劉何玥　鄧樂靜　羅玥

宮腔鏡用于篩查子宮內(nèi)膜癌以及癌前病變的臨床價值分析

劉何玥鄧樂靜羅玥

目的：評估宮腔鏡用于篩查子宮內(nèi)膜癌及癌前病變的臨床價值。方法：回顧性分析200例因圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后異常子宮出血分別接受宮腔鏡檢查以及傳統(tǒng)分段診刮術(shù)的患者資料，以患者的最后病理檢查結(jié)果為診斷標準，評估異常子宮出血患者應用宮腔鏡篩查早期子宮內(nèi)膜癌以及癌前病變的臨床價值。結(jié)果：宮腔鏡下檢查診斷的準確率為96.5%，分段診刮術(shù)診斷的準確率為87%，兩者比較有顯著性差異（P＜0.05）；宮腔鏡下篩查子宮內(nèi)膜癌的敏感度為100%，篩查癌前病變的敏感度為81.82%，分段診刮術(shù)用于篩查子宮內(nèi)膜癌的敏感度為50%，篩查癌前病變的敏感度為36.36%。結(jié)論：同傳統(tǒng)的分段診刮術(shù)相比，宮腔鏡用于診治異常子宮出血患者診斷的準確率高，可減少漏診和誤診率，有助于早期篩查子宮內(nèi)膜癌和癌前病變。

宮腔鏡；子宮出血；子宮內(nèi)膜癌；癌前病變；診刮

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%，占惡性腫瘤的7%［1］。近年來，隨著社會的進步，該病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，導致的死亡病例也越來越多。異常子宮出血是子宮內(nèi)膜癌或癌前病變的主要臨床表現(xiàn)之一，對于這些患者，如何早期診斷篩查子宮內(nèi)膜癌或者癌前病變非常重要。傳統(tǒng)的診斷方式主要有B超檢查和分段診刮術(shù)，近些年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡檢查已被廣泛用于異常子宮出血的常規(guī)診治。本研究通過對比分析傳統(tǒng)分段診斷性刮宮和宮腔鏡檢查用于異常子宮出血患者的診斷結(jié)果，評估宮腔鏡用于篩查早期子宮內(nèi)膜癌和癌前病變的臨床應用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院婦科2012年6月至2015年9月期間因“異常子宮出血”前來診治的200例患者資料，所有患者均由不同操作者先后實施宮腔鏡檢查聯(lián)合傳統(tǒng)的分段診斷性刮宮術(shù)。所有入選患者均簽署知情同意書?；颊吣挲g40～65歲，平均年齡為（52±6.3）歲，表現(xiàn)為反復異常陰道流血，病史至少半年，且經(jīng)婦科檢查、B超診斷未能完全明確，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療至少3個月，療效不滿意，行宮腔鏡檢查或者傳統(tǒng)的分段診斷性刮術(shù)以明確有無子宮內(nèi)膜癌或者癌前病變，同時采集病理標本送病檢。

1.2方法所有患者術(shù)前均行血液分析、尿液分析、肝腎功能、凝血四項、心電圖、婦科B超等常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前詳細詢問病史排除合并有嚴重內(nèi)外科疾病的患者，術(shù)前一天予以陰道后穹隆放置米索前列醇2片以便手術(shù)時擴張宮頸。所有患者于陰道流血控制后或者月經(jīng)干凈后3～7天由兩名專業(yè)手術(shù)醫(yī)師分別先后實施宮腔鏡檢查和傳統(tǒng)的分段診刮術(shù)，術(shù)中取出的組織物分別送病檢，對仍未能明確診斷者，或者藥物治療效果不滿意者，三個月后根據(jù)情況進一步行宮腔鏡、腹腔鏡、陰道B超、MRI等檢查以進一步明確診斷，根據(jù)病情需要必要時進一步行手術(shù)治療，追蹤最后結(jié)局。

1.2.1宮腔鏡檢查。采用日本奧林巴斯宮腔鏡，患者術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，予以宮頸局麻或者全身靜脈麻后常規(guī)消毒外陰后鋪消毒巾，置入陰道窺器暴露宮頸，再次消毒宮頸和陰道穹窿部，予宮頸鉗鉗住宮頸前唇后用擴宮器充分擴張宮頸達1cm以上，連接液體膨?qū)m泵，以5%葡萄糖注射液作為膨?qū)m液注入宮頸，仔細檢查宮頸以及宮頸內(nèi)口，并取異常組織送病檢，然后沿著宮腔入口方向逐步推入宮腔鏡，沖洗宮腔的同時，檢查宮腔的形態(tài)、大小、色澤以及內(nèi)膜的色澤和厚度，檢查有無異常病灶，于可疑病灶處取組織物活檢，檢查輸卵管的開口，取出組織物全部送病檢，術(shù)后予以口服抗生素3天預防感染，指導禁性生活2周。

1.2.2常規(guī)分段診刮術(shù)。于宮腔鏡檢查術(shù)后實施，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入陰道窺器暴露宮頸和陰道，再次消毒宮頸和陰道穹窿部，取無菌紗布放置于宮頸下唇后方的陰道后穹窿部，予以小號刮匙環(huán)繞宮頸搔刮一周，然后用探針探宮腔深度，擴張宮頸管后，用刮匙全面搔刮宮腔，刮取的組織物分別送病檢。

1.2.3觀察與隨訪。以上所有患者以電話或者門診隨訪形式隨訪6至12個月，追蹤手術(shù)治療的效果和最終病理診斷；觀察比較兩種不同檢查方法的檢查結(jié)果與患者最終臨床診斷（病理診斷）的符合率、診斷異常子宮出血的準確率，比較兩種不同手術(shù)方法篩查子宮內(nèi)膜癌和癌前病變的臨床價值。

1.2.4診斷標準。宮腔鏡的診斷標準參考婦科內(nèi)鏡學中的相關(guān)內(nèi)容［2］。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗；取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1宮腔鏡檢查與最終臨床診斷的符合率本研究中的200例患者中，最終臨床診斷為子宮內(nèi)膜癌4例，子宮內(nèi)膜不典型增生11例，考慮子宮頸癌1例，其他良性病變（粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉）52例，考慮正常子宮內(nèi)膜132例；宮腔鏡檢查診斷考慮可疑子宮內(nèi)膜癌5例，子宮內(nèi)膜不典型增生11例，考慮子宮頸癌1例，其他良性病變（粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等）50例，考慮正常子宮內(nèi)膜133例。宮腔鏡檢查與臨床診斷的符合率為96.5%（193/200）。見表1。

表1　宮腔鏡診斷結(jié)果與最終臨床診斷結(jié)果比較（例）

2.2傳統(tǒng)分段診刮后診斷與最終臨床診斷的符合率根據(jù)傳統(tǒng)分段診刮后的病理檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌2例，子宮內(nèi)膜不典型增生5例，子宮頸癌0例，其他良性病變（含粘膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等）36例，正常子宮內(nèi)膜157例；診刮后病理診斷與臨床診斷符合率為87%（174/200）。見表2。

表2　傳統(tǒng)的分段診刮結(jié)果與最終臨床診斷結(jié)果比較（例）

2.3比較兩種不同檢查結(jié)果的臨床準確率（與臨床診斷結(jié)果的符合率）宮腔鏡檢查與臨床診斷的符合率為96.5%（193/200），傳統(tǒng)診刮術(shù)后病理診斷與臨床診斷符合率為87%（174/200），經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組檢查結(jié)果與最終臨床診斷的符合率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.923，P=0.001）。見表3。

表3　傳統(tǒng)的分段診刮結(jié)果與最終病理診斷結(jié)果比較（例）

2.4兩種不同檢查方法用于篩查子宮內(nèi)膜癌以及癌前病變的預測價值比較根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，宮腔鏡檢查用于篩查子宮內(nèi)膜癌的敏感度為100%，特異度為99.49%，陽性預測值為80%，陰性預測值為100%；用于篩查子宮內(nèi)膜癌前病變的敏感度為81.82%，特異度為98.94%，陽性預測值為81.82%，陰性預測值為98.94%；傳統(tǒng)的分段診刮檢查用于篩查子宮內(nèi)膜癌的敏感度為50%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為98.99%；用于篩查子宮內(nèi)膜癌的敏感度為36.36%，特異度為99.47%，陽性預測值為40%，陰性預測值為96.41%。經(jīng)統(tǒng)計學比較，兩組的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩種不同檢查方法用于篩查子宮內(nèi)膜癌以及癌前病變（不典型增生）的預測價值

3　討論

子宮內(nèi)膜癌是一種原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，為女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率約占女性癌癥總數(shù)的7%。近些年來，受飲食結(jié)構(gòu)以及社會環(huán)境改變等多種因素影響，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在全球呈上升趨勢，并成為發(fā)達國家第10位死亡原因［3］。本病一旦發(fā)展到中晚期，死亡率相當高，而Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的生存率約為80%，因而早期篩查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌前病變和子宮內(nèi)膜癌，并及時診治，可顯著改善預后，有助于降低死亡率。研究顯示，如果不進行干預，約有50%的子宮內(nèi)膜不典型增生會在10年內(nèi)發(fā)展成為子宮內(nèi)膜癌，因而選擇合理而又正確的篩查方法極為重要。盡管如此，迄今國際上尚未制定針對子宮內(nèi)膜癌開展人群篩查即普查的指導方案，因為現(xiàn)有的診斷方法主要還是依賴于有創(chuàng)性檢查，包括傳統(tǒng)的分段診刮術(shù)、子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)以及子宮內(nèi)膜細胞學檢查等等。

異常子宮出血是一種常見的婦科臨床癥狀，與其相關(guān)的病因眾多，有良性病變?nèi)绻δ苁д{(diào)性子宮出血、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等，也有惡性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜癌、宮頸癌等。子宮內(nèi)膜癌并無特異性癥狀，患者大多因“異常子宮出血”來就診，而圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后為子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡，因此很有必要針對這部分人群進行合理的檢查以排查子宮內(nèi)膜癌以及癌前病變。分段診刮術(shù)是目前針對本病臨床上最為常用的檢查方法，然而傳統(tǒng)的診刮術(shù)由于是盲刮，容易出現(xiàn)漏診。相比較而言，宮腔鏡檢查具有直視下操作的優(yōu)點，因而可顯著提高診斷的敏感度，降低漏診率，同時可減少發(fā)生子宮穿孔、繼發(fā)感染的風險，因而越來越多地被臨床所接受。此外，宮腔鏡還可以同時進行手術(shù)治療，清除病灶，協(xié)助止血。故有人提出可以將宮腔鏡作為診斷子宮內(nèi)膜病變的金標準［4］。我們的研究結(jié)果顯示，宮腔鏡診斷的準確率為93.5%，顯著高于傳統(tǒng)診刮的診斷準確率87%，與國外報道的準確率介于85%～97%之間相符合［5］。我們的研究顯示宮腔鏡對于子宮內(nèi)膜癌的敏感度為100%，高于傳統(tǒng)診刮組的50%；宮腔鏡對于子宮內(nèi)膜不典型增生的敏感度為81.82%，顯著高于傳統(tǒng)診刮組的36.36%，均提示了診刮檢查的高漏診率。診刮由于是盲刮，標本滿意率為24%～74%，取材局限4%～41%，以致漏診率高［6］。統(tǒng)計分析提示兩種檢查的預測價值并非無統(tǒng)計學差異，考慮與樣本例數(shù)過少有關(guān)。此外，由于診刮術(shù)是在宮腔鏡取材后進行，也可能導致診刮時刮出的組織物偏少，進一步增大了兩種不同操作方法的差距，因而下一步研究擬增加樣本量，并設(shè)置更加合理的對照組，以減少干擾因素。

雖然目前對于子宮內(nèi)膜癌患者實施宮腔鏡檢查是否會促進癌細胞的擴散還有一定的爭議，但大多數(shù)的研究認為合理的宮腔鏡檢查并不會增加腫瘤細胞腹腔轉(zhuǎn)移率和腹腔沖洗液的陽性率。而且，宮腔鏡對于早期判斷子宮內(nèi)膜癌患者是否有子宮頸浸潤可能更有優(yōu)勢［7］。據(jù)有關(guān)研究報道［8］，宮腔鏡下活檢用于評估子宮內(nèi)膜癌的組織學分級準確率可達97.1%，低壓的宮腔鏡檢查不會影響子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率和盆腔復發(fā)率。

綜上所述，宮腔鏡檢查相對于傳統(tǒng)的分段診刮術(shù)而言，在診治異常子宮出血方面具有明顯的優(yōu)勢，可彌補傳統(tǒng)診刮的不足，提高診斷準確率，減少子宮內(nèi)膜癌以及癌前病變的漏診率，值得臨床推廣應用。

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