外科在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用，并對(duì)在實(shí)施過程中所遇到的困難進(jìn)行分析和修正，形成適合腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)際需要的標(biāo)準(zhǔn)化流程。方法：收集蘭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)院外一科2013年3月至2016年3月共1500例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者。根據(jù)隨機(jī)分配原則分為FTS觀察組、對(duì)照組，每組750例。對(duì)照組圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)LC處理。FTS觀察組實(shí)施快速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化流程。觀察兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后住院日，住院總費(fèi)用，術(shù)后給予嚴(yán)格隨訪1月，觀察術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行患者住院滿意度調(diào)查。結(jié)果：兩組患者術(shù)后進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后平均補(bǔ)液量對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組住院日、總住院費(fèi)用對(duì)比存在顯著差異（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、滿意度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論：實(shí)施快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程比傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后進(jìn)食、進(jìn)水早，肛門排氣時(shí)間提前，下床活動(dòng)時(shí)間提前，減少了輸液、住院時(shí)間及住院總花費(fèi)，且沒有增加術(shù)后并發(fā)癥，可以廣泛推廣。

快速康復(fù)外科；理念；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；標(biāo)準(zhǔn)化流程

快速康復(fù)外科（Fast Track Surgery，F(xiàn)TS）是圍手術(shù)期（即指術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）處理的一種全新理念，目前快速康復(fù)外科在結(jié)直腸切除病人中開展的最為成功，但其理念可用于各類手術(shù)病人的治療中?？焖倏祻?fù)外科的概念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)［1］。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，許多措施已在臨床應(yīng)用，如圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、重視供氧、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、早期進(jìn)食、應(yīng)用生長(zhǎng)激素、微創(chuàng)手術(shù)等。目前國(guó)內(nèi)外快速康復(fù)外科試驗(yàn)性基礎(chǔ)研究比較多，對(duì)個(gè)別單一病種的研究較散，沒有一套系統(tǒng)的、合理的、科學(xué)的、規(guī)范的流程，我們通過研究和試驗(yàn)，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中建立一套系統(tǒng)的、合理的、科學(xué)的、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化流程在臨床中應(yīng)用。

1　材料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2016年3月在蘭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)院外一科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石、膽囊息肉病人共1500例。其中膽囊結(jié)石1148例，膽囊息肉352例。男性415例，女性1085例，年齡22歲～84歲，平均年齡47.8歲，病程3月～5年。根據(jù)隨機(jī)分配原則分為觀察組、對(duì)照組每組750例。兩組患者在性別、年齡、病程、病種等的一般資料比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組資料具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組。本組病例圍手術(shù)期均采用傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）處理，常規(guī)術(shù)前禁飲食，術(shù)中不控制體溫，術(shù)中不限制輸液量，術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液，術(shù)后常規(guī)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后下床活動(dòng)依患者意愿，術(shù)后待肛門排氣后再進(jìn)飲食。

1.2.2觀察組。本組病例圍手術(shù)期采用快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行：（1）術(shù)前一日下午宣教：①住院接待、環(huán)境介紹，再次查體；②醫(yī)生擬定手術(shù)計(jì)劃，護(hù)士制定護(hù)理計(jì)劃、麻醉師擬定麻醉方案；③進(jìn)行術(shù)前集體宣教：由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士及病房護(hù)士進(jìn)行術(shù)前宣教，并解釋患者及家屬疑問；④詳細(xì)告知患者及家屬術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容，包括術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、禁食水時(shí)間、睡眠時(shí)間、藥物等。（2）術(shù)前：①術(shù)前2小時(shí)護(hù)理人員給予口服鎮(zhèn)痛藥物；②詢問患者術(shù)前進(jìn)食內(nèi)容；③測(cè)量生命體征、詢問前夜睡眠狀況；④檢查患者著裝是否符合要求；⑤和手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接。（3）手術(shù)計(jì)劃：①納入快速康復(fù)外科手術(shù)治療的患者麻醉及手術(shù)過程按快速康復(fù)治療方案進(jìn)行，并填寫相關(guān)數(shù)據(jù)及科研數(shù)據(jù)；②如腹腔粘連嚴(yán)重或合并其他嚴(yán)重疾病，退出快速康復(fù)外科；③術(shù)中注意保溫，術(shù)中嚴(yán)格限制液體量，術(shù)后控制補(bǔ)液量，術(shù)中肝床羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉，傷口羅哌卡因局麻處理。（4）術(shù)后快速康復(fù)計(jì)劃：①進(jìn)入手術(shù)室PACU觀察40分鐘至患者完全蘇醒；②手術(shù)室護(hù)士送回病房并和病房護(hù)士進(jìn)行交接；③病房護(hù)士按照護(hù)理計(jì)劃為患者進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用口服鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后要求患者早期下床活動(dòng)、術(shù)后早期囑患者進(jìn)飲食，無需待肛門排氣；④收集資料（下床活動(dòng)時(shí)間、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間）；⑤和患者及家屬共同商定出院時(shí)間。（5）出院：①進(jìn)行評(píng)估后決定是否可以出院；②出院病人進(jìn)行出院指導(dǎo)并發(fā)放健康教育資料；③收集資料（住院費(fèi)用、住院天數(shù)、患者滿意度）。（6）出院隨訪：①出院后按計(jì)劃進(jìn)行隨訪；②收集資料、結(jié)果分析；③一月后來院門診復(fù)查。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)排除急診手術(shù)、腹腔廣泛粘連需要分離、術(shù)前需要入院康復(fù)治療、營(yíng)養(yǎng)不良、患有嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病、肝硬化及中轉(zhuǎn)開腹等患者［2］。

1.4手術(shù)過程兩組患者術(shù)中均采用仰臥位，氣管插管全身麻醉。取臍下長(zhǎng)1cm的切口，用氣腹針穿刺制造氣腹，接CO2氣腹機(jī)（腹內(nèi)壓小于12mmHg）。氣腹成功后拔除穿刺針，置入10mm Trocar后進(jìn)鏡探查。在腹腔鏡監(jiān)視下行第二孔、第三孔穿刺，分別位于右腋前線肋緣下2.5cm、劍突偏左下2cm置入5mm及10mm Trocar各1枚。頭高足低25°，左側(cè)斜臥位30°。左手用抓鉗鉗夾膽囊頸部，游離顯露膽囊三角，認(rèn)清膽囊管、肝總管及膽總管三管關(guān)系。用鈦夾或生物夾夾閉膽囊管，并在兩鈦夾或者鈦夾和生物價(jià)間切斷。同法結(jié)扎、鉗夾并切斷膽囊動(dòng)脈。檢查膽囊床無活動(dòng)性出血及膽汁滲出后在肝床鋪明膠海綿并將羅哌卡因打濕明膠海綿進(jìn)行肝床浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)患者術(shù)中膽囊水腫程度決定是否放置小網(wǎng)膜孔引流管，引流管常規(guī)由右腋前線肋緣下刺孔引出并固定。退鏡拔除Trocar，間斷縫合腹壁各刺孔。術(shù)后切口皮下注射羅哌卡因行麻醉［2］。

1.5觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后補(bǔ)液量，術(shù)后住院日，住院總費(fèi)用，術(shù)后給予嚴(yán)格隨訪1月，觀察術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行患者住院滿意度調(diào)查。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)比較分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)后進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后平均補(bǔ)液量對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)

2.2兩組住院日、總住院費(fèi)用、并發(fā)癥及滿意度對(duì)比兩組住院日、總住院費(fèi)用對(duì)比存在顯著差異（P＜0.05）。FTS觀察組術(shù)后有14例發(fā)生了并發(fā)癥，分別為切口感染2例，術(shù)后腹瀉、腹痛3例，發(fā)熱2例，膽汁性腹膜炎3例，腹腔少量滲血3例，麻痹性腸梗阻1例。對(duì)照組術(shù)后有15例發(fā)生了并發(fā)癥，分別為切口感染2例，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均增高4例，膽汁性腹腔炎癥6例，術(shù)后腹瀉、腹痛2例，腹腔少量滲液1例。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥、滿意度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組住院日、總住院費(fèi)用、并發(fā)癥及滿意度對(duì)比

3　討論

快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程的臨床應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)可以有效地減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，加速患者早日康復(fù)出院。該研究充分顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程是方便、可行的，可以推廣應(yīng)用。它可以減輕患者術(shù)前心理、生理等壓力、減輕術(shù)后疼痛，以及明顯減少住院總費(fèi)用及住院天數(shù)，并取得了良好的社會(huì)效益。由此，可以在各級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步做好宣傳工作，在其他手術(shù)的圍手術(shù)期可以借鑒快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，如疝修補(bǔ)、闌尾切除、甲狀腺腫瘤切除及結(jié)直腸切除術(shù)等。經(jīng)探索制定出的快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，可以使得大多數(shù)患者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出院。圍手術(shù)期采用快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程比傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后進(jìn)食早，腸道功能恢復(fù)快，減少了輸液量，縮短了住院時(shí)間，住院總花費(fèi)減少，術(shù)后并發(fā)癥無增加。在圍手術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，在我院腹腔鏡膽囊切除術(shù)中已經(jīng)取得了良好的效果。證明在各級(jí)醫(yī)院的腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程可以廣泛推廣；可以在各級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步做好宣傳工作。在其他手術(shù)的圍手術(shù)期可以借鑒快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，如疝修補(bǔ)、闌尾切除、甲狀腺腫瘤切除及結(jié)直腸切除術(shù)等。經(jīng)探索制定的快速康復(fù)外科腹腔鏡膽囊切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程，使大多數(shù)患者能夠在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出院［3，4］。

［1］Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］.Am JSurg，2002，183（6）:630-641.

［2］李丹陽.快速康復(fù)理念在基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［D］.泰安:泰山醫(yī)學(xué)院，2014.

［3］賀濤，張思兵，郭強(qiáng)，等.實(shí)施快速手術(shù)住院制度降低平均住院日［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31（6）:59-60.

［4］戴燕，彭小華.快速康復(fù)理念在日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床護(hù)理，2011，26（8）:1234-1235.

A

1004-2725（2016）09-0690-03

730046甘肅蘭州，蘭州市第二人民醫(yī)院普外一科（周承剛、楊增剛、張文權(quán)、楊曉凌），普外三科（王鶯）；404100重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)生命科學(xué)研究院（王彬）

周承剛，E-mail:zhouchgg3@aliyun.com