陳小英，徐海耿

妊娠合并圍產(chǎn)期心肌病死亡一例報告

陳小英，徐海耿

孕產(chǎn)婦死亡是衡量一個國家和地區(qū)社會進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、文化水平及精神文明程度的一項重要指標(biāo)，也是評價孕產(chǎn)婦保健工作水平及醫(yī)療產(chǎn)科質(zhì)量高低的重要指標(biāo)之一［1］。孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒病死率是評估圍產(chǎn)保健效果的指標(biāo)，也是制定保健方案的依據(jù)［2］。避免孕產(chǎn)婦死亡是保健和臨床醫(yī)護(hù)人員共同的目標(biāo)?，F(xiàn)將1例妊娠合并圍產(chǎn)期心肌病的孕產(chǎn)婦死亡情況分析如下，旨在通過案例分析，查找在孕產(chǎn)婦保健和臨床工作方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，就如何加強(qiáng)臨床與保健相結(jié)合提出合理化建議，為衛(wèi)生計生行政部門制定政策采取措施提供依據(jù)，從而有效杜絕孕產(chǎn)婦死亡，保障孕產(chǎn)婦安全。

1　病例

孕婦，26歲，本地戶籍，文化程度：中專。診斷：G2P1，孕14+2周，妊娠劇吐，妊娠合并心力衰竭，圍產(chǎn)期心肌病，妊娠合并肝損，經(jīng)搶救無效死亡。

一般情況：該孕婦于7月因停經(jīng)14+2周在浙江省舟山市婦幼保健院婦保科進(jìn)行第一次產(chǎn)檢并建立圍產(chǎn)保健冊。根據(jù)孕婦保健冊常規(guī)內(nèi)容詢問病史。孕婦為孕2產(chǎn)1，末次月經(jīng)是4月18日，預(yù)產(chǎn)期為次年1月25日，現(xiàn)孕14+2周，足月順產(chǎn)產(chǎn)后7個月。就診時詢問病史，自訴無乏力、心悸、胸悶及頭暈等情況，否認(rèn)心腦肝腎等重要臟器疾病史及其他異常情況。孕婦第一胎整個孕期未發(fā)生異常情況。

體格檢查：孕婦自主體位，步態(tài)平穩(wěn)，面色略差，心率86次/min，律齊。血壓：90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心肺聽診未見異常。身高155 cm，體質(zhì)量75 kg，腹圍100 cm。

輔助檢查：上午心電圖報告提示竇性心動過速（124次/min）、完全性右束支阻滯、全導(dǎo)聯(lián)低電壓、心電軸極右偏、顯著順鐘向轉(zhuǎn)位。心電圖醫(yī)生建議心臟超聲檢查，觀察右室結(jié)構(gòu)。因孕婦當(dāng)時未在現(xiàn)場，報告由其丈夫給保健醫(yī)生，醫(yī)生再次詢問其丈夫，孕婦有無不適。其丈夫說“沒有”。醫(yī)生開具心臟彩色B超，囑去B超室檢查，并口頭告知需要心內(nèi)科會診。下午3點左右檢驗報告結(jié)果：尿常規(guī)指標(biāo)：酮體（2+）、尿蛋白（+），肝功能提示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）130 U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）133 U/L。產(chǎn)科B超無異常。心臟超聲需預(yù)約還未及開展。此時保健醫(yī)生發(fā)現(xiàn)孕婦臉色蒼白，精神差。追問病史，其丈夫說近一星期胃口差，進(jìn)食少，易嘔吐。結(jié)合尿常規(guī)和肝功能異常情況，考慮“妊娠劇吐”，囑馬上住院。以G2P1孕14+2周，妊娠劇吐，妊娠合并肝損，妊娠合并心臟?。坑谙挛缡杖朐?。住院醫(yī)師詢問病史后開具醫(yī)囑并于16:50開始輸液，17:10孕婦感胸悶、氣急、口唇輕度紫紺，給予吸氧，17:16孕婦出現(xiàn)煩躁、意識模糊、口唇紫紺、全身濕冷，心電監(jiān)護(hù)顯示心率180次/min，氧飽和度94%，呼吸30次/min，血壓測不到。馬上請心內(nèi)科急會診，并同時通知麻醉科、心內(nèi)科、ICU參與搶救，醫(yī)院第一時間啟動孕產(chǎn)婦搶救應(yīng)急預(yù)案，雖采用一系列積極的搶救措施，終因患者病情重變化快，于次日凌晨0:39搶救無效宣布死亡。死因診斷為妊娠合并心力衰竭，圍產(chǎn)期心肌病，肺栓塞？

2　討論

2.1原因分析

2.1.1孕婦自身方面問題孕婦對自己的身體狀況以及病情發(fā)展趨勢認(rèn)識不足，早期妊娠期間持續(xù)妊娠劇吐伴心悸及胸悶等未引起足夠重視，也未及時就醫(yī)，忽視早孕建卡的重要性，并隱瞞病史，冒險妊娠。

2.1.2保健管理方面問題 （1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在孕產(chǎn)婦保健過程中對早孕情況掌握不明，特別是對二胎孕婦孕情摸底存在盲區(qū)和漏洞。（2）保健醫(yī)生業(yè)務(wù)知識不夠全面，對心電圖報告重視不足，對病情的發(fā)展及嚴(yán)重性估計不足。

2.1.3臨床醫(yī)生方面住院醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足，對孕婦病情未引起足夠重視，對孕婦的整個病情了解不夠全面，首先按妊娠劇吐處理，對圍產(chǎn)期心肌病發(fā)展及預(yù)后的嚴(yán)重程度估計不足。

2.2建議首先應(yīng)提高育齡婦女的自我保健意識，多途徑多方式開展健康宣教。對身體狀況差或患有嚴(yán)重疾病的孕婦要特別重視，開展個性化指導(dǎo)，增強(qiáng)她們對疾病危險的認(rèn)知能力，配合醫(yī)生采取積極有效的保健措施。

其次要充分發(fā)揮基層衛(wèi)生人員和計生干部的網(wǎng)底作用，及時全面掌握轄區(qū)內(nèi)的育齡婦女孕情，及早發(fā)現(xiàn)早孕孕婦并督促建立孕婦圍產(chǎn)保健冊，按時檢查。對不宜生育者應(yīng)盡早建議終止妊娠，對孕婦有內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥的，保健與臨床醫(yī)生要共同管理，嚴(yán)格控制疾病發(fā)展，使其順利安全度過妊娠期。

最后要加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，可采用短期培訓(xùn)、長期進(jìn)修等方法，提高保健醫(yī)生的自身素質(zhì)，特別要提高對內(nèi)外科合并癥、高危妊娠的識別和處理能力。同時也要加強(qiáng)婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過學(xué)習(xí)進(jìn)修等不同途徑提高業(yè)務(wù)水平，不斷總結(jié)經(jīng)驗，增強(qiáng)疾病診療和搶救能力。

（本文編輯：姜曉慶）

張行芬，鄧勤智，王銀銀，等.選擇性血漿置換治療慢加急性肝衰竭肝儲備功能的變化趨勢及其預(yù)后評估價值（見正文第482頁）

圖1　肝硬化與非肝硬化患者的生存曲線（Kaplan-Meier法）

圖2　ICGR5、ICGR15上升率、EHBF下降率ROC曲線圖

圖3　EHBF ROC曲線圖

湯婉芬，吳中平，趙霖，等.Ⅱ～Ⅲ期老年直腸癌患者術(shù)前不同治療策略的療效比較（見正文第519頁）

圖4　兩組生存曲線圖

葉棟，沈志森，沈毅，等.鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏成功修補(bǔ)關(guān)鍵因素分析（見正文第528頁）

圖5　術(shù)中探查：開放左側(cè)蝶竇前壁后見竇腔內(nèi)質(zhì)軟腦膜及腦樣組織，來自蝶竇外側(cè)壁。

圖6　術(shù)后6個月鼻內(nèi)鏡檢查：鼻腔黏膜均已上皮化，漏口修補(bǔ)處愈合良好，無腦脊液鼻漏表現(xiàn)。

圖7　術(shù)前冠狀位CT示：左側(cè)蝶竇腔內(nèi)可見軟組織樣密度影填充，竇壁局部缺損（白色箭頭所示），初步判定為漏口位置。

圖8　術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查：左側(cè)鼻腔持續(xù)流清液，壓迫頸靜脈鼻腔流出液增加。

任超，高麗，吳夏艷，等.一起學(xué)生流行性感冒暴發(fā)疫情的調(diào)查分析（見正文第539頁）

圖9　某小學(xué)一起流感暴發(fā)疫情發(fā)病時間分布圖

宗勁，吳淼星，胡慶豐.醫(yī)院感染腸桿菌屬中整合子的檢測及耐藥性分析（見正文第540頁）

圖1　部分菌株Ⅰ類整合子擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖

圖2　部分菌株Ⅰ類整合子可變區(qū)擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖

王平平，胡冠中，周燕珍，等.輸入性三日瘧一例基層實驗室檢測（見正文第559頁）

圖3　患者血涂片中各期瘧原蟲形態(tài)（吉姆薩染色，×1000）

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.079

R714.252

B

1671-0800（2016）04-0560-01

2016-02-15

316000浙江省舟山，舟山市婦幼保健院

陳小英，Email：lousf@ zhoushan.gov.cn

［1］龔華虹，韓淑芬，蔣維.唐山市2000～2009年前后5年孕產(chǎn)婦死亡情況分析［J］.中國婦幼保健，2011，26（33）:5163-5164.

［2］丘小霞.孕產(chǎn)婦死亡主要因素變化的分析與對策［J］.中國婦幼保健，2010，25 （21）:2932-2933.