譚威政　毋領娟　邢作英　李彬　王永霞*

（1河南省泌陽縣人民醫(yī)院心內二科，泌陽463700；2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州450000）

心腎綜合征的中西醫(yī)病機探討及治療策略※

譚威政1毋領娟2邢作英2李彬2王永霞2*

（1河南省泌陽縣人民醫(yī)院心內二科，泌陽463700；2河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心臟中心，鄭州450000）

心腎綜合征是指心力衰竭和慢性腎功能不全兩種疾病并存，且相互影響導致預后顯著惡化和病死率顯著增高的一組臨床綜合征，隨著流行病學研究的深入，心腎綜合征已成為醫(yī)學界廣泛關注一個焦點。本文重點介紹了心腎綜合征的概念及分型、心腎綜合征的中西醫(yī)發(fā)病機制、以及心腎綜合征的中西醫(yī)治療等三個方面，以期為心腎科醫(yī)療工作者提供臨床治療及研究依據。

心腎綜合征；發(fā)病機制；心腎不交；綜述；水腫；心悸；水氣病

1　心腎綜合征的概念及分型

心腎綜合征［1］（Cardiorena1Syndrome，CRS）的概念最早于2005年初，由荷蘭學者Bongartz針對心力衰竭和慢性腎功能不全兩種疾病并存的發(fā)病率顯著增加，且導致預后顯著惡化和病死率顯著增高的臨床及病理生理學特點而提出；2008年歐洲學者Ronco等根據心衰合并腎功能不全不同的急慢性臨床分期、及兩個原發(fā)受損器官之間的相互影響，將CRS的定義進一步細分為5個亞型：Ⅰ型CRS是指心功能的急劇惡化，引起急性腎損傷；Ⅱ型CRS是指慢性心功能異常導致的慢性腎臟病；Ⅲ型CRS是指急性腎功能損傷導致的急性心功能紊亂；Ⅳ型CRS是指慢性腎臟病導致的心功能不全；V型CRS是指系統(tǒng)疾病導致的心衰和腎衰的合并癥［2］。

2　心腎綜合征的發(fā)病機制

2.1中醫(yī)學對心腎綜合征病因病機的認識祖國醫(yī)學認為本病屬于水氣病、心悸、喘促、水腫等范疇，中醫(yī)對CRS病因病機的研究尚無定論，臨床多以“心腎相交”理論作為本病的辨證基礎。中醫(yī)認為心主血藏神，居胸中而屬陽，在五行屬火；腎主水藏精，居腹中屬陰，在五行中屬水；正常生理狀態(tài)下，心火下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水上濟于心，使心火不亢［3］；“心腎相交、水火既濟”才能共同維持機體正常功能，反之，則會引起一系列的病理變化。綜合以往多個醫(yī)家對CRS病因病機的認識，認為心腎不交是CRS的發(fā)病核心，心腎陰陽兩虛、水火不濟是主要病機特點，瘀血阻絡、水濕內停是其主要病理結果。

2.2西醫(yī)學對心腎綜合征發(fā)病機制的認識目前，西醫(yī)對CRS的復雜的病機的認識主要有以下幾種學說：2.2.1低血流狀態(tài)由于心功能不全導致心輸出量減少從而導致腎血流量不足，腎血流量不足又激活RAAS，導致體液潴留、心臟前負荷增加，使心衰進一步惡化［4］。

2.2.2腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活心功能不全時，腎灌注不足可激活RAAS導致血管收縮、促進內皮素分泌、升高血壓、激活交感神經系統(tǒng)、鈉水潴留、促使血管和心肌纖維化、增強心肌收縮力、誘發(fā)心律失常、激活血漿纖溶酶原激活物抑制劑-1、刺激過氧化物形成，進一步損害心血管系統(tǒng)；同時，RAAS的過度激活可使腎血管收縮，腎臟缺血缺氧，腎小球濾過率下降，造成進行性腎結構及功能損害，臨床表現(xiàn)為鈉、水潴留，最終可導致不可逆性腎臟損害［5-6］。

2.2.3一氧化氮-活性氧（NO-ROS）失衡NO作為一種細胞內信使分子，廣泛參與機體多系統(tǒng)的生理和病理調節(jié)，具有擴張小血管、改善缺血心肌灌注、調節(jié)尿鈉排泄、調節(jié)細胞外液量、增加心肌收縮、抗炎、抗凋亡等作用，NO的釋放過量或不足，會產生一系列病理反應［4］。ROS的過度激活可導致NO的缺乏及生物利用度減低、增加高血壓和心血管疾病的發(fā)生率，NO-ROS的失衡引起氧化應激及抗氧化應激的失衡，是慢性腎損害及心力衰竭病理生理進程中的關鍵環(huán)節(jié)［1］。

2.2.4交感神經系統(tǒng)（SNS）的過度興奮在心衰和腎衰時，SNS的過度激活可導致心肌細胞中的β-腎上腺素受體的密度降低、敏感性下降，造成壓力感受器反射失調，增加心律失常的發(fā)生率，同時SNS的活化可加速心肌細胞凋亡，提高神經肽Y（NPY是一種血管生長促進因子，可以導致新生內膜形成）的釋放，且可誘導血管收縮和干擾正常的免疫系統(tǒng)功能［4］，由此可見SNS在CRS的發(fā)病中起著重要作用。

2.2.5炎性反應炎癥反應是心血管疾病和慢性腎臟病普遍的病理狀態(tài)，相關研究表明，在心血管疾病和腎臟疾病的進展中，C反應蛋白、白介素-1β、白介素-6和腫瘤壞死因子-a等各種炎性介質均發(fā)揮了協(xié)同作用［7］。

總之，以上多個方面因素又互為因果，互相影響，進一步加速心臟、腎臟及其他重要臟器的衰竭，導致死亡率增加。

3　心腎綜合征的中西醫(yī)臨床治療策略

3.1現(xiàn)代醫(yī)學治療心腎綜合征

3.1.1合理使用利尿劑利尿劑作為緩解心衰癥狀的基本用藥，在國內外應用十分廣泛，但其在CRS的治療中頗具爭議。相關研究表明，在CRS患者中，利尿劑的不合理使用可以加重腎臟損害，并與泵衰竭、猝死相關［8］。有研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑可增加神經體液活性，增加系統(tǒng)血管阻力及血漿病原神經激素如去甲腎上腺素和血管加壓素［9］，而這些因素可導致心臟及腎臟的損害，影響預后，故在選擇利尿劑時應綜合考慮患者循環(huán)血量、心衰程度及血壓等多方面因素，且應注意個體化原則及耐藥性等，使之既能起到減輕容量負荷的作用，又不增加其他損害［1］。

3.1.2血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）ACEI是一類已被證實能降低尿蛋白、逆轉心室重構，可在一定程度上延緩心衰及腎功能惡化的藥物。因此，在排除藥物禁忌癥的基礎上，應盡可能長期應用該類藥物，并注意觀察血壓水平及其他嚴重不良反應，同時，為減少腎損害的發(fā)生率，CRS患者應從小劑量起始。

3.1.3正性肌力藥在心衰的治療中常用的正性肌力藥物有地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、米利農及左西孟旦等，這些藥物都可增強心肌收縮力，改善患者臨床癥狀，提高生活質量。但因其作用機制不同，在應用時應結合患者臨床因素和藥物不同的作用機制，靈活選用；如CRS患者在應用地高辛時應注意根據患者的腎功能適當減少藥物劑量以避免因半衰期延長而引起地高辛中毒；而多巴胺作用機制呈劑量依賴性，小劑量多巴胺可以激動心臟β1受體，增加心肌收縮力，使心排量增多；同時興奮腎血管的多巴胺受體，引起腎血管擴張，尤其是腎臟入球小動脈的擴張，增加腎血流量而提高腎小球濾過率，此外，多巴胺還能通過抑制醛固酮釋放、抑制Na+/K+-ATP酶產生利鈉效應［10-11］；有研究提示左西孟旦可能會增加心衰死亡率［12］，因此該藥物在CRS中的應用尚存在爭議；而多巴酚丁胺及米利農藥理作用復雜，二者不良反應較多，故只能短期應用。

3.1.4重組人B型利鈉肽（rhBNP）rhBNP是一種具有對神經內分泌系統(tǒng)抑制作用的新型抗CHF藥物，能夠對RAAS的過度激活起到抑制作用，減弱腎素-血管緊張素-內皮素效應，從而抵消神經內分泌在CHF中的病理作用，改善血管重塑，防止心室重構，改善心功能［13］，同時rhBNP還能拮抗醛同酮分泌，起到增加腎小球濾過率，利尿利鈉的作用。

3.1.5促紅細胞生成素（EPO）貧血是導致心衰和腎功能進一步惡化的重要原因，它與心衰、腎功能不全三者又互為因果，相互影響，如不及時糾正貧血，將形成惡性循環(huán)。EPO可糾正貧血，可明顯改善心衰和腎衰患者臨床癥狀，使心功能和腎功能好轉，研究表明，EPO不單能糾正貧血，還可通過激活心臟促紅素受體起到保護心肌細胞，防止其凋亡、纖維化和炎癥反應［14］。另有研究指出，對于CRS患者，在其他常規(guī)藥物治療的基礎上，只要血紅蛋白＜100g/L，均可給予EPO治療（Riter HG等，2006）。

3.1.6連續(xù)性血液凈化（CBP）CBP常用于血流動力學不穩(wěn)定、嚴重液體負荷或高分解代謝的急性腎衰竭患者。有研究證明，連續(xù)血液凈化治療能夠清除患者體內溶質和水分，穩(wěn)定血流動力學，明顯改善臨床癥狀，改善患者預后和生存質量［15］。另有研究表明，CBP能顯著降低危重癥評分，有效糾正氮質血癥和水電解質酸堿紊亂，保持血流動力學穩(wěn)定，對各型心腎綜合征療效相當［16］。

3.1.7其他選擇性腺苷A1拮抗劑、血管緊張素II受體拮抗劑（AVP）等在心腎綜合征作用及防治方面有重要作用的因素正在研究中，但具體療效尚不明確。

3.2心腎綜合征的中醫(yī)藥的臨床療效嚴俊芳等［17］采用經方（方中含生黃芪、葶藶子、桂枝、益母草、澤蘭等）治療CRS，諸藥合用，利于腎功能的恢復，可使西藥治療基礎上療效進一步提高。張敏等［18］選100例CRS患者在給予常規(guī)西藥（強心、利尿、擴血管）治療的基礎上加服補元養(yǎng)心湯（黃芪、黨參、白術、茯苓、葶藶子、淫羊藿、桂枝、當歸、益母草），治療四周后發(fā)現(xiàn)與治療前相比患者左室內徑、射血分數、BNP、CRP等指標均有明顯的改善，且血肌酐、尿素氮和尿酸均較前顯著降低。歐陽秋芳等［19］應用真武湯對CRS患者進行治療，并檢測腎微循環(huán)及腎功能，發(fā)現(xiàn)常規(guī)西藥聯(lián)合真武湯治療，可增強患者腎微循環(huán)灌注及腎功能，改善臨床癥狀。于江等［20］在連續(xù)性血液凈化的基礎上加用加味真武湯治療CRS，研究表明聯(lián)合加味真武湯可明顯縮短CRS患者連續(xù)性血液凈化的上機時間及較快的緩解心衰癥狀。

4　結語

CRS正在逐步被人們重視，近年來對其分型、發(fā)病機制、診斷治療方面的研究都已經取得一些進展，但在既往研究的基礎上，仍需進一步尋找與心腎相關的共同因素，應從分子生物學、生物化學及臨床醫(yī)學等更深、更廣的角度來闡明其發(fā)病機制；心腎綜合征的防治并非一個獨立的過程，在西醫(yī)治療上首先應對容量狀態(tài)、血壓、心輸出量、貧血和基礎腎病等進行正確評估，需要深入了解患者的臨床因素，在每個患者身上尋找一個平衡點，兼顧心臟及腎臟疾病，制定個體化的治療措施［8］；在中醫(yī)中藥的應用方面也應做到辨證論治、心腎同治、標本兼顧。采取中西醫(yī)結合治療，做到多層次、多靶點、多環(huán)節(jié)的整體調節(jié)方式，將會大大的提高臨床療效。此外應在本病的早期預防方面做進一步的探討，以減少多器官功能的損傷程度及死亡率。

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TAN Weizheng1， WU Lingjuan2， XING Zuoying2， LI Bin2， WANG Yongxia2
（1. Department of Cardiovascu1ar Diseases， Biyang County Peop1e's Hospita1， Henan Province， Biyang 463700， China；2. Cardiovascu1ar Diseases Center， The First Affi1iated Hospita1of Henan University of TCM， Zhengzhou 450000， China）

Cardiorena1syndrome refers to heart fai1ure and chronic rena1insufficiency coexist，and as a c1inica1syndrome of inf1uence each other caused significant prognostic deterioration and morta1ity increased significant1y.With further epidemio1ogica1studies，cardiorena1syndrome has become a focus of attention in the fie1d of medicine.This paper focused on the concept and type of cardiorena1syndrome，the pathogenesis of traditiona1Chinese medicine and Western medicine of cardiorena1syndrome，the traditiona1Chinese and Western medicine treatment of cardiorena1syndrome and so on，in order to provide the basis for c1inica1treatment and research for heart and kidney medica1workers.

cardiorena1syndrome；pathogenesis；disharmony between heart and kidney；review；edema；pa1pitation；water pathogen disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.12.064

1672-2779（2016）-12-0145-03

（本文編輯：張文娟本文校對：陳鵬2016-03-01）

國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）項目（No. 2015CB 554401）；河南省科技創(chuàng)新團隊（No：C20130050）；河南省高?？萍紕?chuàng)新團隊（No：131RTSTHN012）

wyxchzhq@163.com