潘華舫

A型肉毒素注射聯(lián)合針灸治療腦卒中后上肢肌張力增高的臨床分析

潘華舫

目的探討A型肉毒素注射聯(lián)合針灸治療腦卒中后上肢肌張力增高的療效和安全性。方法按照隨機(jī)數(shù)字法將80例腦卒中后上肢肌張力增高患者分為觀察組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組給予患者針灸配合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予A型肉毒素注射進(jìn)行治療。于治療前和治療 2、6、12周后分別采用改良Barthel指數(shù)（MBI）、簡(jiǎn)易Fugl-Meyer量表（FMA）、改良Ashworth量表（MAS）對(duì)上肢肢體痙攣程度、肌力、肢體活動(dòng)能力變化情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療后，兩組患者M(jìn)AS、MBI評(píng)分均較治療前低（均＜0.05），且觀察組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAS、MBI評(píng)分均低于對(duì)照組（均＜0.05）；兩組MBI和FMI評(píng)分均較治療前高（均＜0.05），且觀察組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MBI和FMI評(píng)分均高于對(duì)照組（均＜0.05）。結(jié)論A型肉毒素注射聯(lián)合針灸治療腦卒中后上肢肌張力增高，不僅能緩解患者肌痙攣、提高日常生活活動(dòng)能力及肢體運(yùn)功功能，且藥效可持續(xù)至治療12周后，安全性高，值得臨床推廣。

A型肉毒素注射；針灸；腦血管意外；上肢肌張力增高

肌張力增高是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)包括肌群肌張力增高、肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)異常［1］，也有學(xué)者認(rèn)為肌張力增高是腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的必然階段［2］。但持續(xù)的高肌張力狀態(tài)不利于建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，且可阻礙患者肢體運(yùn)動(dòng)機(jī)能的恢復(fù)；因此，如何降低腦卒中肌張力水平以減少對(duì)患者康復(fù)及生活質(zhì)量提高的影響一直是臨床研究的熱點(diǎn)［3］。本研究采用A型肉毒素注射聯(lián)合針灸治療腦卒中后上肢肌張力增高，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年6月至2015年6月浙江慈愛(ài)康復(fù)醫(yī)院收治的腦卒中后上肢肌張力增高患者80例，均符合1995年全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，初次發(fā)病，單側(cè)病灶，經(jīng)CT或MRI確診；改良Ashworth痙攣量表（MAS）≥2級(jí)；無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，可以理解并配合治療；近2周內(nèi)未服用抗痙攣藥物及應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥物。排除合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及存在感染等；注射部位有感染者；既往有BTX-A治療史或口服全身骨骼肌松弛劑如巴氯酚等藥物者；目標(biāo)肢體曾有神經(jīng)損傷或進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療（如神經(jīng)阻滯等）者。按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各40例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡35～65歲，平均（48.3±5.4）歲；病程15～60 d，平均（35.5±7.4）d；腦梗死患者28例，腦出血12例。觀察組男27例，女13例；年齡35～65歲，平均（49.7±6.1）歲；病程15 ～60d，平均（35.8±6.9）d；腦梗死患者27例，腦出血13例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法對(duì)照組患者采用針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療。針灸療法：患者取仰臥位，上肢患側(cè)主穴取肩、曲池、合谷、手三里、外關(guān)，配穴取肩、陽(yáng)池；針灸治療每天1次，4周為1個(gè)療程?？祻?fù)訓(xùn)練采用以神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF技術(shù)）為主的運(yùn)動(dòng)療法，由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)治療，每天1次（40 min/次），4周為1個(gè)療程，其余時(shí)間由家屬幫助訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用肉毒素注射，具體方法參考《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國(guó)指南（2010）》，患者取仰臥位，囑其將患側(cè)肘關(guān)節(jié)及前臂置于身體一側(cè)，常規(guī)注射部位消毒后由助手將患者肢體擺放成痙攣?zhàn)钔怀鲎藙?shì)，根據(jù)痙攣部位選取肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、肱肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前圓肌進(jìn)行注射，每次選擇1～5塊肌肉，每塊肌肉選擇4～6個(gè)注射點(diǎn)，每個(gè)位點(diǎn)注射25～75U，總注射劑量小于400U，藥物劑量個(gè)體化。注射時(shí)需注意觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)應(yīng)避免刺入血管、脂肪、筋膜及皮下等組織，注射后6 h內(nèi)忌擦洗及按摩注射部位。

1.3評(píng)定方法康復(fù)醫(yī)師分別于治療前，治療后2、6及12周分別評(píng)估患者。采用改良Barthel指數(shù)（MBI）和日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定患者上肢運(yùn)動(dòng)有關(guān)的項(xiàng)目，采用簡(jiǎn)易 Fugl-Meyer量表（FMA）中上肢部分評(píng)定患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，采用改良Ashworth量表（MAS）評(píng)定患者肌痙攣程度。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后MAS評(píng)分比較治療前，兩組MAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。觀察組治療2周后 MAS評(píng)分顯著下降，于第6周時(shí)下降達(dá)到峰值，治療且12周時(shí)仍保持較低水平，與治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥22.58，均＜0.05）；對(duì)照組治療2、6、12周MAS分亦均低于治療前（≥16.53，均＜0.05）；觀察組治療后2、6、12周MAS評(píng)分均低于對(duì)照組（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后MBI評(píng)分比較治療前，兩組MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。觀察組治療后隨著治療后時(shí)間的延長(zhǎng)，MBI評(píng)分也逐漸增加，與治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥5.65，＜0.05）；對(duì)照組治療后2、6、12周MBI分也顯著高于治療前（≥1.76，＜0.05）；觀察組治療后2、6、12周MBI評(píng)分均低于對(duì)照組（＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組治療前后FMI評(píng)分比較治療前，兩組FMI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。觀察組治療后2、6、12周FBI評(píng)分均高于治療前（≥13.35，均＜0.05）；對(duì)照組治療2、6、12周FMI評(píng)分也高于治療前（≥6.82，均＜0.05）；觀察組治療2、6、12周FMI評(píng)分均高于對(duì)照組（均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1　兩組治療前后MAS評(píng)分比較　　分

表2　兩組治療前后MBI評(píng)分比較　　分

表3　兩組治療前后FMI評(píng)分比較　　分

3　討論

腦卒中后肢體屈肌痙攣發(fā)病機(jī)制為患者易發(fā)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征，脊髓反射孤不完整的情況下機(jī)體正常肌張力消失并易發(fā)生肌痙攣［4］。目前臨床上治療方法主要包括電刺激、針灸及注射肉毒素或聯(lián)合康復(fù)療法［5-6］。

A型肉毒素是一種細(xì)菌外毒素，注射到組織中后，可與位于膽堿能神經(jīng)末梢的糖蛋白高選擇性結(jié)合，將乙酰膽堿囊泡從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到突觸間隙，迅速、有效降低其作用肌的張力及肌力［7-9］。本研究采用A型肉毒素注射聯(lián)合針灸治療腦卒中后上肢肌張力增高，結(jié)果顯示：治療后患者M(jìn)AS評(píng)分在治療2～3 d后即開(kāi)始顯著下降，于第6周時(shí)MAS評(píng)分減至最低，并持續(xù)12周以上，說(shuō)明肉毒毒素注射可以有效持續(xù)的降低肌張力，改善痙攣狀態(tài)。且治療后患者M(jìn)BI評(píng)分顯著提高，提示隨著痙攣的減輕，為肢體康復(fù)創(chuàng)造良好的條件，日常生活活動(dòng)能力得以提高。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)治后FMI評(píng)分顯著提高，表明該綜合療法對(duì)患肢運(yùn)動(dòng)功能具有良好促進(jìn)作用。有研究報(bào)道患側(cè)肢體FMI評(píng)分與患側(cè)手肌、前臂肌及上肢帶肌的肌力呈正相關(guān)，與肌張力呈負(fù)相關(guān)，提示上肢局部運(yùn)動(dòng)功能改善不僅取決于肌痙攣的緩解，同時(shí)也取決于患側(cè)肢體肌力的恢復(fù)情況［10］。本研究每例患者平均注射肉毒素180 U，除部分患者感覺(jué)局部注射部位疼痛外，有3例患者出現(xiàn)類(lèi)感冒樣癥狀，其他患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.04.019

R743

A

1671-0800（2016）04-0454-03

2015-09-15

（本文編輯：孫海兒）

310012杭州，浙江慈愛(ài)康復(fù)醫(yī)院

潘華舫，Email:8218529 76@qq.com