陳凌煒

(廈門市思明區(qū)鼓浪嶼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福建省廈門市 361003)

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?特別策劃?

鼓浪嶼社區(qū)分級(jí)診療的實(shí)踐與效果分析

陳凌煒

(廈門市思明區(qū)鼓浪嶼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，福建省廈門市 361003)

通過“慢病先行、三師共管”服務(wù)模式來有效推行分級(jí)診療，建立分標(biāo)管理和考核激勵(lì)機(jī)制。自2015年實(shí)施以來，合計(jì)動(dòng)態(tài)管理高血壓病人1 223例，糖尿病人413例。血壓控制達(dá)標(biāo)率由管理前的45.29%提升至83.81%，血糖控制達(dá)標(biāo)率由管理前的41.21%提升至70.70%。居民滿意度也大幅提升。說明“慢病先行、三師共管”的分級(jí)診療模式提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力，在慢病防控方面成效顯著，有效推進(jìn)了分級(jí)診療的進(jìn)程。

分級(jí)診療；三師共管；分標(biāo)管理；績(jī)效激勵(lì)

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.04.003

在新醫(yī)改方案實(shí)施以來，“看病難”問題并沒有得到根本性緩解，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象仍普遍存在。這種狀況與我國(guó)醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性和醫(yī)療資源使用的合理性等問題有很大關(guān)系，其中無序就醫(yī)、缺乏分級(jí)診療是核心問題[1]。在此背景下推出的分級(jí)診療，是為了讓轄區(qū)居民能享受高品質(zhì)的就近醫(yī)療服務(wù)，基層解決不了的一些急危重癥、疑難雜癥能通過分級(jí)診療渠道安全、便捷地轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院?？铺幚?。

由于以往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是“重公衛(wèi)，輕醫(yī)療”，以應(yīng)付考核為主要工作目的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)水平低、醫(yī)療設(shè)施差,居民對(duì)其信任不足[2]。廈門市創(chuàng)新性推出了“慢病先行，三師共管”分級(jí)診療管理模式，給基層醫(yī)療指明了工作重心和改革方向。首先，在三甲醫(yī)院?？漆t(yī)師加盟后，居民敢于放心地把健康交給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來守護(hù)，并通過專家的“傳、幫、帶”，提高基層醫(yī)療慢病服務(wù)能力，讓基層醫(yī)院醫(yī)師有底氣；其次，基層全科醫(yī)師作為日常慢性病的診療主體，跟蹤患者對(duì)?？漆t(yī)師制定的診療方案的執(zhí)行情況，并對(duì)病情穩(wěn)定的患者實(shí)行獨(dú)立診療；最后，健康管理師采集和管理健康信息，評(píng)估健康和疾病危險(xiǎn)性，制定健康促進(jìn)計(jì)劃、開展健康咨詢與健康教育等健康促進(jìn)服務(wù)、研究與創(chuàng)新健康管理新技術(shù)、健康管理技術(shù)的成效評(píng)估等內(nèi)容[3]，把服務(wù)由醫(yī)院延伸至居民家中，“打通了醫(yī)患溝通的最后一公里”。

1　主要做法

廈門市思明區(qū)鼓浪嶼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱中心)在深入學(xué)習(xí)與領(lǐng)會(huì)廈門市分級(jí)診療工作重心和發(fā)展方向后，立即全體動(dòng)員并馬上付諸行動(dòng)，主要從以下五個(gè)方面著手：

1.1全員入戶摸底簽約

在保障原有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作正常運(yùn)行的情況下，利用班外時(shí)間由全科醫(yī)師和健康管理師組成團(tuán)隊(duì)，在鼓浪嶼街道的大力支持下，由居委會(huì)網(wǎng)格員協(xié)助，以網(wǎng)格為單位，走遍全島4 965戶人家，逐戶進(jìn)行入戶摸底簽約，對(duì)高血壓病和糖尿病進(jìn)行篩查。

高血壓患者的發(fā)現(xiàn)：對(duì)居民健康檔案，體檢記錄和門診就診情況進(jìn)行核實(shí)，并利用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)(電子)血壓計(jì)對(duì)35周歲以上人群進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)初次血壓升高的居民，即第1次發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)(即收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg)。如重度升高(即收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg)，排除其他干擾因素，并安靜休息后，復(fù)測(cè)仍重度升高，可診斷為高血壓。如輕、中度升高(即收縮壓≥140 mmHg而<180 mmHg；和/或舒張壓≥90 mmHg而<110 mmHg)者，建議4周內(nèi)再復(fù)測(cè)血壓2次，均達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為高血壓；復(fù)測(cè)血壓未達(dá)到高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，則增加血壓測(cè)量次數(shù)(每3～6個(gè)月至少測(cè)1次)；并進(jìn)行家庭血壓測(cè)量，家庭血壓測(cè)量一般低于診室血壓值，血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為≥135/85 mmHg[4]。

糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)：對(duì)居民健康檔案，體檢記錄和門診就診情況進(jìn)行核實(shí)，并利用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的末梢血糖儀對(duì)高危人群進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)具有糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨機(jī)血糖檢測(cè)≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖≥11.1 mmol/L予以診斷，對(duì)無糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查[5]。通過以上篩查，截止目前共發(fā)現(xiàn)高血壓患者1 223人，糖尿病患者413人，均納入“三師”管理。

1.2采取傳統(tǒng)與科技相結(jié)合的管理手段

在摸清轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者具體情況后，中心將按照其控制情況和危險(xiǎn)度進(jìn)行分標(biāo)。

高血壓：

綠標(biāo)，依從性好，經(jīng)治療后血壓<140/90 mmHg(65歲以上老年人可以適當(dāng)放寬至<150/95 mmHg)，無特殊不適主訴；

黃標(biāo)，依從性好，經(jīng)治療后血壓140/90 mmHg而<180/110 mmHg，可有輕度不適，無新發(fā)靶器官損害；

紅標(biāo)，依從性差，或血壓經(jīng)治療后≥180/110 mmHg,或有新發(fā)靶器官損害，并發(fā)腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、糖尿病，可有中、重度不適。

糖尿?。?/p>

綠標(biāo)，依從性好，經(jīng)治療后糖化血紅蛋白<7.0%，隨機(jī)血糖<7.0 mmol/L,餐后血糖<10.0 mmol/L，無特殊不適主訴；

黃標(biāo)，依從性好，經(jīng)治療后7.0%≤糖化血紅蛋白<10.0%，隨機(jī)血糖7.0 mmol/L≤隨機(jī)血糖<10.0 mmol/L,10.0 mmol/L≤餐后血糖<13.0 mmol/L ，可有輕度不適，無新發(fā)靶器官損害；

紅標(biāo)，依從性差，或血糖經(jīng)治療后糖化血紅蛋白≥10.0%,隨機(jī)血糖≥10.0 mmol/L,餐后血糖≥13.0 mmol/L?；蛴行掳l(fā)靶器官損害，并發(fā)低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、腦血管病、心臟病、腎臟病、周圍血管病、視網(wǎng)膜病變、高血壓病，可有中、重度不適。

根據(jù)控制情況，靶器官損害、并發(fā)癥進(jìn)行管理：

綠標(biāo)管理，血壓和(或)血糖近2周來穩(wěn)定，沒有特殊不適主訴。由健康管理師進(jìn)行電話隨訪不少于4次/月，血壓和(或)血糖監(jiān)測(cè)不少于2次/月。

黃標(biāo)管理，血壓和(或)血糖近2周來控制不理想但低于急危值，無或僅有輕到中度不適。面對(duì)面隨訪至少每2周一次，由健康管理師動(dòng)員至醫(yī)院全科醫(yī)師就診，情況特殊的可以由全科醫(yī)師入戶診療。監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)和?？漆t(yī)師電話溝通，調(diào)整治療方案。必要時(shí)協(xié)助預(yù)約專家門診進(jìn)一步診療。

紅標(biāo)管理，血壓和(或)血糖到達(dá)警戒值，或有明顯不適。至少每周面對(duì)面隨訪一次，在全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師溝通預(yù)約后，由專科醫(yī)師制定個(gè)體化方案，并跟蹤治療情況，待情況相對(duì)穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)回由全科醫(yī)師管理。

中心將監(jiān)測(cè)結(jié)果錄入“廈門慢性病一體化云平臺(tái)”，對(duì)控制不達(dá)標(biāo)的慢病患者進(jìn)行重點(diǎn)管理。這種做法大大提高了健康管理效率，減少慢病管理的人工成本。中心還為慢病管理“量身定制”了血壓、血糖遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測(cè)設(shè)備，免費(fèi)借給檢查指標(biāo)控制不理想的居民使用，通過手機(jī)APP進(jìn)行管理并與云平臺(tái)數(shù)據(jù)互聯(lián)，更進(jìn)一步減少了日常基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)的工作量。以目前強(qiáng)度看，在不影響原有工作的基礎(chǔ)上，每位健康管理師可有效管理300人左右。

1.3建立拜師模式，專家定期指導(dǎo)

由廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長(zhǎng)親自帶隊(duì)的專家組，共12名專家定期來中心開展了講座、培訓(xùn)、病例討論、病區(qū)查房、專家門診等一系列服務(wù)。中心參考中醫(yī)藥名老專家?guī)煄侥Ｊ?，由全科醫(yī)師向?qū)＜野輲?。由老師?duì)每位學(xué)生所管的定級(jí)為紅標(biāo)的患者進(jìn)行“功堅(jiān)”個(gè)性化的指導(dǎo)方案，取得了顯著效果。

1.4創(chuàng)新薪酬績(jī)效制度

激勵(lì)薪酬分配一改以往過度追求醫(yī)療收入的考核體系，試行以慢性病控制達(dá)標(biāo)情況作為激勵(lì)薪酬分配的參考標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合第三方問卷調(diào)查滿意度結(jié)果，提取部分獎(jiǎng)金進(jìn)行每2月一次的PK賽，分量和質(zhì)兩個(gè)維度進(jìn)行考評(píng)，其中工作量權(quán)重占60%，滿意度權(quán)重占40%，測(cè)算出每個(gè)人的績(jī)效總分并進(jìn)行排序，評(píng)定出前3名予以獎(jiǎng)勵(lì)。中心實(shí)行“看板管理”，將整體慢性病控制情況和考核結(jié)果即時(shí)公示，年終按照總得分高低，評(píng)選出“三師服務(wù)之星”。

1.5推出系列舉措，進(jìn)一步延伸醫(yī)療服務(wù)

逐步推行了“藥品專項(xiàng)采購”，只要上級(jí)醫(yī)院已編制采購的藥物且轄區(qū)居民確有需要，只需按流程填報(bào)就可以購置；在上級(jí)醫(yī)院設(shè)立“轄區(qū)居民接待點(diǎn)”，在中心內(nèi)就可以直接完成專家門診預(yù)約和上級(jí)醫(yī)院大型診療項(xiàng)目(CT、MR等)繳費(fèi)預(yù)約，患者按預(yù)約時(shí)間前往上級(jí)醫(yī)院診療并有專人陪同；對(duì)簽約人群推出“家庭病房”服務(wù)，針對(duì)行動(dòng)不便的慢性病穩(wěn)定期的患者，由醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)，建立家庭病歷并提供輸液、換藥等操作服務(wù)。

2　取得成效

中心由2015年3月初啟動(dòng)“三師共管”分級(jí)診療服務(wù)模式，一年多來共動(dòng)態(tài)管理高血壓病人1 223例，糖尿病人413例。具體控制情況見表1。

表1　高血壓、糖尿病強(qiáng)化管理前后控制情況比較

在“三師共管”、專科指導(dǎo)、全科隨診、健康管理的模式下，基層醫(yī)療水平逐漸提升，中心與轄區(qū)居民走得更近了，居民認(rèn)可度顯著提高(見表2)。

表2　分級(jí)診療推行前后居民服務(wù)項(xiàng)目滿意度比較(%)

3　討論

廈門市“慢病先行，三師共管”分級(jí)診療模式，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指明了發(fā)展的方向。并且由廈門市衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局聯(lián)合制定的考核激勵(lì)辦法，充分調(diào)動(dòng)了參與管理人員的積極性，讓“三師共管”的分級(jí)診療模式推行有了可持續(xù)性。

?？漆t(yī)生通過“師帶徒”方式，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生在臨床工作中遇到的實(shí)際問題可以即時(shí)向?qū)＜艺?qǐng)教，并在跟蹤隨訪專家對(duì)紅標(biāo)病人制定的個(gè)體化治療方案及應(yīng)急處置的過程中，逐漸提高對(duì)轄區(qū)居民慢性病的診治水平，讓社區(qū)能真正“接得住”病人。

慢性病的日常管理需要耗用大量的人力資源，基層全科醫(yī)生的培訓(xùn)周期長(zhǎng)，很難短時(shí)滿足需要，健康管理師的加入極大程度緩解了這個(gè)問題。健康管理師充分發(fā)揮了他們對(duì)民眾或個(gè)人健康和疾病的監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估以及健康維護(hù)和健康促進(jìn)的職能。規(guī)范進(jìn)行健康信息采集、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康行為干預(yù)，搭建了居民與全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生溝通的橋梁，真正讓慢性病在社區(qū)管理能“管得好”。分級(jí)診療的推行使得轄區(qū)居民得到了更多便捷安全的醫(yī)療保障，讓居民有病就醫(yī)“愿意來”。

通過持續(xù)穩(wěn)健地推進(jìn)“慢病先行、三師共管”分級(jí)診療模式，中心將進(jìn)一步做到健康進(jìn)家庭，小病不出島，便捷預(yù)約服務(wù)，大病安全轉(zhuǎn)診，康復(fù)回基層，真正讓居民享受最貼心和高效的醫(yī)療保障。

[1]王虎峰，王鴻蘊(yùn).關(guān)于構(gòu)建分級(jí)診療制度相關(guān)問題的思考[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2014，4(1)：28-30.

[2]鄭大喜.公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的難點(diǎn)及其突破[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2011(1)：21-24.

[3]李明.健康管理師的現(xiàn)狀與展望 [J] .中華健康管理學(xué)雜志，2009,3(2)：118-120.

[4]《中國(guó)高血壓基層管理指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)[J].中華健康管理學(xué)雜志,2015,9(1):10-30.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013 年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-496.

(編輯于慧清)

Practice and Effect Analysis on Hierarchic Diagnosis and Treatment in Gulangyu Community /

CHEN Ling-wei

(Community Health Service Center of Gulangyu Street in Siming District,Xiamen,Fujian 361003,China)

The hierarchic diagnosis and treatment is to be promoted effectively,and the mechanism of case management,evaluation and motivation is constructed with the service mode of “chronic diseases first and co-management of doctors of three kinds”.Since the practice in 2015,1,223 patients of high blood pressure and 413 patients of diabetes have been managed dynamically.Blood pressure control success rate reaches 83.81% from 45.29% before the management;blood sugar control success rate gets to 70.70% from 41.2% before management.Satisfaction degree of the residents rises substantially,which shows that service ability at grassroots medical institutions is improved with hierarchic diagnosis and treatment of “chronic diseases first and co-management of doctors of three kinds”,remarkable achievement in chronic disease prevention and control is obtained,and the progress of hierarchic diagnosis and treatment is effectively promoted.

hierarchic diagnosis and treatment;co-management of doctors of three kinds;case management;performance reward

R197

A

1672-4232(2016)04-0010-03

陳凌煒(1975-)，男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師；研究方向：社區(qū)慢性病及老年病防控。

2016-05-30