周春獻，張剛，董達

南通大學附屬吳江醫(yī)院影像科，江蘇吳江 215200

CT引導下縱膈旁肺占位性病變經(jīng)皮肺穿刺活檢術的臨床應用

周春獻，張剛，董達

南通大學附屬吳江醫(yī)院影像科，江蘇吳江 215200

目的 探討CT引導下縱膈旁肺占位性病變經(jīng)皮肺穿刺活檢術的可行性和技術方法。方法 回顧性分析了2014年10月—2016年8月間該院收治的19例縱隔旁肺占位性病變的CT導引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術的病例資料，分析穿刺技術要點，觀察穿刺成功率及并發(fā)癥情況。 結果19例行經(jīng)皮肺穿刺活檢術的病例均順利取出病理組織，穿刺成功率100%，術后出現(xiàn)肺內(nèi)出血11例（57.9%），咯血1例（5.3%），血氣胸1例（5.3%），氣胸1例（5.3%），沒有出現(xiàn)縱隔內(nèi)臟器和組織損傷的嚴重并發(fā)癥。結論 縱膈旁肺占位性病變的經(jīng)皮肺穿刺活檢術是相對可靠、安全的定性方法。

CT引導；縱膈旁肺占位性病變；經(jīng)皮肺穿刺活檢術

肺占位性病變是指肺內(nèi)性質(zhì)不明的新生組織，有良惡性的分別，病理類型的不同導致其治療方法的選擇完全不同，預后也完全不同，因此確立肺占位性病變的病理類型非常重要。目前肺門部支氣管內(nèi)的肺占位性病變可以行纖維支氣管鏡檢查，鏡下行活檢術，活檢組織行病理檢查明確病變性質(zhì)[1]；而位于周圍型病變或病變位于支氣管外的病變，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術就可以發(fā)揮作用[2-3]。對于纖維支氣管鏡活檢失敗的貼近縱膈的肺占位性病變，可行經(jīng)皮肺穿刺活檢術，由于病變位置貼近重要的器官或組織，穿刺風險大大增加。因此探討 C T引導下縱膈旁肺占位性病變的經(jīng)皮肺穿刺活檢術，對增加穿刺成功率和降低手術并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。該研究回顧性的分析了2014年10月—2016年8月間該院收治的19例縱膈旁肺占位性病變的經(jīng)皮肺穿刺活檢術的病例資料，對相關的技術要點、成功率和并發(fā)癥進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2014年10月—2016年8月間因縱膈旁肺占位性病變行經(jīng)皮肺穿刺活檢術的病例共19例，男性10例，女性9例，中位年齡66.8歲（47±84）歲。其中病灶位于胸主動脈旁5例，心臟旁4例，氣管旁9例，肺門部1例。

1.2 術前準備

穿刺前詳細閱讀患者近期的肺部CT資料，在PACS系統(tǒng)中模擬穿刺，選擇最佳的穿刺點和進針路徑，根據(jù)進針方向預先設定合適的體位，以使能水平或垂直方向進針。查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖及心肺功能檢查。將凝血功能異常、嚴重心肺功能低下、病灶周圍有肺氣腫或肺大泡、臨床懷疑為血管性疾病的病例視為穿刺禁忌癥。

1.3 儀器與方法

儀器設備：西門子雙源CT，重建層厚為1 mm；美創(chuàng)半自動活檢槍（16/18G）。

方法：根據(jù)模擬穿刺結果擺放合適的體位，常規(guī)吸氧監(jiān)護，并開放靜脈通道。將金屬柵貼于目標穿刺點區(qū)域，在患者緩慢勻速呼吸的條件下行病灶區(qū)域薄層CT平掃，確認皮膚處穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因（國藥準字：H20065388）穿刺點處局部麻醉，保留針頭再次行薄層CT掃描確認穿刺點是否合適，確認穿刺點合適后尖頭刀片破皮，活檢槍上膛（病灶＞2 cm的選2 cm檔，＜2 cm的選1 cm檔），按預定的角度穿刺進針，進針約1/2～2/3深度時重復薄層CT掃描確認活檢槍進針方向和針尖位置，調(diào)整后繼續(xù)進針至病灶邊緣并推入活檢槍針芯；再次薄層CT掃描確認針芯是否穿過病灶，若針芯已準確地穿過病灶即可行活檢術，若有偏差繼續(xù)調(diào)整，調(diào)整到位后行活檢術。在無嚴重并發(fā)癥的情況下常規(guī)活檢取病理組織兩條，取得的病理組織置入福爾馬林液體固定后送病理科進一步行病理檢查。術畢行全肺CT掃描，確認有無血氣胸、肺內(nèi)出血及縱膈內(nèi)臟器及組織損傷等并發(fā)癥。若穿刺過程出現(xiàn)肺組織內(nèi)出血或咯血情況，即刻靜脈推注血凝酶（國藥準字：H20080633）2 U。

2 結果

所有患者均順利取得活檢組織，穿刺成功率為100%，病理結果：肺鱗癌5例（26.3%），肺腺癌10例（52.6%），肺小細胞癌1例（5.3%），間葉源性惡性腫瘤1例（5.3%），轉(zhuǎn)移性結腸腺癌1例（5.3%），機化性肺炎1例（5.3%）。術后出現(xiàn)肺內(nèi)出血11例（57.9%），咯血1例（5.3%），血氣胸1例（5.3%），氣胸1例（5.3%），所有病例無縱膈內(nèi)臟器和組織的損傷；所有出現(xiàn)并發(fā)癥病例經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

自1976年Gaaga報道了CT引導下穿刺活檢術以來，該技術已成為鑒別肺占位性病變的有效方法，目前在周圍型病變中應用廣泛，其活檢陽性率可達88%～96.2%[4]?？v膈旁肺占位性病變是一種特殊類型，由于縱膈內(nèi)包含心臟和大血管等人體重要器官和組織，一旦損傷可有致命性風險，因此縱膈旁肺占位性病變的經(jīng)皮肺穿刺活檢術較周圍型病變具有更高的手術難度和風險，需要術者對病變做更好地評估，并具有更良好的穿刺技術。

該研究19例病例均取得活檢組織，穿刺成功率達100%，高于學者[4-5]報道的結果，總結一下可能與以下因素有關：①術前常規(guī)PACS系統(tǒng)中行模擬穿刺，選擇最佳的穿刺點和進針方向，穿刺路徑必須避開重要臟器和組織[6]。常規(guī)采用水平或垂直方向進針，特殊部位采取重要臟器切線位方向進針，穿刺方向與臟器切線平行，可以有效地避免縱膈內(nèi)重要臟器和組織的損傷（圖1）。②避免使用俯臥位，因為該體位可導致患者不適，以致術中無法順利配合。中后縱膈旁病灶全部采用側臥位體位，一定程度上增加患者術中的配合度[7]；同時根據(jù)進針的方向，對體位做出一定的調(diào)整，使進針趨向水平（圖2）。另外側臥位時重力作用會使縱膈會向低側移動，這樣就會改變病灶與縱膈的相對位置關系，有可能會增加穿刺時的操作空間，使得原本具有很大風險的操作風險明顯降低（圖3）。③根據(jù)針尖與病灶在水平面上的關系，平穩(wěn)呼吸下選擇呼氣相或吸氣相進針，增加了患者的配合度及穿刺的成功率，該方法與學者[8]報道的穿刺過程中呼吸配合具有同樣的效果。④術中反復1 mm薄層掃描避免部分容積效應引起的定位偏差，使得穿刺點更加精確、穿刺針與病灶的關系更加精確。雖然這樣可能會增加患者的X線輻射劑量，但可以明顯提高穿刺的成功率。⑤該研究全部選用半自動活檢槍，其特點是行活檢前需將針芯推入病灶內(nèi)，而不像全自動活檢槍到達病灶邊緣即可激發(fā)，帶來的優(yōu)勢是我們可以行CT掃描來確認針芯的位置是否滿意，不滿意可及時調(diào)整，以避免活檢失?。涣硗饪梢杂^察針尖與縱膈的距離，當位置過分靠近時可及時調(diào)整以避免縱膈損傷的可能性（圖 3）。

圖1 男性患者，73歲，胸主動脈旁病灶，選擇穿刺點盡量靠近棘突，以胸主動脈切線位方向進針，取得組織，病理結果為鱗癌

圖2 男性患者，42歲，氣管旁病灶，選擇穿刺點盡量靠近棘突，患者側臥位（稍俯臥），水平方向進針，取得組織，病理結果肺小細胞癌

圖3 女性患者，68歲，心臟旁病灶，左側臥位改變心臟與病灶的位置關系，增加穿刺操作空間，貼近脊柱近水平進針，順利取得組織，病理結果為腺癌

該研究中肺內(nèi)出血11例，占總病例數(shù)的57.9%，高于學者[9-10]報道的結果，可能與本組多個病例選用16G的活檢針及術中多次調(diào)整等因素相關。肺內(nèi)出血主要CT表現(xiàn)為針道周圍的稍高密度模糊影，其中1例患者出現(xiàn)咯血情況，該患者病灶離胸膜距離達6.4 cm，經(jīng)過的肺組織多，穿刺過程中可能損傷了血管，因此穿刺時盡量選擇最短路徑，同時盡量避開肺內(nèi)血管；因此，對遠離胸壁的病灶行經(jīng)皮肺穿刺活檢術時，需高度重視可能出現(xiàn)的咯血情況，該患者術中及時推注血凝酶，術后回病房繼續(xù)止血治療后好轉(zhuǎn)。另出現(xiàn)少量氣胸兩例，其中一例合并少量血胸，與學者[8]報道的結果基本一致，該兩例患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。本組病例中沒有出現(xiàn)縱隔內(nèi)臟器和組織損傷的嚴重并發(fā)癥，說明縱膈旁肺占位性病變經(jīng)皮肺穿刺活檢術是相對安全的。

綜上所述，經(jīng)過術前詳細的評估和模擬穿刺，穿刺時采用半自動活檢槍，結合合適的體位，緩慢勻速呼吸下的薄層掃描，縱膈旁肺占位性病變的經(jīng)皮肺穿刺活檢術是相對安全可靠的定性方法，可以進一步推廣應用。由于該研究樣本量少，需大樣本隨機對照研究進一步證實。

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Clinical Application of CT-Guided Percutaneous Lung Biopsy of Parapharyngeal Space-Occupying Lesions

ZHOU Chun-xian,ZHANG Gang,DONG Da
Department of Radiology,Wujiang Hospital Affiliated to Nantong University,Wujiang,Jiangsu Province,215200 China

Objective To study the feasibility and technique of CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy of mediastinal space-occupying lesions.Methods The clinical data of 19 cases of percutaneous lung biopsy under CT guidance were analyzed retrospectively from October 2014 to August 2016,and the puncture technique was analyzed.Rate and complications.Results All the 19 patients underwent percutaneous lung biopsy were successfully removed.The success rate of puncture was 100%.11 cases(57.9%) were pulmonary hemorrhage,1 case(5.3%)hemoptysis,1 case 5.3%)And pneumothorax(5.3%).There was no serious complication of mediastinal organ and tissue injury.Conclusion Percutaneous needle aspiration biopsy of mediastinal space occupying lesion is a reliable and safe method.

CT-guided;Mediastinal space-occupying lesions;Percutaneous lung biopsy

R687.3

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2016.02.04.22

2016-10-11；

2016-11-26

周春獻（1981.3－），男，江蘇吳江人，碩士，主治醫(yī)師,主要從事影像診斷和介入治療工作。