張行芬，鄧勤智，王銀銀，葉俊茂，黃建榮，龐中強(qiáng)，周健

選擇性血漿置換治療慢加急性肝衰竭肝儲(chǔ)備功能的變化趨勢(shì)及其預(yù)后評(píng)估價(jià)值

張行芬，鄧勤智，王銀銀，葉俊茂，黃建榮，龐中強(qiáng)，周健

目的觀察慢加急性肝衰竭患者吲哚菁綠15 min潴留率（ICGR15）、肝有效循環(huán)血量（EHBF）在選擇性血漿置換（SPE）治療前后的變化趨勢(shì)，探討ICGR15、EHBF及變化趨勢(shì)在預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，收集乙肝肝硬化慢加急性肝衰竭27例（A組）和乙肝非肝硬化慢加急性肝衰竭40例（B組）；兩組均給予綜合內(nèi)科治療，抗病毒治療，進(jìn)行SPE治療。檢測(cè)所有入選患者SPE治療前后的ICGR15及EHBF。用生存函數(shù)分析兩組患者的累積生存率。并記錄67例慢加急肝衰竭患者SPE治療前的ICGR15、EHBF，及SPE后ICGR15上升率、EHBF下降率，應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）下面積評(píng)價(jià)SPE前ICGR15、EHBF，及SPE后ICGR15上升率、EHBF下降率的預(yù)測(cè)能力。結(jié)果兩組SPE前ICGR15、EHBF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），兩組SPE后ICGR15、EHBF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。A組SPE治療前后ICGR15值、EHBF值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），SPE治療后ICGR15值較前升高28.61%，EBHF值較前降低39.02%。B組SPE治療前后ICGR15值、EHBF值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），SPE治療后ICGR15值升高14.61%，EBHF值降低16.45%。ICGR15、EHBF和SPE后EHBF下降率、ICGR15上升率預(yù)測(cè)慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后曲線下面積分別為0.769、0.734、0.707、0.67。結(jié)論SPE治療慢加急性肝衰竭，ICGR15升高、EHBF降低，肝硬化組和非肝硬化組在SPE治療后ICGR15、EHBF間存在差異，肝硬化組生存率明顯低于非肝硬化組。SPE前ICGR15、EHBF，SPE后EHBF下降率對(duì)慢加急性肝衰竭患者的短期預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，SPE后ICGR15上升率預(yù)測(cè)能力稍差。

肝衰竭；肝有效循環(huán)血量；吲哚菁綠15min潴留率；選擇性血漿置換

肝衰竭是臨床常見的嚴(yán)重肝病癥候群，病死率極高，在我國(guó)引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒［主要是乙型肝炎病毒（HBV）］。選擇性血漿置換（SPE）是積極有效的治療手段［1］。吲哚菁綠15min潴留率（ICGR15）、肝有效循環(huán)血量（EHBF）已被證實(shí)為評(píng)估肝儲(chǔ)備功能的良好指標(biāo)［2］。脈動(dòng)色素濃度測(cè)定（PDDG）法具有無創(chuàng)、快捷、方便、實(shí)用及精確等優(yōu)點(diǎn)，能快速測(cè)定ICGR15、EHBF動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝儲(chǔ)備功能變化，目前多用于肝病外科術(shù)前、術(shù)后肝功能儲(chǔ)備定量評(píng)估和肝硬化患者肝功能儲(chǔ)備評(píng)估［3-4］。本研究分別測(cè)定肝硬化基礎(chǔ)、非肝硬化基礎(chǔ)慢加急性肝功能衰竭患者在SPE治療前后的ICGR15及EHBF，觀察SPE前后ICGR15及EHBF變化趨勢(shì)，分析肝硬化組和非肝硬化組在SPE治療后ICGR15、EHBF差異，探討ICGR15、EHBF、SPE 后ICGR15上升率、EHBF下降率在慢加肝衰竭患者SPE治療后預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2014年3月寧波市第二醫(yī)院住院HBV感染所致慢加急肝衰竭患者67例，診斷符合中國(guó)《肝衰竭診療指南》（2006年版、2012年版）［5-6］、及2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，入院患者均為HBV感染。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：肝外膽汁淤積所致黃疸進(jìn)行性加深，甲、丙、丁、戊型肝炎重疊感染及其他原因（藥物、酒精、腫瘤、自身免疫性肝病等）引起的肝功能損害，患有腎臟疾病或者需要腎臟替代治療的患者，肝癌，嚴(yán)重的心肺疾病或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，活動(dòng)性出血，HIV感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，對(duì)被研究者所實(shí)施的各種診治措施均在取得患者及其家屬的知情同意下進(jìn)行。

1.2研究方案和分組采用前瞻性隊(duì)列研究，根據(jù)有無肝硬化分為兩組，A組為肝硬化組，有乙肝肝硬化基礎(chǔ)；B組為非肝硬化組，乙肝基礎(chǔ)上無肝硬化。

1.3治療方法 （1）基礎(chǔ)治療：兩組患者均予以恩替卡韋片抗病毒，甘草酸制劑、多烯磷脂酰膽堿、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素針、前列腺素E1脂質(zhì)體、血漿及人血白蛋白針等綜合治療，并積極防治各種并發(fā)癥。（2）SPE：以外周動(dòng)靜脈穿刺或股靜脈置管的方式建立血液通路，用日本可樂麗8900型人工肝機(jī)進(jìn)行選擇性血漿置換，每次補(bǔ)充新鮮血漿2 000 ml，白蛋白40 g加入800 ml復(fù)方氯化鈉共1 000 ml輸給患者，置換患者血漿平均為3000ml。體外循環(huán)時(shí)應(yīng)用肝素平均劑量為 25mg。血漿置換血流量在 80～120 ml/min，分離血漿速度為 20～30 ml/min。每次治療時(shí)間平均為150min。

1.4檢測(cè)及評(píng)估方法MELD評(píng)分以入院后次日的檢測(cè)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，MELD分值=3.8×In［膽紅素濃度（mg/dl）］+11.2×In（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）+9.6×In ［肌酐濃度（mg/dl）］+6.4×病因（病因：膽汁性或酒精性為0，其他為1）［8］。吲哚菁綠（ICG）排泄試驗(yàn)，設(shè)備是購(gòu)自日本光電株式會(huì)社的PDDG-3300K肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)儀，試劑為注射用吲哚菁綠25 mg/支（購(gòu)自丹東醫(yī)創(chuàng)有限公司，用量是0.5mg/kg）。患者空腹，用滅菌注射用水將吲哚菁綠稀釋至5mg/ml，根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算出檢測(cè)所需量，自肘靜脈快速推注，PDDG鼻黏膜探頭無創(chuàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) ICG濃度及EHBF，約6 min檢測(cè)完成，報(bào)告出ICG R15及EHBF值。檢測(cè)所有入選患者選擇性血漿置換前后的ICGR15及EHBF，并記錄ICGR15上升率、EHBF下降率，ICGR15上升率=（SPE后 ICGR15－SPE前ICGR15）/SPE前ICGR15，EHBF下降率=（SPE前 EHBF－ SPE后EHBF）/SPE前EHBF。分別計(jì)算肝硬化組及非肝硬化組平均 ICGR15上升率、平均EHBF下降率，平均ICGR15上升率=（SPE后ICGR15總和－SPE前ICGR15總和）/SPE前ICGR15總和、平均EHBF下降率=（SPE前EHBF總和－SPE后EHBF總和）/SPE前EHBF總和。應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積評(píng)價(jià)SPE前ICGR15、EHBF，及SPE后ICGR15上升率、EHBF下降率的預(yù)測(cè)能力。

1.5統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，繪制受試者工作特征曲線（），用曲線下面積來評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。根據(jù)ROC曲線的敏感性和特異性來確定 ICGR15、EHBF、ICGR15上升率、EHBF下降率預(yù)測(cè)患者短期預(yù)后的最佳臨界值。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組SPE前、后ICGR15及EHBF比較

表3　兩組患者SPE前后ICGR15及EHBF的比較

2　結(jié)果

2.1一般資料共納入67例，A組年齡30～74歲；行SPE治療47次。B組年齡21～72歲；行SPE治療79次。兩組患者年齡、SPE前凝血酶原時(shí)間（PT）、MELD分值、SPE次數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。見表1。

2.2SPE前、后兩組間 ICGR15及EHBF的比較兩組SPE前ICGR15、EHBF差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），兩組SPE后ICGR15、EHBF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者 SPE前后 ICGR15及EHBF的比較A組 SPE治療前后ICGR15值、EHBF值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=6.689、5.574，均＜0.05），SPE治療后 ICGR15值較前升高 28.61%，EBHF值較前降低39.02%。B組SPE治療前后ICGR15值、EHBF值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.854、5.196，均＜0.05），SPE治療后 ICGR15值升高14.61%，EBHF值降低16.45%。見表3。

2.4SPE療效A組患者27例（肝衰竭中期19例、晚期8例）好轉(zhuǎn)出院10例，死亡17例，好轉(zhuǎn)率37.0%；B組40例（肝衰竭早期15例、中期24例、晚期1例），好轉(zhuǎn)出院 28例，死亡12例，好轉(zhuǎn)率70.0%。兩組好轉(zhuǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=7.135，＜0.05）。隨訪患者3個(gè)月以死亡為終點(diǎn)事件，用Kaplan-Meier法做生存曲線，非肝硬化組累積生存率優(yōu)于肝硬化組。生存曲線見封三彩圖1。2.5ROC曲線對(duì)ICGR15、EHBF，SPE 后ICGR15上升率、EHBF下降率判斷慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值ICGR15預(yù)測(cè)慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后曲線下面積為0.769，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.061，=0.000，95%為0.649 ～0.889，最佳臨界值為50.95，敏感性為73.1%，特異性為71.9%。見封三彩圖2。

3　討論

以ICG排泄試驗(yàn)為代表的肝臟儲(chǔ)備功能檢測(cè)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)肝臟功能的重要方法之一，但目前尚多用于肝臟手術(shù)術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)和肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估［9-11］。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者的肝臟儲(chǔ)備功能很差，且ICGR15越高，EHBF越低，病情越重，預(yù)后越差［12-13］。同時(shí)以ICGR15、EHBF及SPE后ICGR15上升率、EHBF下降率為指標(biāo)來預(yù)測(cè)肝衰竭患者短期預(yù)后、判斷病情，臨床研究較少。

乙肝慢加急性肝衰竭患者無論是否合并肝硬化，SPE后ICGR15及EHBF均有顯著變化，表現(xiàn)為 ICGR15升高、EHBF降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。SPE前兩組PT、MELD評(píng)分、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），肝儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)指標(biāo)ICGR15及EHBF值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），但在SPE后組間比較ICGR15、EHBF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.035

R575.3

A

1671-0800（2016）04-0482-03

2016-01-14

（本文編輯：姜曉慶）

浙江省寧波市自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2013A610238）

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院（張行芬、鄧勤智、葉俊茂、龐中強(qiáng)）；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院（黃建榮）；寧波鄞州人民醫(yī)院（王銀銀）；寧波李惠利醫(yī)院（周健）

鄧勤智，Email：dqznb@hotmail.com