金 哲　Yong Gyu Eun　Sung Geun Yoo

（1 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科一，遼寧 大連 116000；2 韓國(guó)慶熙大學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科，韓國(guó) 首爾 130-701）

過(guò)敏性鼻炎在滲出性中耳炎發(fā)生中的作用探討

金 哲1Yong Gyu Eun2Sung Geun Yoo2

（1 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉科一，遼寧 大連 116000；2 韓國(guó)慶熙大學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科，韓國(guó) 首爾 130-701）

目的 分析和探討過(guò)敏性鼻炎與滲出性中耳炎疾病發(fā)生關(guān)系。方法回顧性分析韓國(guó)慶熙大學(xué)醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的60例滲出性中耳炎患兒臨床治療資料，選取同期在我院就診的62例診斷為非滲出性中耳炎患兒作為對(duì)照，檢測(cè)兩組患兒中過(guò)敏性鼻炎發(fā)生情況。結(jié)果滲出性中耳炎組過(guò)敏性鼻炎檢出率為28.3%（17/60），非滲出性中耳炎組過(guò)敏性鼻炎檢出率為37.1%（23/62）。過(guò)敏原包括螨蟲、蟑螂、花粉等。滲出性中耳炎組患兒血液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)為（232.3±172.6）個(gè)/mm3，非滲出性中耳炎組患兒為（287.3 ±220.9）個(gè)/mm3，兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。滲出性中耳炎組患兒血清IgE含量為（141.4±193.8）IU/mL，非滲出性中耳炎組患兒為（204.7±219.1）IU/mL，兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。滲出性中耳炎組過(guò)敏性鼻炎患兒中耳腔滲出液中IgE含量為（4.3 ±4.07）IU/L，非滲出性中耳炎組過(guò)敏性鼻炎患兒為（5.5±8.2）IU/L，兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論本研究結(jié)果表明，兩組過(guò)敏性鼻炎發(fā)病率無(wú)顯著性差異，血清嗜酸粒細(xì)胞數(shù)、血清IgE值、中耳腔滲出液中IgE值間無(wú)顯著性差異，故過(guò)敏性鼻炎與滲出性中耳炎發(fā)生無(wú)直接關(guān)系。

過(guò)敏性鼻炎；滲出性中耳炎；嗜酸性粒細(xì)胞；IgE；回顧性分析

滲出性中耳炎（otitis media with effusion，OME）是兒科臨床的常見(jiàn)病，也是兒童手術(shù)和患兒致聾的重要危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明該疾病的臨床發(fā)病率為15%～20%［1］，多數(shù)滲出性中耳炎患兒以自然愈合為轉(zhuǎn)歸，少數(shù)（約10%）的患兒病情表現(xiàn)出反復(fù)發(fā)作，發(fā)展為慢性化，長(zhǎng)期反復(fù)將對(duì)患兒的言語(yǔ)、語(yǔ)言及認(rèn)知發(fā)育等方面影響嚴(yán)重。目前，咽鼓管功能不良和上呼吸道病毒感染是導(dǎo)致滲出性中耳炎的疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因，此外，與環(huán)境因素，患者機(jī)體的免疫體系，過(guò)敏原，家族史等多種因素密切相關(guān)，Lewis在1929首次報(bào)道認(rèn)為過(guò)敏原是滲出性中耳炎的發(fā)病原因，隨后也有相關(guān)報(bào)道［2］。

過(guò)敏性鼻炎發(fā)作機(jī)制目前有兩種學(xué)說(shuō)，一種是過(guò)敏原作用于中耳黏膜的“休克器官”的學(xué)說(shuō)，另外一種學(xué)說(shuō)是中耳黏膜的肥大細(xì)胞和鼻咽部的炎性細(xì)胞介導(dǎo)，分泌的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子誘發(fā)咽鼓管閉鎖引發(fā)滲出性中耳炎?，F(xiàn)傾向于后種學(xué)說(shuō)。如果咽鼓管閉鎖中耳腔的換氣功能下降，因此中耳腔內(nèi)的氮素的吸收增加持續(xù)形成負(fù)壓誘發(fā)滲出性中耳炎［3］。過(guò)敏性鼻炎特別是小兒因咽鼓管功能不良引起滲出性中耳炎的危險(xiǎn)性增高然而文獻(xiàn)報(bào)道的滲出性中耳炎患者中過(guò)敏性鼻炎的發(fā)生率差異較大，因此對(duì)于Lewis的報(bào)道目前尚存在爭(zhēng)議。

本研究回顧性分析韓國(guó)慶熙大學(xué)醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的60例滲出性中耳炎患兒臨床治療資料，引用既往過(guò)敏性鼻炎診斷指標(biāo)及相關(guān)因子探討過(guò)敏性鼻炎在慢性滲出性中耳炎中的作用。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象：本研究中60例為2004年10月至2005年4月在韓國(guó)慶熙大學(xué)醫(yī)院耳鼻咽喉科行鼓膜切開(kāi)+置管手術(shù)的60例患兒。其中男性37例，女性23例，患兒年齡為9個(gè)月～12歲平均年齡為（4.98±2.16）歲。所有患兒通過(guò)施行前鼻鏡檢查及聲阻抗確診為滲出性中耳炎。選取同期無(wú)滲出性中耳炎病史，前鼻鏡檢查和聲阻抗檢查無(wú)滲出性中耳炎體征的鼾癥或睡眠呼吸暫停綜合征行扁桃體和腺樣體切除術(shù)、舌系帶切除術(shù)、鼻出血就診的患兒62例納入非滲出性中耳炎組。其中男性34例，女性28例，患兒年齡為3個(gè)月～15歲，平均年齡為（5.17± 2.84）歲。有唐氏綜合征（Down syndrome），唇裂（cleft lip）或囊性纖維瘤，免疫缺陷病的小兒排除。本研究獲得韓國(guó)慶熙大學(xué)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有小兒的父母同意參與本研究?jī)山M患兒在性別、年齡等一般資料方面差異不顯著（P＞0.05），因此具有可比性。

1.2方法：本研究同一時(shí)間段施行手術(shù)的患者群和對(duì)照群為所有第一次就診的小兒詢問(wèn)詳細(xì)病史，行耳鏡檢查和前鼻鏡檢查等。聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果B型或C2型和耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)中耳腔內(nèi)積液（膠凍狀，液-汽平面，或有氣泡）時(shí)診斷為滲出性中耳炎。流清涕，鼻塞，打噴嚏，鼻癢等癥狀和MAST-CLA檢查陽(yáng)性時(shí)診斷為過(guò)敏性鼻炎。聲導(dǎo)抗檢查，電測(cè)聽(tīng)檢查或言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)檢查。采取靜脈血行檢測(cè)MAST-CLA，血清IgE，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)。

血清IgE的值應(yīng)用散射測(cè)渾法測(cè)定原理用BNⅡ（Dade Berhing，Marburg Germany）自動(dòng)測(cè)得。嗜酸粒細(xì)胞數(shù)利用ADVIA120 Hematology symtem（Bayer Diagnostics，NY，USA）自動(dòng)測(cè)得?；颊呷旱乃行涸谌橄滦泄哪で虚_(kāi)術(shù)，鼓膜切開(kāi)術(shù)時(shí)中耳腔滲出液用拋棄式無(wú)菌中耳積液收集器（Juhn Tym-Tap?）定量抽取，IgE值用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）測(cè)得。

MAST-CLA：將附著在35種過(guò)敏原的MAST試劑條依次與患者的血清，吸入抗體溶液，吸入冷光混合液，室溫共同培養(yǎng)，用測(cè)定儀BN Ⅱ檢測(cè)每種IgE的濃度，分為0～4級(jí)（0級(jí)：檢測(cè)不出，Ⅰ/0級(jí)：非常低，Ⅰ級(jí)：低，Ⅱ級(jí)：中等，Ⅲ級(jí)：高，Ⅳ級(jí)：非常高），濃度在Ⅱ級(jí)以上判斷為陽(yáng)性。

ELISA：中耳腔內(nèi)積液的IgE值用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定。ELISA濃縮緩沖液加蒸餾水至稀釋10倍。酶標(biāo)抗IgE（POD）抗體用ELISA洗滌緩沖液稀釋至100倍。中耳滲液用樣品稀釋液稀釋至50倍。將每孔加入100 μL稀釋的中耳滲液，在室溫下置平板搖床上孵育。棄去孔內(nèi)溶液用250 μL用ELISA洗滌緩沖液沖洗5次。加入100 μL POD抗體，在室溫下置平板搖床上孵育1小時(shí)。棄去孔內(nèi)溶液再用ELISA洗滌緩沖液沖洗5次。加入四甲基聯(lián)苯胺（TMB）使用液室溫下孵育5～10 min。每孔加入50 μL終止液吸附值用ELISA檢測(cè)儀在450 nm下測(cè)定。

1.3統(tǒng)計(jì)分析：所有數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件 SPSS Version 10.0.7（SPSS，Inc.，Chicago，IL）。滲出性中耳炎患兒和非滲出性中耳炎組患兒患病率用χ2 test進(jìn)行比較，血中IgE值與中耳腔滲出液中IgE值用student's t-test進(jìn)行比較。P＜0.05視為有顯著性差異。

2　結(jié) 果

2.1兩組患兒過(guò)敏性鼻炎診斷結(jié)果比較：滲出性中耳炎組過(guò)敏性鼻炎檢出率為28.3%（17/60），非滲出性中耳炎組過(guò)敏性鼻炎檢出率為37.1%（23/62），兩組差異不顯著（P＞0.05）。過(guò)敏原包括螨蟲、蟑螂、花粉等（表1）。

表1　兩組患兒過(guò)敏性鼻炎診斷結(jié)果比較

2.2兩組患兒血清及中耳腔滲出液IgE檢測(cè)結(jié)果比較：滲出性中耳炎組患兒血液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)為（232.3±172.6）個(gè)/mm3，非滲出性中耳炎組患兒為（287.3±220.9）個(gè)/mm3，兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05，圖1）。滲出性中耳炎組患兒血清IgE含量為（141.4± 193.8）IU/mL，非滲出性中耳炎組患兒為（204.7±219.1）IU/mL，兩組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05，圖2）。滲出性中耳炎組過(guò)敏性鼻炎患兒中耳腔滲出液中IgE含量為（4.3±4.07）IU/L，非滲出性中耳炎組過(guò)敏性鼻炎患兒為（5.5±8.2）IU/L，兩組間無(wú)顯著性差異（P ＞0.05，圖3）。

圖1　兩組患兒血液中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)比較

圖2　兩組患兒血液中IgE含量比較

圖3　兩組患兒中耳腔滲出液中IgE含量比較

3　討 論

過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病機(jī)制中過(guò)敏原的作用尚有爭(zhēng)論，故滲出性中耳炎發(fā)病率的研究差異很大。Ogawa等報(bào)道是14%，Alles等報(bào)道是89%。但上述兩研究有著診斷標(biāo)準(zhǔn)模糊，無(wú)對(duì)照組的缺點(diǎn)。Caffarelli等說(shuō)滲出性中耳炎16.3%與對(duì)照組小兒5.5%相比有顯著性差異，Kayhan等也報(bào)道滲出性中耳炎23%與對(duì)照組小兒4.8%相比有顯著性差異［4］。因此出現(xiàn)上述不同研究結(jié)果的原因?yàn)椋孩龠^(guò)敏性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)模糊；②大部分報(bào)道沒(méi)有遵循正式規(guī)定的過(guò)敏性鼻炎的定義；③在滲出性中耳炎患者中過(guò)敏性鼻炎的發(fā)病率因報(bào)道者的主觀原因發(fā)生誤差。因此本實(shí)驗(yàn)為了減少recall bias進(jìn)行，對(duì)照組為隨機(jī)選出同期的無(wú)滲出性中耳炎病史的切除雙側(cè)扁桃體及腺樣體的患兒，舌系帶切除患兒以及鼻出血患兒。在本研究當(dāng)中28.3%滲出性中耳炎小兒和37.1%對(duì)照組小兒同時(shí)患有過(guò)敏性鼻炎。

許多炎癥性疾病如哮喘，過(guò)敏性鼻炎，過(guò)敏性皮炎，特發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞過(guò)多綜合征（idiopathic hypereosinophilic syndrome），炎癥性腸病等與嗜酸性粒細(xì)胞增多癥有關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞的主要功能是清除進(jìn)入機(jī)體內(nèi)的寄生蟲，在無(wú)寄生蟲感染的時(shí)候，激活的嗜酸粒細(xì)胞破壞正常組織或誘發(fā)炎性反應(yīng)。在過(guò)敏性疾病當(dāng)中支氣管哮喘和過(guò)敏性皮炎血中嗜酸性粒細(xì)胞增高明顯而在過(guò)敏性鼻炎當(dāng)中不一定增高［5］。在本研究也是滲出性中耳炎與非滲出性中耳炎患兒血中嗜酸粒細(xì)胞數(shù)無(wú)顯著性差異。

在肥大細(xì)胞IgE抗體對(duì)外來(lái)微生物的第一次防御作用。在對(duì)細(xì)菌或病毒抗原的特異IgE抗體提高保護(hù)抗體的濃度使浸潤(rùn)部位的抗原局限化。因此有過(guò)敏性鼻炎和哮喘的成人及小兒血清總IgE高約50%患者當(dāng)中IgE值高于正常對(duì)照組平均值的2SD（standard deviation）。但是過(guò)敏性皮炎IgE值較正常人低對(duì)過(guò)敏性疾病診斷敏感性降低，故不適合于過(guò)敏性皮炎的的篩查［6］。

IgE在局部生成的證據(jù)已經(jīng)在鼻息肉中被認(rèn)定，通過(guò)體外檢查鼻腔分泌物中特異IgE與其他皮膚檢查或血清RAST有相關(guān)關(guān)系。雖然現(xiàn)在無(wú)IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)引起中耳炎癥的報(bào)道，但如果中耳黏膜是“靶器官”的話中耳黏膜也可局部產(chǎn)生IgE［7-8］。在本研究中伴有過(guò)敏性鼻炎的小兒中耳腔滲出液中IgE值相比無(wú)過(guò)敏性鼻炎的小兒無(wú)增高反而下降但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。滲出性中耳炎組和對(duì)照組之間血清總IgE值也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在本研究中血清IgE值較中耳腔IgE值高，故如同前期報(bào)道IgE不是中耳腔內(nèi)局部產(chǎn)生的而是全身性的產(chǎn)物。手動(dòng)的獼猴用花粉抗原刺激中耳時(shí)未誘發(fā)中耳炎及滲出性中耳炎。因此我們認(rèn)為中耳腔黏膜是過(guò)敏原的“休克器官”的說(shuō)法不正確。

對(duì)照組與滲出性中耳炎組發(fā)病率之間無(wú)顯著性差異，血清嗜酸粒細(xì)胞數(shù)、血清IgE值、中耳腔滲出液中IgE值間無(wú)顯著性差異，故過(guò)敏性鼻炎與滲出性中耳炎發(fā)生無(wú)直接關(guān)系。

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