王欣　孟璇　馬東梅　郭方舟

彩色多普勒超聲與經顱多普勒超聲聯合應用對無癥狀性頸內動脈重度狹窄或閉塞的診斷價值

王欣孟璇馬東梅郭方舟

目的：研究彩色多普勒超聲（CDFI）與經顱多普勒超聲（TCD）聯合應用對無癥狀性頸內動脈（ICA）重度狹窄或閉塞的診斷價值。方法：對3000例高危人群行CDFI和TCD常規(guī)檢測，其中49例（98支動脈）確定為單側或雙側ICA重度狹窄或閉塞。通過CDFI對顱外段ICA的峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）等的檢測，TCD對顱內Willis環(huán)動脈的檢測，確定ICA重度狹窄或閉塞的血流動力學改變，并經頸腦血管造影（DSA）檢測證實；將CDFI、TCD及兩者綜合結合分別與DSA進行對比分析。結果：DSA結果顯示ICA重度狹窄50支，閉塞16支，陰性32支。CDFI、TCD及綜合結果與DSA符合分別為87支、83支和97支；敏感性分別為89.57%、84.69%、98.13%；特異性分別為85.80%、76.11%、和100%；準確率分別為87.88%、84.69%、98.98%；兩者的綜合結果明顯提高了準確率（P＜0.01）。結論：CDFI和TCD聯合應用明顯提高了無癥狀性ICA重度狹窄或閉塞診斷的準確性，為臨床選擇不同的治療方案提供一種可靠安全的綜合檢測方法。

彩色多普勒超聲；經顱多普勒超聲；DSA；頸內動脈重度狹窄或閉塞；無癥狀性

【Abstract】Objective：To study diagnostic value of combining Color doplex flew imaging（CDFI）and Transcranial cerebral dopple（TCD）in diagnosingseverestenosisorocclusion of internalcarotid artery（ICA）symptomless.Methods：3000 casessymptomlesshigh righ population ofsenosisorocclusion of ICAwereexamined by CDFIand TCD.49 cases（98 arteries）with unilateralorbilateralstenosisorocclusion of ICAwere detected and confirmed by digitalsubtraction angiography（DSA）.CDFIdeterminated the datasofPSV and EDV of ICA and TCD determinated the changesof the hemodynamicsof intracranialartery.The resultsofCDFI，TCD and combination of twomethod were compared by x2test.Results：TheDSA showed therewere50 stenosis16occlusion and 32normalarteriesof98 ICA.Thesum ofdetectingstenosed oroccluded ICA by CDFI.TCDand CDFIplus TCD confirmed by DSAwere87，83 and 97 arteries respectively.Thesensitivity（SEN）was89.57%，88.52% and 98.13%；specificity（SPE）was 85.8%，76.11%and 100%respectively.The overallaccuracy（OA）was 87.88%，84.69%and 98.98%respectively.The resultof combining CDFIand TCD has significantily higheraccuracy than CDFIand TCD alone（P＜0.01）.Conclusion：Combining CDFIand TCD twonon-invasivemethodmay providesahigeraccuracy in diagnosingseverestensisorocclusion of ICA symptom lessandmore choicesin clinic treatment.

【Key words】color doplex flow imaging（CDFI）；transcranical Doppler（TCD）；digital subtraction angioraphy（DSA）；severe stenosis or occlusion of internal carotid artery；symptom less

腦血管病是目前威脅人類健康的最常見的慢性病之一，其中70%～80%是缺血性腦血管?。ㄈ毖阅X卒中），其具有高致病率，高致殘率和高致死率，具有突發(fā)性；近年來流行病學調查結果顯示，其發(fā)病具有年輕化趨勢［1，2］。缺血性腦血管病的發(fā)病原因主要是顱內或顱外血管病變所致，特別是頸內動脈粥樣硬化引起的血管腔狹窄或閉塞是重要因素；部分患者早期無神經系統(tǒng)癥狀（即無癥狀性頸內動脈狹窄或閉塞患者），但如果得不到及時防治，可發(fā)展為癥狀性缺血性腦血管病，從而失去二級預防機會［3，4］。目前腦血管病的檢測手段主要有數字減影血管造影（digital subtraction angioraphy，DSA）、磁共振血管成像（magnetic resonance cmgiography，MRA）、CT血管成像（CTAngiography，CTA）等。DSA是腦血管病診斷的“金標準”［5，6］，但由于DSA的重創(chuàng)傷性，并發(fā)癥較多，操作復雜等缺點，單純用于腦血管病的診斷越來越少，更多的用于治療和研究；MRA、CTA檢測雖已廣泛用于臨床，但由于較高的的檢查費用和微創(chuàng)性，要成為腦血管病早期大規(guī)模篩查、早期診斷及定期復查的檢查手段也不太現實。目前國內外的研究主要集中在癥狀性缺血性腦血管病方面，對無癥狀性頸內動脈狹窄或閉塞的檢測方法、相關危險因素等報道較少，對其尚無較理想的早期篩查、早期診斷及規(guī)范化的跟蹤監(jiān)測方法。彩色多普勒超聲（Color doplex flow imaging，CDFI）和經顱多普勒（Transcranial cerebral dopple，TCD）通過對顱內外血管的檢測，對評價重度ICA狹窄或閉塞性病變具有較高的特異性［7］。本文應用二者同步檢測無癥狀性ICA重度狹窄或閉塞患者，并與DSA進行對比，進一步證實CDFI和TCD聯合應用的診斷價值，為臨床選擇治療方案提供可靠依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2015年12月在蘭州大學第二醫(yī)院體檢及就診的門診和住院3000例高危人群，CDFI和TCD常規(guī)檢測，并經DSA證實的49例無癥狀性ICA重度狹窄或閉塞的患者，其中高血壓12例，糖尿病10例，高血脂癥14例，冠心病8例，吸煙5例。男性35例，女性14例，年齡53～71歲，平均（62.51±7.23）歲。以上患者同意血管造影，并對造影劑、X射線、肝素不過敏；凝血機制正常。排除先天性頸腦血管狹窄者及腦出血的頸腦血管狹窄患者。

1.2方法

1.2.1頸腦血管造影檢測。采用股動脈穿刺逆行血管造影術，常規(guī)消毒鋪巾，暴露雙側腹股溝部，1%利多卡因局部浸潤麻醉，使用Seldinger技術穿刺成功后置入導管鞘，靜脈注射20～30mg肝素，分別用5F豬尾，單彎導管行動脈弓及弓上各血管造影，數字減影機（德國Siemens公司），從多角度（正位、斜位、側位）顯示雙側頸動脈，范圍包括頸總動脈起始至頸內動脈虹吸彎，以此作為頸動脈狹窄判斷的金標準，評價49例98條顱外段ICA狹窄程度。

1.2.2頸動脈超聲檢查。采用荷蘭Philips公司生產的IU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，選擇3～9MHz線陣及3～5MHz凸陣探頭，常規(guī)檢測并排除頸總、頸外、鎖骨下及椎動脈血管病變；詳細檢測并記錄ICA及頸總動脈（CCA）相關血流動力學參數：收縮期峰值流速（PSV）、舒張期流速（EDV），計算PSVICA/PSVCCA比值。ICA重度狹窄或閉塞的判定見表1［6，7］。

表1　ICA重度狹窄和閉塞診斷標準

1.2.3經顱多普勒超聲檢測。采用深圳德力凱公司生產的EMS-9A腦血流檢測儀，選擇1.6MHz脈沖多普勒探頭，檢測雙側顱外段ICA、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦后動脈（posterior cerebralartery，PCA）及椎動脈（vertebralartery，VA）、基底動脈（basilar arery，BA）血流速度和搏動指數（PI）。當ICA重度狹窄或閉塞時，TCD可測得顱內側支循環(huán)開放的血流動力學特征：①前交通動脈（ACOA）開放指征：患側MCA、ACA流速及PI值低于健側；患側大腦前動脈血流方向逆轉，健側ACA流速代償性升高，壓迫健側頸總動脈時，患側大腦中動脈、大腦前動脈血流速度降低；②后交通動脈開放指征：患側大腦后動脈流速升高并高于健側PCA的50%，壓迫健側CCA患側PCA血流相對升高，說明PCA通過開放的PCOA向患側半球供血；③頸內外動脈側支開放指征：眼動脈血流方向逆轉，搏動值降低。顱外段ICA閉塞時除以上血流動力學特征外，顱外段ICA血流消失，此是診斷ICA閉塞的重要方面，根據文獻［7］確定TCD診斷ICA診斷狹窄或閉塞的標準。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對資料進行處理，行Fisher和χ2檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1DSA檢測結果49例患者共檢測98支血管，ICA重度狹窄50支，閉塞16支（病變血管共66支），正常32支。其中單側狹窄16例，單側閉塞16例，雙側狹窄17例。

2.2CDFI、TCD各自單測結果及綜合診斷結果CDFI、TCD聯合應用檢測結果基本與DSA結果符合。見表2。

表2　CDFI、TCD各自單測結果及綜合診斷結果（支）

2.3CDFI、TCD結果敏感性、特異性、準確率CDFI與TCD的綜合診斷結果較單純CDFI、TCD檢測結果的敏感性、特異性、準確率及陽性、陰性預測值均有明顯提高（P＜0.05，P＜0.01）。見表3。

表3　CDFI和TCD綜合結果與CDFI、TCD單測結果比較（%）

3　討論

CDFI對血管狹窄或閉塞進行直觀的形態(tài)學及病變局部血流動力學檢測具有較高的敏感性和特異性。本組49例ICA重度狹窄或閉塞患者單純CDFI病變檢出率為84.84%，與DSA符合率為88.77%，敏感性、特異性、準確率分別為89.57%、85.68%、88.77%；陽性和陰性預測值分別為91.48%、82.96%。結果與文獻［9］報道的對癥狀性ICA狹窄或閉塞的研究結果基本一致。對于一側或雙側頸內外動脈分叉位置過高及血管彎曲走向的患者，容易造成檢測遺漏，影響病變的檢出率和準確性，本組49例患者中出現假陽性，假陰性共11支血管。其原因可能是由于探測角度和血管走向的彎曲，導致血流速度異常升高而診斷為ICA狹窄，ICA分叉位置較高或分叉角度過大，未能充分顯示ICA顱外段全程而認為ICA閉塞，而產生診斷的假陽性；對側支循環(huán)開放導致增粗的頸外動脈主干及其分支認為是頸動脈分叉，將代償的血流升高及相對血管阻力減低的頸外動脈血流誤認為ICA的存在，而使ICA漏診從而造成假陰性［7］。

TCD是通過檢測顱內Willis環(huán)動脈的血流速度和血流方向，評價ICA狹窄或閉塞引起的顱內血流動力學變化。當ICA顱外段重度狹窄或閉塞時，導致顱內供血障礙，出現患側MCA血流減低，健側ICA通過ACOA、患側PCA通過PCOA及頸內外動脈之間的側枝循環(huán)通路向患側MCA供血。TCD可測到ICA重度狹窄或閉塞時的顱內Willis環(huán)特征性血流動力學改變。本研究單純TCD病變檢出率為80.30%，與DSA符合率為84.69%，敏感性、特異性、準確率分別為88.52%，76.11%、84.69%，陽性及陰性預測值分別為83.14%、82.87%、82.87%。TCD病變檢出率及準確性主要受操作者的經驗及顱骨聲窗的影響［7，10］。回顧性分析，首先TCD的結果可能因操作者的經驗未檢出典型顱內外側支循環(huán)特征而導致假陰性8支，因聲窗和操作經驗兩種原因導致假陽性8支。

本研究結果證實，CDFI和TCD結果的一致可減少或避免各自的假陽性或假陰性結果的出現，提高了診斷的準確性。CDFI和TCD的綜合結果對無癥狀性ICA重度狹窄或閉塞診斷的敏感性、特異性、準確率分別為98.13%、100.00%、98.98%；陽性及陰性預測值分別為100.00%、96.88%，以上各指標分別與單純CDFI、TCD檢測結果比較均有顯著性差異（P＜0.05，P＜0.01），與DSA符合率為98.98%。

由此，可以認為CDFI與TCD結合應用大大提高了二者同步檢測在臨床的使用價值，是一種無創(chuàng)性、安全、快速、價廉、操作簡便，可重復的可靠檢測分析方法，適用于ICA粥樣硬化病變高危人群的篩查、隨訪等，同時為臨床選擇治療方案提供可靠依據。

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Diagnostic value of combining color dop lex flow imaging and transcranial cerebral dopp le in diagnosing severe stenosis or occlu-sion of internal carotid artery symptom less

Wang Xin,Meng Xuan,Ma Dongmei,Guo Fangzhou.
CenterofUltrasonics，Lanzhou University Second Hospital,Lanzhou,730030,China

A

1004-2725（2016）09-0643-04

甘肅省自然科學基金項目（項目編號：1506RJZA238）

730030甘肅蘭州，蘭州大學第二醫(yī)院超聲中心

王欣，E-mail：372802125@qq.com