石永光　王訓(xùn)　喻緒恩　徐銀　王佳煒　沙從波　韓永升

7例皮肌炎臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

石永光王訓(xùn)喻緒恩徐銀王佳煒沙從波韓永升

目的：報(bào)道7例皮肌炎患者的臨床、肌電圖、肌肉病理表現(xiàn)和近期隨訪結(jié)果。方法：回顧性分析安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2011年至2014年7例皮肌炎患者的臨床表現(xiàn)、血清酶學(xué)、電生理、肌肉活檢組織病理及近期隨訪的結(jié)果。結(jié)果：以發(fā)熱為首發(fā)癥狀1例，以皮疹為首發(fā)癥狀2例，以肌無力為首發(fā)癥狀4例。其中7例均有肌無力，肌酸激酶2例正常，5例升高，合并心臟損害1例，合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。肌電圖1例未見異常，6例肌源性損害。肌肉組織病理檢查6例均肌源性損害。結(jié)論：皮肌炎患者肌酶譜、肌電圖及肌活檢組織病理及組織酶學(xué)染色是診斷該病關(guān)鍵手段，在臨床工作中同時(shí)應(yīng)系統(tǒng)檢查有無合并間質(zhì)性肺炎、心臟損害、惡性腫瘤及其他結(jié)締組織病等。

皮肌炎；臨床表現(xiàn)；肌肉病理

皮肌炎（dermatmoyositis）是以累及皮膚（皮疹、皮膚腫脹）、橫紋?。∪馓弁?、乏力或癱瘓）和小血管炎癥為特征的自身免疫性結(jié)締組織病，也可累及其他系統(tǒng)。

伴發(fā)間質(zhì)性肺炎［1］、皮下鈣化［2］、腫瘤［3］和其他結(jié)締組織病等。安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2011年至2014年7例皮肌炎，現(xiàn)將這7例患者的臨床、肌酶譜、肌電圖及肌肉病理表現(xiàn)及近期隨訪資料進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料7例皮肌炎患者，其中女性3例，男性4例，發(fā)病年齡3～65歲，平均（24.57±25.119）歲，就診年齡3～64歲，平均（23.57±24.717）歲，病程1月～3年，平均（12.29±13.086）歲。7例患者均無類似疾病家族史。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)目前皮肌炎診斷多應(yīng)用Bohan/Peter建議的PM/DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。①對(duì)稱性近端肌無力表現(xiàn)：肩胛帶肌和頸前伸肌對(duì)稱性無力，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。②肌肉活檢異常：肌纖維變性、壞死，細(xì)胞吞噬、再生、嗜堿變性，核膜變大，核仁明顯，筋膜周圍結(jié)構(gòu)萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出。③血清肌酶升高：血清肌酶升高，如CK、醛縮酶、ALT、AST和LDH。④肌電圖示肌源性損害：肌電圖有三聯(lián)征改變，即時(shí)限短、小型的多相運(yùn)動(dòng)電位；纖顫電位，正弦波；插入性激惹和異常的高頻放電。⑤典型的皮膚損害：眶周皮疹，眼瞼呈淡紫色，眶周水腫；Gottron征：掌指及近端指間關(guān)節(jié)背面的紅斑性鱗屑疹；③膝、肘、踝關(guān)節(jié)、面部、碩部和上半身出現(xiàn)的紅斑性皮疹。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)確診PM應(yīng)符合所有l(wèi)～4條標(biāo)準(zhǔn)；擬診PM應(yīng)符合1～4條中的任何3條標(biāo)準(zhǔn)；可疑PM符合1～4條中的任何2條標(biāo)準(zhǔn)：確診DM應(yīng)符合第5條加1～4條中的任何3條；擬診DM應(yīng)符合第5條及l(fā)～4條中的任何2條；可疑DM應(yīng)符合第5條及1～4條中的任何1條標(biāo)準(zhǔn)。

1.4方法對(duì)7例皮肌炎患者的臨床資料進(jìn)行收集整理，行血清酶學(xué)、自身抗體、腫瘤指標(biāo)、肌電圖等檢查?；颊呔炇鹬橥鈺笮屑∪饨M織活檢，肌肉標(biāo)本均取自左肱二頭肌，行冰凍切片（12μm），分別行HE（蘇木精-伊紅），NADH-TR（還原型輔酶I四氮唑還原酶），MGT（改良Gomori），SDH（琥珀酸脫氫酶），CCO（細(xì)胞色素C氧化酶），SDH和CCO雙染，ORO（油紅O）和PAS（過碘酸Schiff）染色，光鏡下觀察。7例皮肌炎患者均予糖皮質(zhì)激素、肌苷、ATP及輔酶Q10等藥物治療。并檢測血肌酸激酶治療前后變化，肌力改善，肌肉壓痛等體征變化，并對(duì)7例患者進(jìn)行近期隨訪。

2　結(jié)果

2.17例皮肌炎患者以發(fā)熱為首發(fā)癥狀1例，以皮疹為首發(fā)癥狀2例，以肌無力為首發(fā)癥狀4例。其中7例均有肌無力，肌酸激酶2例正常，5例升高，合并心臟損害1例，合并惡性腫瘤1例。肌電圖1例未見異常，6例肌源性損害。肌肉組織病理檢查6例均肌源性損害。各病例臨床資料結(jié)果見表1。典型皮膚損害，見圖2。

表1　7例皮肌炎患者的臨床資料

2.2肌肉組織病理結(jié)果肌肉組織病理檢查HE、MGT、NADH-TR、CCO、SDH、S/C、PAS及ORO染色。6例患者HE均可見大量炎性細(xì)胞浸潤，肌纖維大小不等，可見束周萎縮現(xiàn)象（見圖1），可見再生和壞死纖維，肌內(nèi)膜增生，且均為肌源性損害。經(jīng)過PAS染色排除糖原累積癥，ORO染色排除脂質(zhì)沉積性肌病，CCO、SDH、S/C、排除線粒體肌病及線粒體腦肌病。

圖1　肌肉組織HE染色×200

圖2　典型皮膚損害

2.3近期隨訪結(jié)果隨訪的7例皮肌炎患者均予糖皮質(zhì)激素、肌苷、ATP及輔酶Q10等藥物治療，隨訪6個(gè)月7例患者的臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)，5例患者CK及LDH均有所下降，肌無力有所改善，2例患者臨床體征無明顯恢復(fù)。

3　討論

皮肌炎［4，6］是一組獲得性肌肉疾病稱為炎癥性肌病，其特征是慢性肌肉炎癥伴有肌肉無力。主要癥狀是皮疹之前或伴隨著漸進(jìn)性肌肉無力，可發(fā)生于任何年齡。小兒皮肌炎，一般是特發(fā)性，不像成人皮肌炎那樣伴隨惡性腫瘤。好發(fā)年齡在9歲前后，也有2歲左右發(fā)病的病例［5］，成人皮肌炎多并發(fā)間質(zhì)性肺炎、惡性腫瘤及其他結(jié)締組織病等［1，3］。本組7例患者均有肌無力癥狀，肌萎縮3例，皮疹3例，肌壓痛2例，1例反復(fù)低熱，1例合并有間質(zhì)性肺炎，1例合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例合并心臟損害。

血清肌酶譜增高是炎癥性肌病的重要指標(biāo)，同時(shí)提示病情活動(dòng)。其中CK最為敏感，LDH下降較慢。肌電圖是診斷皮肌炎的重要指標(biāo)。本組7例肌電圖檢查均呈肌源性損害，2例合并有神經(jīng)源性損害，可能與肌肉的階段性壞死，或者與自身免疫反應(yīng)造成肌肉或神經(jīng)系統(tǒng)損害有關(guān)。

肌肉活檢組織病理是診斷皮肌炎的重要手段。且在皮肌炎與包涵體肌炎、重癥肌無力及肌營養(yǎng)不良等疾病鑒別診斷中起到重要作用。皮肌炎肌纖維損傷及壞死多位于肌束及束周，從而導(dǎo)致束周萎縮，炎性細(xì)胞浸潤多位于血管周圍、束間隔及周圍［6］。當(dāng)然國內(nèi)外文獻(xiàn)亦有無肌病性皮肌炎報(bào)道［2］。

皮肌炎治療首選以糖皮質(zhì)激素［4］，使用劑量為1.0～2.0mg/（kg·d），服用2～3個(gè)月后，如果療果欠佳，可選用免疫抑制劑，其中以MTX為首選，劑量為每周0.25～0.50mg/kg，肌肉或靜脈注射，多從小劑量開始，最大可至每周30～40mg。另靜脈應(yīng)用人免疫球蛋白（IVIG）常作為經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療方案治療無效者的輔助治療方法，常用于慢性遷廷性肌炎。一般用法為0.4g/（kg·d）連續(xù)應(yīng)用3～5天，每月1次，至少應(yīng)用3～6個(gè)月。

本組病例均予糖皮質(zhì)激素、肌苷、ATP及輔酶Q10等藥物治療，7例患者臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)。其中1例合并有間質(zhì)性肺炎，1例合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例患者以反復(fù)發(fā)熱起病，一直未能明確病因，且無力癥狀不明顯，后發(fā)現(xiàn)其眶周水腫，眼瞼呈淡紫色，進(jìn)一步查確診為皮肌炎，經(jīng)免疫治療后好轉(zhuǎn)。1例合并心臟損害預(yù)后相對(duì)較差，亦有文獻(xiàn)報(bào)到皮肌炎合并心臟損害，心包積液等［7］。

故在臨床工作中遇到反復(fù)發(fā)熱，難以明確病因，尤其合并皮疹等患者，應(yīng)排除皮肌炎可能。另針對(duì)皮肌炎患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者心肺功能，了解有無間質(zhì)性肺炎及心臟損害，尤其合并心包積液患者，可能進(jìn)一步發(fā)展至心力衰竭等。另一部分患者，尤其成人，其可能合并惡性腫瘤及其他結(jié)締組織病，或皮肌炎只是其原發(fā)病一種臨床癥狀，這類患者應(yīng)高度重視，對(duì)其原發(fā)病早期診斷及治療至關(guān)重要。

總之，皮肌炎患者臨床癥狀復(fù)雜，且可能合并多種并發(fā)癥，故在臨床工作中遇到皮肌炎的病例，在完成必要的肌酶譜、肌電圖及肌肉病理等檢查后，需進(jìn)一步排除有間質(zhì)性肺炎、皮下鈣化、心臟損害、惡性腫瘤及其他結(jié)締組織病等因素，對(duì)治療及預(yù)后至關(guān)重要。

［1］Ryu Watanabe，Tomonori Ishii，Kyoko Araki，et al.Successfulmultitarget therapy using corticosteroid，tacrolimus，cyclophosphamide，and rituximab for rapidly progressive interstitial lung disease in a patient with clinically amyopathic dermatomyositis［J］.Modern Rheumatology，2016，26（3）:465-466.

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A

1004-2725（2016）09-0685-03

230061安徽合肥，安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

韓永升，E-mail:hyssp@126.com