龐湘力，楊菁，張珺，李潔

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢　430060)

?

·臨床實(shí)踐·

雙陰道雙宮頸完全縱隔子宮病例報(bào)告1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

龐湘力，楊菁*，張珺，李潔

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢430060)

在女性生殖道畸形類(lèi)型當(dāng)中，子宮畸形是較常見(jiàn)的一種，但多數(shù)并無(wú)臨床癥狀，僅在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)不同病情制定較為合適的診療方案尤其重要。隨著不孕患者的增多，子宮畸形的診出率也越來(lái)越高。本文就1例子宮畸形患者的臨床資料加以分析，并結(jié)合相應(yīng)文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

子宮畸形；陰道縱隔；病例報(bào)告

病例女，35歲，因“藥物流產(chǎn)后腹痛伴陰道大量出血3 h”入院。門(mén)診病歷示：宮內(nèi)妊娠，雙子宮畸形。查體：一般狀態(tài)尚可，體溫36.5 ℃，呼吸22次/min，脈搏76次/min，血壓110/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，周期30 d，經(jīng)期7 d，初潮14歲，經(jīng)量適中，既往無(wú)周期性腹痛及痛經(jīng)史。

專(zhuān)科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道外口清晰可見(jiàn)，未見(jiàn)明顯畸形樣改變，已婚式，陰道內(nèi)大量凝血塊和少許組織排出，未見(jiàn)明顯宮頸，子宮如孕3月大小，伴壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯壓痛。

完善相關(guān)檢查，行陰道彩超(圖1)、三維超聲(圖2)及核磁共振成像(MRI)檢查(圖3)，提示子宮縱隔。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、心電圖檢查未見(jiàn)異常。于我院經(jīng)氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉后行陰道成形術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)、腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中腹腔鏡見(jiàn)子宮后位，宮體增大，橫徑增寬，宮底部中央凹陷呈鞍形子宮；陰道拉鉤暴露陰道，見(jiàn)陰道頂端偏右側(cè)為一小孔，有少許血液附著，陰道左側(cè)壁膨出隆起，質(zhì)軟，宮頸鉗于小孔周?chē)Q夾向外翻轉(zhuǎn)牽拉，可見(jiàn)類(lèi)似小宮頸結(jié)構(gòu)，探針探入后腹腔鏡下可進(jìn)入右側(cè)宮腔。于左側(cè)隆起陰道壁內(nèi)部頂端可觸及疑似宮頸結(jié)構(gòu)，沿左側(cè)陰道壁菲薄處完全切開(kāi)后，可見(jiàn)一較小宮頸結(jié)構(gòu)，探針沿此宮頸探入，腹腔鏡下見(jiàn)探入為左側(cè)宮腔，至此雙宮頸結(jié)構(gòu)完全暴露。置入宮腔鏡進(jìn)入右側(cè)宮腔，可見(jiàn)右側(cè)宮角結(jié)構(gòu)，輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，宮腔內(nèi)可見(jiàn)殘留少許胚胎結(jié)構(gòu)，由左側(cè)宮頸進(jìn)入左側(cè)宮腔，可見(jiàn)左側(cè)宮角部結(jié)構(gòu)正常，左側(cè)輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)，兩側(cè)宮腔見(jiàn)縱隔為完全縱隔，未見(jiàn)異常瘺孔或缺損，退鏡見(jiàn)雙側(cè)宮頸均呈筒狀。術(shù)中診斷：先天性生殖道畸形(雙陰道、雙宮頸、完全縱隔子宮)，不全流產(chǎn)，組織殘留。

圖1　陰道彩超圖(箭頭示子宮縱隔)

圖2　陰道三維超聲檢查影像圖(箭頭示子宮縱隔)

圖3　MRI檢查影像圖(箭頭示子宮縱隔)

討論正常的子宮是由雙側(cè)苗勒管融合而成的子宮陰道管分化而來(lái)的。既往胚胎學(xué)研究證明，子宮縱隔是正常融合、管腔化后隔吸收失敗造成的[1-3]。研究表明，女性生殖道畸形常常與泌尿系統(tǒng)的畸形合并出現(xiàn)，發(fā)生率較高，其發(fā)生率約在1.1%～3.5%[2]。1988年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(American Society of Reproductive Medicine)將子宮畸形分為7類(lèi)，包括子宮發(fā)育不全或未發(fā)育、單角子宮、雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、弓形子宮以及己烯雌酚有關(guān)的子宮發(fā)育異常[4]。在臨床上，子宮畸形的患者多無(wú)自覺(jué)癥狀，若伴有陰道縱隔可影響性生活。大多數(shù)患者在婦科檢查、人工流產(chǎn)或分娩時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本病例中患者生殖道畸形就是在藥流后陰道大量出血來(lái)院就診而發(fā)現(xiàn)。

近年來(lái)隨著輔助檢查技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于子宮畸形的診斷其方法也多種多樣，如經(jīng)陰道超聲檢查、子宮輸卵管造影檢查、MRI以及宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)檢查等。在經(jīng)陰道超聲檢查當(dāng)中，經(jīng)陰道三維超聲能夠更好區(qū)分縱隔子宮、雙角子宮、弓形子宮[5]。此外，經(jīng)陰道三維超聲對(duì)于宮腔形態(tài)的評(píng)估以及測(cè)量宮腔容積等[6]方面也有很好的作用，而且經(jīng)陰道三維超聲檢查操作簡(jiǎn)便，價(jià)格便宜，患者痛苦小更容易接受，現(xiàn)在臨床上使用頻率最高。而對(duì)于子宮輸卵管造影而言，其只能大致顯示宮腔輪廓，同時(shí)，患者在行子宮輸卵管造影時(shí)會(huì)有不適及痛苦，而且伴有射線暴露，目前臨床上主要用來(lái)檢查雙側(cè)輸卵管通暢情況，幾乎不用來(lái)單純?cè)\斷子宮畸形。MRI能夠清楚顯示子宮的位置形態(tài)，包括宮體、宮頸的結(jié)構(gòu)，此外通過(guò)MRI可以清晰顯示陰道的解剖結(jié)構(gòu)，在臨床上除了診斷子宮畸形，對(duì)于其畸形分型的判斷也有重要作用。但是MRI檢查費(fèi)用昂貴，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件不寬裕的患者接受性較差[7]。而宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)對(duì)于診斷子宮畸形來(lái)說(shuō)應(yīng)該是最為準(zhǔn)確可靠，不僅能夠清晰地了解子宮外形和宮腔形態(tài)，對(duì)子宮畸形做出正確的診斷，而且對(duì)于宮頸及陰道的解剖結(jié)構(gòu)也能清楚顯示，王一斌等[8]通過(guò)回顧性分析，認(rèn)為宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，是診斷子宮畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷的同時(shí)又是一種治療方法，因而有很重要的臨床指導(dǎo)意義。但是其缺點(diǎn)是屬于有創(chuàng)檢查，目前臨床上未作為常規(guī)檢查，僅在必要時(shí)作為診斷加治療的方法，如本病例中就采用了宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)來(lái)治療子宮畸形。

陰道縱隔畸形若不影響性生活或分娩，可不予特殊處理；若陰道縱隔畸形妨礙性生活或分娩者應(yīng)及時(shí)予以切除。本病例患者即為完全陰道縱隔，縱隔與左側(cè)陰道壁聯(lián)合緊密，將左側(cè)宮頸完全包裹其間，并未影響患者的性生活，僅在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，遂將其切除。

研究表明，子宮縱隔患者的妊娠結(jié)局受較多因素的影響，其主要因素包括子宮畸形的類(lèi)型、子宮內(nèi)膜的情況以及血流狀況等[9]。由于子宮縱隔的解剖結(jié)構(gòu)原因，其縱隔表面的血流狀況較正常子宮內(nèi)膜差，因而當(dāng)受精卵著床于子宮縱隔上時(shí)會(huì)影響其發(fā)育，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎停育、反復(fù)流產(chǎn)等問(wèn)題出現(xiàn)，影響最終的妊娠結(jié)局。與此同時(shí)，由于縱隔子宮不具有正常的宮腔形態(tài)，繼而在孕中晚期較正常宮腔而言更容易引起并發(fā)癥[10]。另外，當(dāng)子宮縱隔經(jīng)手術(shù)治療后，其妊娠結(jié)局較治療前會(huì)有所好轉(zhuǎn)。已有較多研究表明，當(dāng)子宮縱隔患者接受子宮縱隔切除術(shù)后其妊娠率顯著提高，自然流產(chǎn)率也隨之降低，最終分娩率顯著提高[11-14]。

現(xiàn)今臨床上治療生殖道畸形最有效的方法仍為手術(shù)治療。目前運(yùn)用最多的為宮腔鏡檢查術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)。宮腔鏡下子宮縱隔切除術(shù)，損傷小、愈合時(shí)間短，而且價(jià)格較便宜，更重要的是不會(huì)破壞子宮解剖結(jié)構(gòu)的完整性[15-16]，患者樂(lè)于接受，臨床上常常在B超檢測(cè)下進(jìn)行。宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)對(duì)于一些特殊類(lèi)型的生殖道畸形，如雙角子宮、弓形子宮等，在腹腔鏡的檢測(cè)下不易漏診、誤診，能更好地了解子宮外形、雙側(cè)附件以及盆腔粘連情況，缺點(diǎn)是費(fèi)用較高，恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。兩種手術(shù)方式比較而言各有利弊，需要根據(jù)不同患者的個(gè)體情況而定，制定最有利的診療計(jì)劃。本病例患者年齡較小，且未生育，本次就診因“藥流后腹痛伴陰道大量出血3 h”入院。今后當(dāng)患者再次有生育要求時(shí)，其子宮畸形及陰道畸形勢(shì)必會(huì)影響其生育能力，尤其是子宮畸形，沒(méi)有充分空間供胎兒生長(zhǎng)。因此對(duì)于該患者生殖道畸形的再次治療采取何種措施、方法更為恰當(dāng)，以期最大程度維持其正常生育能力值得我們深思。

總之，隨著輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，女性生殖道畸形在如今臨床工作中越來(lái)越常見(jiàn)，尤其是在不孕患者當(dāng)中，現(xiàn)今臨床醫(yī)生面臨的是如何進(jìn)行個(gè)體化的診治，以及采用哪種合適的治療方法，都需要我們進(jìn)一步去探究，更深層次地認(rèn)識(shí)這類(lèi)問(wèn)題。

[1]Cox D，Ching BH. Herlyn-Werner-Wunderlich syndrome：a rare presentation with pyocolpos[J]. J Radiol Case Rep，2012，6：9-15.

[2]Adair L 2nd，Georgiades M，Osborne R，et al. Uterus didelphys with unilateral distal vaginal agenesis and ipsilateral renal agenesis：common presentation of an unusual variation[J]. J Radiol Case Rep，2011，5：1-8.

[3]曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：445-446.

[4][No authors listed]. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions，distal tubal occlusion，tubal occlusion secondary to tubal ligation，tubal pregnancies，müllerian anomalies and intrauterine adhesions[J].Fertil Steril，1988，49：944-955.

[5]Ahmed M，Huseiny E，Reda A，et al. Role of three-dimensional ultrasound in the diagnosis of double uterine cavity anomalies and concordance with laparoscopic and hysteroscopic diagnosis[J].Egypt J Radiol Nucl Med，2014，45：555-560.

[6]Somayya M，Reda A，Badeea S，et al.Three dimensional color Doppler transvaginal ultrasound morphologic features of uterine septum and residual cavity in women with reproductive failure[J].Middle East Fertility Society Journal，2014，20：21-26.

[7]馬喜娟，顧娟，汪秀玲，等.MRI對(duì)子宮畸形的診斷及分型價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2013，32：376-378.

[8]王一斌，黃崢，黃燕清.腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡診斷子宮畸形126例臨床分析[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，37：35-37.

[9]段華，趙艷，于丹，等.子宮中隔及宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)對(duì)妊娠及其結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦產(chǎn)科雜志，2005，40：735-738.

[10]Hickok LR. Hysteroscopic treatment of the uterine septum：a clinician’ s experience[J]. Am J Obstet Gynecol，2000，182：1414-1420.

[11]Litta P，Pozzan C，Merlin F，et al. Hysteroscopic metroplasty under laparoscopicguidance in infertile women with septate uteri：follow-up of reproductive outcome[J]. J Reprod Med，2004，49：274-278.

[12]Ohl J，Bettahar-Lebugle K. Ultrasound-guided trsnscervical resection of uterine septa：7 years’ experience[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，1996，7：328-334.

[13]伍小敏，廖亞男.宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥117例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，36：140-141.

[14]陳睿，凌簫鳴，李睿.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)診治不孕癥125例分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8：17-19.

[15]蘇勝紅，任小青，黎建青.宮腔鏡電切術(shù)在治療宮內(nèi)良性病變中的應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué)，2009，22：125-127.

[16]方健葉，楊菁，蔡晶，等.宮腹腔鏡聯(lián)合探查雙子宮畸形的臨床應(yīng)用分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2012，21：166-168.

[編輯：郭永]

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.09.014

2016-03-29；

2016-05-17

龐湘力，男，湖北建始人，碩士研究生，生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè).(*

，Email：dryangqing@hotmail.com)