王韞秀，唐麗萍，陸春雪，吳畏,宋涵,杜云海,張成普

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)市 110004； 2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng)市 110032； 3.東軟集團(tuán)，沈陽(yáng)市 110004)

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醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病全程信息化管理*

王韞秀1，唐麗萍2，陸春雪1，吳畏1,宋涵1,杜云海3,張成普1

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)市 110004； 2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng)市 110032； 3.東軟集團(tuán)，沈陽(yáng)市 110004)

門診慢性病管理是醫(yī)院門診醫(yī)保管理的重要組成部分，隨著門診慢性病人群的不斷增加、病種種類的不斷增多，傳統(tǒng)的門診慢性病管理辦法逐漸凸顯出流程繁瑣、監(jiān)管不利等諸多弊端，已不能滿足慢病人群現(xiàn)階段的醫(yī)療需求。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院作為三級(jí)甲等數(shù)字化管理綜合醫(yī)院，率先在國(guó)內(nèi)展開了門診慢性病信息化管理的相關(guān)研究，采用信息化手段規(guī)范門診慢性病的監(jiān)督和管理，簡(jiǎn)化了流程，切實(shí)地提高了患者看病的效率，結(jié)束了慢病病人就醫(yī)的“跑腿時(shí)代”。

門診慢病；信息化管理；醫(yī)保管理；規(guī)范化管理

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.020

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平和服務(wù)水平有了明顯的提高，保障范圍已逐步從住院醫(yī)療向門診醫(yī)療延伸。門診慢性病作為醫(yī)保管理的專有名詞，并不等同于醫(yī)學(xué)定義的慢性病，而特指一類可以享受門診統(tǒng)籌支付待遇的疾病病種。近年來(lái)，各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病得到了不同程度的發(fā)展，截至2013年底，遼寧地區(qū)享受門診慢性病待遇的人數(shù)達(dá)30.4萬(wàn)人，病種種類也由最初的6種發(fā)展到目前的40余種。由于門診慢性病具有病程長(zhǎng)、人群老齡化、保險(xiǎn)待遇各異等特點(diǎn)，所以，其管理上存在了很大的難度[1-3]。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院針對(duì)多年來(lái)門診慢性病管理的特點(diǎn)和難點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)的政策法規(guī)，開展了門診慢性病全程信息化建設(shè)的相關(guān)研究，在實(shí)踐過(guò)程中也取得了良好的效果。

1　門診慢性病管理的基礎(chǔ)背景

1.1門診慢性病的概念

醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病指醫(yī)療保險(xiǎn)范疇的特指名詞。其“慢性病”內(nèi)容超出了醫(yī)學(xué)上慢性病的含義，包括了部分傳染性疾病如慢性病毒性肝病、結(jié)核；門診是相對(duì)于住院而言，揭示醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”管理模式下的特定內(nèi)涵，特指門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，其實(shí)質(zhì)是以病種作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的準(zhǔn)入依據(jù)[4]。也有地區(qū)將門診慢性病稱為門診大病、門診特殊病種或門診規(guī)定病種，叫法不一。

1.2沈陽(yáng)市門診慢性病的管理要求

依據(jù)沈陽(yáng)市醫(yī)保局關(guān)于門診慢性病的管理文件及與各定點(diǎn)醫(yī)院簽署的協(xié)議內(nèi)容，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有門診慢性病的專用診室、專職醫(yī)生，對(duì)各病種開藥的種類范圍及用量均有具體的限制要求。在病歷管理上，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管各病種患者的病歷，并定期對(duì)其進(jìn)行階段性小結(jié)的記錄。

2　門診慢性病的傳統(tǒng)管理方法

2.1傳統(tǒng)門診慢性病的管理流程

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院為三級(jí)甲等數(shù)字化管理醫(yī)院，每年接受門診慢性病患者3 000余人，由醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作部負(fù)責(zé)其管理與監(jiān)督工作。實(shí)施信息化管理前，在門診醫(yī)保辦公室存放紙質(zhì)病歷，根據(jù)醫(yī)保類別的不同，分區(qū)域設(shè)專人管理。門診慢性病患者開立檢查項(xiàng)目、藥品及藥量均采用人工審批和監(jiān)管的方法。傳統(tǒng)的管理流程如圖1。

圖1　實(shí)施信息化管理之前的門診慢性病患者就醫(yī)流程

2.2傳統(tǒng)管理流程存在的問(wèn)題

2.2.1患者就醫(yī)效率低。門診慢性病患者多為老年慢性病人群，需要長(zhǎng)期吃藥和規(guī)律檢查以監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展及控制情況?；踞t(yī)保制定門診慢性病政策，目的是減輕門診規(guī)定病種的就醫(yī)壓力，但隨著慢病體系的不斷擴(kuò)大，其運(yùn)行機(jī)制也不斷復(fù)雜化，傳統(tǒng)的流程逐漸凸顯出繁瑣、監(jiān)管不利等諸多問(wèn)題，患者常因?yàn)槟硞€(gè)環(huán)節(jié)不當(dāng)而往返于醫(yī)院各個(gè)部門，得不到有效解決，造成不必要的糾紛。

2.2.2醫(yī)院缺乏科學(xué)的管理方法。醫(yī)院醫(yī)保部門存有大量的慢病病人的紙質(zhì)病歷，采用人工分類、人工查找的方法管理，難免存在病歷丟失、病歷錯(cuò)拿等現(xiàn)象，造成了耗時(shí)、費(fèi)力、混亂的局面。門診慢性病種類多樣，待遇各異，即便是同種疾病，根據(jù)患者醫(yī)保類別的不同，待遇也不盡相同。要求醫(yī)保管理人員熟練掌握門診慢病政策及用藥范圍及各種病種開立藥品的用量。依靠人工方式的監(jiān)督管理缺乏科學(xué)性、有效性和準(zhǔn)確性，難以避免疏忽和錯(cuò)誤。

3　門診慢性病全程信息化管理的設(shè)計(jì)與實(shí)踐

3.1門診慢性病患者就醫(yī)流程的信息化管理設(shè)計(jì)方案

門診慢性病患者就醫(yī)流程的信息化管理設(shè)計(jì)方案見(jiàn)圖2。

圖2　門診規(guī)定病種信息化管理系統(tǒng)構(gòu)架圖

3.1.1門診慢性病患者電子病歷替代紙質(zhì)病歷。取消紙質(zhì)病歷，取消病歷本存放、查找的繁瑣流程，建立門診慢性病的電子病歷體系，醫(yī)生診間書寫電子病歷，即能長(zhǎng)久妥善保存，又可實(shí)時(shí)查詢、調(diào)取，大大提高了門診慢性病患者病案信息存檔的質(zhì)量。

3.1.2建立門診慢性病患者數(shù)據(jù)庫(kù)。將在盛京醫(yī)院定點(diǎn)的門診慢性病患者的基本信息，包括年齡、病種種類、有效待遇期限等基本信息進(jìn)行逐一維護(hù)，建立患者基本信息的數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中患者基本情況的改變進(jìn)行實(shí)時(shí)更新維護(hù)，如針對(duì)患者死亡、更換定點(diǎn)醫(yī)院、有效期過(guò)期等情況，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)實(shí)時(shí)更新，保證數(shù)據(jù)庫(kù)的時(shí)效性和準(zhǔn)確性，并以此為基礎(chǔ)，對(duì)其藥品及檢查等項(xiàng)目進(jìn)行關(guān)聯(lián)設(shè)限。啟動(dòng)大數(shù)據(jù)管理模式，通過(guò)有效的數(shù)據(jù)信息維護(hù)，對(duì)患者開啟高效、精準(zhǔn)的管理及待遇給付。

3.1.3建立門診慢性病病種藥品及檢查項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)。依據(jù)沈陽(yáng)市醫(yī)保局對(duì)門診慢性病管理的相關(guān)政策要求，逐一對(duì)各病種對(duì)應(yīng)的藥品及檢查項(xiàng)目進(jìn)行維護(hù)，建立按病種分類的藥品及檢查項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的維護(hù)和管理，確定門診慢病各病種對(duì)應(yīng)的藥品范圍和檢查項(xiàng)目范圍。

3.1.4門診慢性病患者基本信息(年齡)與用藥量相關(guān)聯(lián)。根據(jù)沈陽(yáng)市醫(yī)保局對(duì)門診慢病的相關(guān)政策要求，參?；颊吣挲g以70歲為界限，將患者的基本信息與開藥藥量進(jìn)行系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，分別對(duì)70歲以上和以下的患者進(jìn)行藥量系統(tǒng)限制。相比于傳統(tǒng)人工計(jì)算藥量的狀態(tài)，信息化手段的介入大大提高了門診慢病患者的就醫(yī)效率，避免了因藥量問(wèn)題造成的不必要糾紛，大幅度提升了醫(yī)院醫(yī)保管理的質(zhì)量。

3.1.5門診慢性病病種與藥品品種及檢查項(xiàng)目關(guān)聯(lián)。根據(jù)沈陽(yáng)市醫(yī)保局對(duì)門診慢病的相關(guān)政策要求，將每一病種與政策要求范圍內(nèi)的檢查及用藥類別相關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)藥品使用范圍和用量同時(shí)限制，系統(tǒng)層面提前限制，增加就醫(yī)、監(jiān)管效率。切實(shí)地達(dá)成一類藥治一種病的對(duì)應(yīng)關(guān)系，防止套取醫(yī)?；鹋矠樗玫默F(xiàn)象，從而規(guī)范門診慢性病的管理。

3.1.6門診慢病患者待遇期維護(hù)、復(fù)檢管理。遵照沈陽(yáng)市醫(yī)保局對(duì)門診慢病的相關(guān)政策要求，對(duì)患者的有效待遇期進(jìn)行維護(hù)。有效期失效前三個(gè)月，系統(tǒng)提示復(fù)檢。待遇期過(guò)期的患者，系統(tǒng)自動(dòng)封鎖，不能掛號(hào)就醫(yī)。

3.2醫(yī)保部門實(shí)施監(jiān)管的信息化管理設(shè)計(jì)

完善門診慢性病的信息化監(jiān)督管理體系，通過(guò)系統(tǒng)設(shè)計(jì)完成監(jiān)控查詢、費(fèi)用查詢、電子病歷查看等模塊，達(dá)到對(duì)門診慢病患者的就醫(yī)信息實(shí)時(shí)調(diào)取、統(tǒng)計(jì)等目的，通過(guò)信息化手段監(jiān)督管理(如圖3)。

圖3　門診特慢病/門診規(guī)定病種監(jiān)督管理系統(tǒng)構(gòu)架圖

3.3實(shí)施信息化管理后的門診慢病就醫(yī)流程

全程信息化建設(shè)后的就醫(yī)流程是從門診掛號(hào)到診間就診、開藥，再進(jìn)行交費(fèi)、取藥，從患者基本信息到醫(yī)保政策要求范圍的每個(gè)細(xì)節(jié)均鑲嵌在信息化系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)中，全程信息化管理大大減少了就醫(yī)的環(huán)節(jié)，提高了患者就診效率，減少了管理成本，提高了管理效率，實(shí)施后的效果分析詳見(jiàn)表1。

表1　門診慢性病傳統(tǒng)管理流程與信息化管理流程比較

4　討論與展望

4.1醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理發(fā)展?fàn)顩r及管理難點(diǎn)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模的不斷擴(kuò)大，全民醫(yī)保目標(biāo)已基本實(shí)現(xiàn)。醫(yī)保管理服務(wù)模式逐漸成熟，醫(yī)?；鸹I資和保障水平也有了明顯的提高，基本醫(yī)保保障范圍已逐步從住院醫(yī)療向門診醫(yī)療延伸。在新的醫(yī)療衛(wèi)生體制構(gòu)架中，醫(yī)療保險(xiǎn)管理逐漸攀升為醫(yī)院管理的重中之重，門診醫(yī)保管理更是成為了醫(yī)院醫(yī)保管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。截至2013年底，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢病/規(guī)定病種種類已經(jīng)達(dá)到41種，涉及循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、免疫、血液、泌尿、腫瘤等多個(gè)科系。享受待遇總?cè)藬?shù)達(dá)30.4萬(wàn)人，包括職工26.1萬(wàn)人，居民4.3萬(wàn)人。2013年全省職工門診特慢病/規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用總支出為36.4億元，統(tǒng)籌基金支出27.2億元，統(tǒng)籌支出醫(yī)療費(fèi)用占住院統(tǒng)籌支出的16.5%。

門診特慢病/規(guī)定病種具有病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜的特點(diǎn)，患者多需要長(zhǎng)期規(guī)范的治療?；颊呷巳阂岳夏耆藶橹鳎瑐鹘y(tǒng)的就診流程繁瑣，需要患者在醫(yī)院的各個(gè)相關(guān)部門往返辦理，耗時(shí)長(zhǎng)、效率低、出錯(cuò)率高、易引起糾紛，尤其在門診量巨大的三級(jí)甲等醫(yī)院，更是加重了患者“看病難”的負(fù)擔(dān)。門診特慢病/規(guī)定病種保障制度快速發(fā)展，患者病種種類多樣化、醫(yī)保類別多樣化、待遇標(biāo)準(zhǔn)多樣化，人群不斷增加等諸多因素導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理難度增大，質(zhì)量醫(yī)保時(shí)代的到來(lái)，給當(dāng)前的門診醫(yī)保管理提出了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

4.2信息化管理在門診慢性病管理中凸顯優(yōu)勢(shì)、成績(jī)顯著

如何在這樣一個(gè)多元化的有機(jī)整體中做好醫(yī)院門診醫(yī)保管理的工作，國(guó)家在十二五期間提出了推進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域的信息化建設(shè)，提倡借助信息化手段對(duì)整個(gè)社會(huì)醫(yī)療資源進(jìn)行整合，全面提高醫(yī)療服務(wù)水平[5]。在深化公立型大醫(yī)院改革的新形勢(shì)下，亟待完善門診特慢病/規(guī)定病種信息化管理流程，這也是現(xiàn)階段解決百姓看病難的一項(xiàng)重要舉措。

門診信息化建設(shè)設(shè)計(jì)理念以方便患者就醫(yī)、增加辦事效率為主要目標(biāo)，減少就醫(yī)環(huán)節(jié)，讓患者以最便捷的流程、最快速的方式就醫(yī)[6-7]。盛京醫(yī)院與東軟集團(tuán)合作開發(fā)了適合醫(yī)院門診醫(yī)保管理的系統(tǒng)，以系統(tǒng)設(shè)限為主要手段，將藥品開立、檢查開立等環(huán)節(jié)的操作限制嵌入系統(tǒng)，將事后審核監(jiān)督前移到事前、事中監(jiān)督，增加了審批的透明度和監(jiān)督環(huán)節(jié)的客觀性，規(guī)避了以往“醫(yī)生說(shuō)了算”“人情開藥”的弊端，結(jié)束了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)“跑腿時(shí)代”，贏得了規(guī)定病種患者的廣泛好評(píng)。

門診全程信息化管理在大大減少患者就醫(yī)流程的同時(shí)，也減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，醫(yī)生不再手寫病歷，診間開立檢查和用藥時(shí)也可根據(jù)系統(tǒng)提示規(guī)范藥品范圍及用量，超范圍開立時(shí)，根據(jù)系統(tǒng)提示第一時(shí)間更改相應(yīng)開立信息。既往存在一些易發(fā)生糾紛的患者，希望用門診特慢病/規(guī)定病種的醫(yī)療待遇多開藥、多化驗(yàn)，甚至存在賣藥搗藥的惡劣現(xiàn)象，醫(yī)生與此類患者溝通起來(lái)存在一定難度，不給開藥就大鬧特鬧、搞糾紛，嚴(yán)重影響門診就醫(yī)秩序。信息化管理后是否能夠多開藥不取決于醫(yī)生，患者逐漸認(rèn)同規(guī)范化管理，糾紛也隨之逐漸減少。

全程信息化管理取消了人工對(duì)藥、人工審核的繁瑣流程，大大減輕了醫(yī)院醫(yī)保管理部門的管理壓力，醫(yī)保管理人員把更多的精力用于實(shí)時(shí)監(jiān)控，在不斷完善信息化管理流程的同時(shí)，規(guī)范了醫(yī)院門診醫(yī)保管理的流程，完善基金監(jiān)督管理的辦法，科學(xué)確立監(jiān)控指標(biāo)，有效地改善了門診特慢病/規(guī)定病人的就診現(xiàn)狀。系統(tǒng)中設(shè)置的查詢監(jiān)控功能，確保更直觀地統(tǒng)計(jì)規(guī)定病種患者的就診數(shù)據(jù)、基金使用情況等信息。

4.3醫(yī)院醫(yī)保信息化管理展望

自2014年4月新系統(tǒng)投入使用以來(lái)，門診特慢病/規(guī)定病種患者的就診流程逐步完善，到目前為止運(yùn)行良好，患者、醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)保管理人員均從繁重復(fù)雜的流程中解脫出來(lái)。

不斷完善信息化管理模式是現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，這將為今后建立更為健全的、高效的、人性化服務(wù)為主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制起到重要的引航作用。亦將在全國(guó)范圍內(nèi)率先開拓以擴(kuò)大區(qū)域聯(lián)合的信息化建設(shè)模式為發(fā)展方向的全新醫(yī)療環(huán)境。本研究為深化縱向推進(jìn)醫(yī)改、改善我國(guó)醫(yī)改瓶頸期現(xiàn)狀提供了新思路，同時(shí)也體現(xiàn)了我院作為公立性大醫(yī)院在醫(yī)改中發(fā)揮的重要、積極的作用，意義深遠(yuǎn)。

[1]張正明，陳吉林.醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診管理探析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，(1):121-123.

[2]黃園，李雪.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病近況分析[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2011，(10):97-98.

[3]包思敏，張開金，黃新，等.我國(guó)慢性病醫(yī)療保障現(xiàn)狀及政策比較[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2011,4(5):24-28.

[4]劉青海，李東升，馬建鵬.職工醫(yī)保門診慢病管理原則探析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010,(11)：47-48.

[5]中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案[S].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2012，(2):5.

[6]田石寶，岳明，張恒.慢病管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)[J].中國(guó)病案管理，2014，15(4):49-51.

[7]何仕高.文山州特慢病門診管理創(chuàng)新之路[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014，(4):46-47.

修回日期：2016-06-03

(編輯曹曉蕓)

Entire Informatization Management of Outpatient Chronic Diseases Covered in Medical Insurance/

WANG Yun-xiu1,TANG Li-ping2,LU Chun-xue1,WU Wei1,SONG Han1,DU Yun-hai3,ZHANG Cheng-pu1

(1.Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang,110004 China; 2.The Fourth Hospital of China Medical University,Shenyang,110032 China;3.Neusoft Corporation,Shenyang 110004,China)

Outpatient chronic disease management is an important part of hospital outpatient medical insurance management.As the number of patients with outpatient chronic diseases increases,and the types of diseases increase,traditional outpatient chronic disease management comes gradually to be tedious in the process and poor in regulation,which could not satisfy the medical needs of these patients.As a comprehensive hospital of class three,grade one with digital management,Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University took the lead around China in researching informatization management on outpatient chronic diseases,and standardized supervision and management of outpatient chronic diseases with informatization,which simplified the process,feasibly improved the efficiency in seeing a doctor and ended “running errand” in seeking medical treatment for the patients with chronic diseases.

outpatient chronic disease;informatization management;medical insurance management;standardized management

遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病規(guī)范管理研究項(xiàng)目資助；遼寧省科學(xué)事業(yè)公益研究基金項(xiàng)目(2014004012)

?信息管理?

R197

A

1672-4232(2016)04-0066-04

張成普(1963-)，男，博士， 副院長(zhǎng)；研究方向：醫(yī)院管理、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

2015-12-22