王晨

影響COPD患者無創(chuàng)機(jī)械通氣效果的合并疾病相關(guān)因素分析

王晨

目的觀察影響慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者無創(chuàng)機(jī)械通氣效果的合并疾病相關(guān)因素。方法回顧性分析呼吸科及ICU科使用無創(chuàng)機(jī)械通氣的225例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者的病史資料，分為無創(chuàng)通氣失敗組和成功組，分析呼吸衰竭的原因，并記錄APACHEII評分、查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)（WIC）及WIC評分中未包含的其他合并癥。結(jié)果168例成功，57例失敗，失敗組明顯具有更高的APACHEII評分和WIC評分，失敗組合并肺炎及低白蛋白血癥的患者明顯多于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）；WIC、APACHEII評分、血白蛋白、肺部感染是影響AECOPD患者無創(chuàng)機(jī)械通氣成功率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)論AECOPD患者無創(chuàng)機(jī)械通氣成功與否與APACHEII評分和WIC評分相關(guān)，最關(guān)鍵的基礎(chǔ)疾病因素是肺炎和低白蛋白血癥，WIC評分可以較好地評價(jià)無創(chuàng)機(jī)械通氣的AECOPD患者的預(yù)后。

肺疾??；無創(chuàng)機(jī)械通氣；預(yù)后

無創(chuàng)機(jī)械通氣是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無創(chuàng)方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者急性呼吸衰竭早期使用無創(chuàng)機(jī)械通氣與單純常規(guī)藥物治療相比可明顯改善生存率［1］，但臨床上仍存在不少患者使用無創(chuàng)通氣效果不佳被迫改用有創(chuàng)機(jī)械通氣的情況。除了使用前宣教不夠、口鼻面罩的舒適性、操作者的水平及使用時的監(jiān)護(hù)條件等常見因素外，臨床上發(fā)現(xiàn)像合并某些慢性阻塞性肺疾?。–OPD）之外的疾病，比如肺炎、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及重度肥胖者使用效果不盡人意。研究發(fā)現(xiàn)，COPD不是獨(dú)立單一的疾病，常合并其他基礎(chǔ)疾病，這些疾病嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［2］。本文通過分析引起AECOPD慢性呼吸衰竭急性加重患者所合并的各種疾病，研究它們對無創(chuàng)通氣治療效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月至2013年12月浙江省臺州市立醫(yī)院呼吸科及ICU科收治的使用過無創(chuàng)機(jī)械通氣的225例AECOPD患者。在條件允許時均通過肺功能檢查來診斷COPD，如果不能進(jìn)行肺功能檢查則根據(jù)臨床病史、體格檢查及胸部HRCT掃描來判斷［3］。入選標(biāo)準(zhǔn)是：pH＜7.35、二氧化碳分壓（PCO2）＞45mmHg（1mmHg≈0.133kPa），以及以下3個標(biāo)準(zhǔn)之一：呼吸頻率＞20次/min、嚴(yán)重呼吸困難及呼吸困難Borg評分≥5。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕使用無創(chuàng)通氣；（2）患者面部畸形，沒有可匹配的面罩；（3）明顯的上消化道出血；（4）胃腸脹氣明顯，膈肌上抬影響呼吸；（5）存在上氣道阻塞；（6）急性缺血性心臟病；（7）心跳呼吸停止者，需要緊急氣管插管；（8）呼吸淺弱隨時可能暫停；（9）意識不清；（10）極度煩躁不安；（11）嚴(yán)重心律失常需要立即糾正；（12）術(shù)后患者；（13）腦卒中。

1.2方法記錄患者的年齡、性別、入院時的APACHE II評分，測定患者使用無創(chuàng)通氣前半小時和無創(chuàng)通氣后2 h以及無創(chuàng)通氣無效而氣管插管之前的動脈血?dú)夥治觥Ｓ涗浕颊吆喜⒉闋柹A(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)（WIC）里所涉及的一系列急性和慢性基礎(chǔ)病，并記錄患者是否合并肺炎、低蛋白血癥、肥胖（定義為體質(zhì)量指數(shù)＞35 kg/m2）、重疊綜合征（合并哮喘或睡眠通氣功能障礙）、長期臥床及既往肺切除術(shù)病史等。所有患者在連接無創(chuàng)機(jī)械通氣前均進(jìn)行常規(guī)藥物治療，無效者才進(jìn)行無創(chuàng)通氣。采用偉康VISION呼吸機(jī)，通氣模式采用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），根據(jù)患者耐受狀況，潮氣量范圍在6～8 ml/kg，呼氣氣道正壓（EPAP）均≤5 cmH2O（1 cmH2O≈0.098 kPa）。根據(jù)患者舒適度及呼吸機(jī)流量壓力曲線及血氧飽和度檢測來判斷是否存在人機(jī)對抗來調(diào)整合適的呼吸機(jī)參數(shù)。如果患者癥狀無改善；在使用無創(chuàng)通氣時，意識惡化或煩躁不安；無法耐受呼吸機(jī)；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；需要及時終止無創(chuàng)機(jī)械通氣，及時氣管插管，以免延誤治療時機(jī)。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血氧飽和度以＞90%為呼吸機(jī)治療目標(biāo)。無創(chuàng)機(jī)械通氣成功：臨床癥狀改善、最終脫機(jī)；無創(chuàng)機(jī)械通氣失?。好摍C(jī)失敗或者需要?dú)夤懿骞?。癥狀無改善的判斷標(biāo)準(zhǔn)：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)1～4 h后，PCO2無改善或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH＜7.2）或者嚴(yán)重的低氧血癥［氧濃度＞50%時氧分壓（PO2）＜60 mmHg］。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析，繪制受試者工作曲線（ROC）評估WIC評分和 APACHEII評分對無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果的預(yù)測價(jià)值。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1無創(chuàng)通氣失敗組與成組臨床指標(biāo)比較無創(chuàng)通氣失敗組患者年齡、APACHEII評分、pH值、無創(chuàng)通氣前住院天數(shù)、白蛋白水平、肥胖、長期臥床、合并重疊綜合征、合并雙下肢中度以上浮腫、脊柱側(cè)彎、胸腔積液、肺栓塞、肺切除術(shù)與成功組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表1。

2.2兩組所合并包含在查爾森評分內(nèi)的基礎(chǔ)疾病比較失敗組所合并的充血性心力衰竭、腦血管疾病、偏癱、惡性腫瘤數(shù)量明顯高于成功組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見表2。

表1　無創(chuàng)通氣失敗組與成組臨床指標(biāo)比較

表2　兩組所合并包含在查爾森評分內(nèi)的基礎(chǔ)疾病比較　　例（%）

2.3多因素Logistic回歸分析WIC、APACHEII評分、血白蛋白、肺部感染是影響AECOPD患者無創(chuàng)機(jī)械通氣成功率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而年齡和性別不是決定患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。見表3。ROC顯示W(wǎng)IC評分、APACHEII評分和二者合并后預(yù)測無創(chuàng)機(jī)械通氣成功概率的曲線下面積依次為 0.854、0.790、0.710。見封二彩圖3。

3　討論

COPD急性發(fā)作時患者的主要死因是呼吸衰竭［4］，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣能改善AECOPD患者的癥狀，阻止其進(jìn)一步快速惡化已成為共識［5］。無創(chuàng)機(jī)械通氣包括模式包括雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）和持續(xù)性氣道內(nèi)正壓（CPAP）等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式，其中BiPAP是無創(chuàng)機(jī)械通氣的創(chuàng)始者偉康公司的注冊術(shù)語，其實(shí)質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）。COPD所致呼吸衰竭的患者一般使用BiPAP模式，因其可以改善患者的通氣量，CPAP主要用于阻塞性睡眠通氣功能障礙。臨床上AECOPD患者的無創(chuàng)呼吸機(jī)使用效果跟急性呼吸衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)，也跟醫(yī)師的操作水平和監(jiān)護(hù)條件相關(guān)。但除上述因素外，本研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸機(jī)的治療效果還跟患者是否合并肺炎和低蛋白血癥密切相關(guān)，所以對AECOPD患者入院后需要盡快明確是否合并肺炎及低蛋白血癥，評估患者預(yù)后和病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，及時使用抗生素和糾正低蛋白血癥，早期使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，可以提高AECOPD患者的搶救成功率。

患者既往基礎(chǔ)疾病影響無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的預(yù)后，關(guān)系著無創(chuàng)機(jī)械通氣的成功率，增加住院時間和住院費(fèi)用。合并糖尿病、慢性心血管疾病及慢性腎病等患者使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的效果往往較差，使用無創(chuàng)通氣之前對COPD患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，有利于進(jìn)行針對性的治療，降低病死率。許多COPD患者常合并一個以上基礎(chǔ)疾病，如何評價(jià)這些基礎(chǔ)疾病對于呼吸機(jī)治療效果的影響頗有難度。

WIC是查爾森等創(chuàng)建的一個基于患者基礎(chǔ)疾病的評分系統(tǒng)，其包括19個疾病種類，每個疾病權(quán)重1～6分不等，累積之和即為患者基礎(chǔ)疾病評分，常用于腫瘤和感染性疾病的分層和預(yù)測預(yù)后，但是WIC評分在COPD患者無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果的預(yù)測價(jià)值則少有研究。APACHEII評分是危重癥常用的評分系統(tǒng)，雖然其也考慮了患者的基礎(chǔ)疾病，但更關(guān)注急性生理狀況，而WIC評分則更關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病。本研究結(jié)果顯示COPD患者合并的基礎(chǔ)疾病影響患者無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果，WIC及APACHEII評分越高，患者無創(chuàng)通氣失敗的可能性越大，WIC評分是一個獨(dú)立的影響無創(chuàng)通氣治療效果的因素。

終上所述，單獨(dú)使用WIC評分來預(yù)測無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果，不如APACH EII評分準(zhǔn)確，但是聯(lián)合 WIC評分和APACHEII評分則提高了預(yù)測的準(zhǔn)確率。

表3　多因素Logistic回歸分析

［1］PlantPK，OwenJL，Elliott MW.Earlyuse of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards:a multicentre randomised controlled trial［J］.The Lancet，2000，355（9219）: 1931-1935.

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［5］Nava S，Hill N.Non-invasive ventilation inacute respiratory failure［J］.The Lancet，2009，374（9685）:250-259.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.028

R563

A

1671-0800（2016）04-0470-03

2015-09-15

（本文編輯：陳志翔）

318000浙江省臺州，臺州市立醫(yī)院

王晨，Email：iamwcwq@ 163.com