李　鋼　曹黎明　蔡曉彬

廣東深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　深圳　518002

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靜脈聯(lián)合超選擇動脈溶栓治療急性大腦中動脈主干閉塞臨床分析

李鋼曹黎明蔡曉彬

廣東深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科深圳518002

靜脈聯(lián)合超選擇動脈溶栓；急性大腦中動脈主干閉塞

1　臨床資料

患者為58歲男性，急性起病，因“右側(cè)肢體麻木無力伴言語不清1h”于2015-07—09 16：24入院?；颊哂谌朐呵?h如廁時突然出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木無力，表現(xiàn)為上肢不能持物、下肢不能站立，伴言語不清及頭昏，無發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)及雙影、飲水嗆咳、吞咽困難、肢體抽搐、意識障礙、大小便失禁，由120送至我院急診行頭顱CT示“顱腦CT平掃未見明顯異?！?，為了進一步治療，急診擬“腦梗死、糖尿病”收住我科。患者自起病以來，無發(fā)熱、咳嗽，無心悸、胸悶等，精神可。 既往：糖尿病7～8a，口服二甲雙胍及格列齊特降糖治療；否認高血壓及心臟病；否認外傷及手術(shù)史；否認食物及藥物過敏史；否認吸煙及酗酒史。體格檢驗：T36.2℃，P77次/min，呼吸20次/min，血壓153/92mmHg，體質(zhì)量75kg。神志清楚，言語含糊，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，雙眼各向活動不受限，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪，雙側(cè)軟腭抬舉對稱有力，伸舌居中。頸軟、無抵抗。右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力正常，四肢腱反射正常，右側(cè)病理征(+)。雙側(cè)肢體痛溫覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺、震動覺正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心率77次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：頭顱CT示“顱腦CT平掃未見明顯異常，必要時MRI檢查。心電圖：竇性心律，下壁心肌梗死?；颊甙l(fā)病1h，未超過溶栓時間窗，與家屬溝通后予靜脈溶栓處理。于16：35分別予阿替普酶7mg靜脈注射，及63mg阿替普酶溶于100mL生理鹽水中1h內(nèi)靜滴。溶栓后檢查：患者神清，言語稍含糊，右側(cè)中樞性面癱、右側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)病理征陽性，右側(cè)偏身麻木，右側(cè)病理征(+)，余檢查同前?；颊甙Y狀較前好轉(zhuǎn)，與家屬溝通全腦血管造影并動脈溶栓?；颊哂?9：30送介入室局麻下行腦血管造影術(shù)+腦動脈溶栓術(shù)，術(shù)前完善檢查及備皮、導(dǎo)尿等術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中心電監(jiān)護、吸氧，右側(cè)股動脈穿刺成功后行腦血管造影術(shù)，見左側(cè)大腦中動脈M1段外側(cè)血栓，遠端前向血流尚好，微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管置入右側(cè)大腦中動脈M1段起始部，微導(dǎo)管內(nèi)予阿替普酶1mg/min靜滴，間隔5min造影觀察，于21：30阿替普酶動脈溶栓4mg后造影見右側(cè)大腦中動脈M1段血栓消失，前向血流好，未見造影劑外滲，行CT檢查未見出血，患者神志清，對答切題，仍言語含糊，右側(cè)肢體肌力近端3-級，遠端0級，生命體征平穩(wěn)，無頭痛等不適，留置動脈鞘，22：30安返病房，予心電監(jiān)護，吸氧，尼莫同靜滴防止血管痙攣等治療。同時給予依達拉奉清除自由基，疏血通改善腦循環(huán)，腦苷肌肽營養(yǎng)腦神經(jīng)，尤瑞克林改善腦側(cè)支循環(huán)，發(fā)病24h后加波立維抗血小板，腦血管造影術(shù)中見左側(cè)大腦中動脈M1段外側(cè)血栓，溶栓后未見右側(cè)大腦中動脈M1段血栓。查頭MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)急性腦梗死。入院第5天患者右側(cè)肢體肌力近端4級、遠端0級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢肌張力對稱正常，四肢腱反射正常，右側(cè)病理征(+)。入院第8天患者右上肢體肌力近端4+級、遠端2級，右下肢近端肌力4+級、遠端3級，左側(cè)肢體肌力5級。

2　討論

超選擇性動脈溶栓與靜脈溶栓均具有療效好、見效快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，但前者臨床療效優(yōu)于后者[1]。該患者經(jīng)靜脈溶栓后在DSA造影檢查，發(fā)現(xiàn)大腦中動脈M1段仍未完全通暢，故把導(dǎo)管置入到大腦中動脈M1段處注射阿替普酶溶栓治療，再次經(jīng)過DSA檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈M1段恢復(fù)暢通。

臨床常見急性腦梗死溶栓再通未完全血管，可見部分顱內(nèi)大血管閉塞或栓塞，大血管閉塞常癥狀較重，尤其是后循環(huán)。后循環(huán)梗死患者靜脈溶栓治療后，如效果差，病情重，再行動脈溶栓治療效果可比較滿意[2]。本患者是中腦動脈主干的閉塞，肢體偏癱完全，一般單純的靜脈溶栓很難完全溶開血栓，盡管患者已使用足量阿替普酶溶栓，但DSA造影檢查發(fā)現(xiàn)并未完全溶開大腦中動脈的血栓，立即再次給予阿替普酶經(jīng)動脈溶栓，然后再DSA檢查，發(fā)現(xiàn)患者大腦中動脈M1段恢復(fù)暢通。有研究[3]證明，采用超選擇動脈溶栓梗死側(cè)血管內(nèi)藥物濃度為靜脈給藥的9 倍，且其再通率及預(yù)后優(yōu)于靜脈溶栓。

動脈溶栓對于偏癱較重或意識障礙患者，考慮顱內(nèi)動脈主干(大腦前、中及椎基底動脈閉塞)行靜脈溶栓完全溶通的幾率較低，及時行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)患者大動脈未再通，給予動脈下溶栓治療，能夠提高血管再通，改善預(yù)后。若動脈溶栓還未使血管再通，則可采取動脈內(nèi)機械取栓。早期應(yīng)用動脈內(nèi)機械碎栓聯(lián)合動脈溶栓治療急性腦梗死的療效優(yōu)于單純動脈溶栓[4]。

圖1　溶栓前的頭顱CT

圖2　動脈溶栓前和溶栓后的DSA檢查結(jié)果

圖4　溶栓后的MRA和MRI、DWI

[1]馬瑞，張曉惠，徐亞輝.超選擇性動脈溶栓與靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床療效分析[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32 (5)：919-920.

[2]陳麗麗，王海英，張艷紅，等.靜脈溶栓后再動脈溶栓治療后循環(huán)梗死的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué).2011，14(8B)：2 598-2 599.

[3]FisherM，BastanB.Treatingacuteischemicstroke[J].CurrOpinDrugDiscovDevel，2008，11(5)：626-632.

[4]齊立，李慎茂，俸軍林，等.動脈溶栓與機械碎栓聯(lián)合動脈溶栓的對比分析[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21(3)：180-184.

(收稿2015-11-14)

深圳市羅湖區(qū)2012年軟科學(xué)計劃資助課題，編號2012-65

R743.33

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1673-5110(2016)16-0095-02