王　博

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　南陽　473000

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術(shù)前腦血腫擴大對腦出血微創(chuàng)手術(shù)預(yù)后再出血的影響

王博

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科南陽473000

目的探討術(shù)前腦血腫擴大對腦出血微創(chuàng)手術(shù)預(yù)后、再出血的影響。方法選取我院收治的腦出血患者87例為研究對象，根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果將患者分為2組，血腫擴大組35例，腦血腫未擴大作為血腫穩(wěn)定組52例，記錄2組血壓及血液指標的變化情況，行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估患者預(yù)后，記錄術(shù)后再出血率。結(jié)果血腫擴大組收縮壓、舒張壓、平均出血量分別為(175.26±21.63)mmHg、(109.06±13.25)mmHg、(33.51±7.58)cm3，均顯著高于血腫穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血腫擴大組ALT、GGT分別為(53.26±14.11)U/L、(167.64±28.14)U/L，均顯著高于血腫穩(wěn)定組，F(xiàn)bg為(1.41±0.22)g/L顯著低于血腫穩(wěn)定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；血腫擴大組恢復(fù)良好率(17.14%)顯著低于血腫穩(wěn)定組(48.06%)，術(shù)后再出血率(17.14%)顯著高于血腫穩(wěn)定組(3.85%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腦出血擴大患者伴隨血壓升高、肝功能異常、凝血機制異常，易增加術(shù)后再出血率，誘發(fā)不良預(yù)后。

腦血腫擴大；微創(chuàng)手術(shù)；格拉斯哥預(yù)后評分；再出血率

腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)性出血，占腦卒中的20%～30%，嚴重威脅人們的生命安全，腦出血預(yù)后較差，1個月內(nèi)病死率高達35%[1]。腦血腫擴大是腦出血患者常見癥狀，易加重神經(jīng)功能缺損程度，誘發(fā)不良預(yù)后。腦血腫擴大機制較為復(fù)雜，可能與血液升高、凝血機制異常等有關(guān)。研究表明，腦血腫擴大者的殘疾率、病死率明顯高于腦血腫未擴大者。本文比較分析腦血腫擴大者和腦血腫穩(wěn)定者的血液指標、血壓、術(shù)后再出血率及預(yù)后，探討早期預(yù)防腦血腫擴大的重要性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012-08—2014-08我院收治的腦出血患者87例為研究對象，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》[2]中擬定的腦出血診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI確診。根據(jù)術(shù)前頭顱CT檢查情況將患者分為血腫擴大組和血腫穩(wěn)定組。血腫擴大組35例，男21例，女14例；年齡42～78歲，平均(61.23±2.19)歲；有吸煙史12例，飲酒史9例；出血部位：基底節(jié)區(qū)21例，腦葉6例，丘腦8例。血腫穩(wěn)定組52例，男34例，女18例；年齡40～77歲，平均(60.18±3.08)歲；有吸煙史17例，飲酒史12例；出血部位：基底節(jié)區(qū)33例，腦葉8例，丘腦11例。2組均發(fā)病3h內(nèi)完成頭顱CT檢查。排除嚴重心肺功能障礙、顱內(nèi)血管畸形、嚴重腎功能障礙、合并全身感染、凝血機制異常等。2組患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2血腫擴大診斷標準血腫體積計算參照多田公式，取首次頭顱CT影像學(xué)上血腫橫截面最大面積層面，記最大長徑為A；記與之垂直最大橫徑為B，高密度血腫影的層面數(shù)與層厚乘積記為C；V=1/2(A×B×C)。將首次頭顱CT檢查測得血腫體積記為V1，術(shù)前再次行頭顱CT檢查測得血腫體積記為V2。V2較V1血腫量凈增30%以上提示出現(xiàn)血腫擴大。1.3治療方法2組患者入院后均行微創(chuàng)手術(shù)治療。術(shù)中行局麻，根據(jù)術(shù)前頭顱CT確定腦出血最大層面處的中心點作為穿刺點；于穿刺點處取垂直手術(shù)切口，并行鉆孔，常規(guī)切開硬腦膜，術(shù)中盡量避免重要血管，到達腦出血部位后抽吸10～15mL出血量，留置引流管，局部縫合頭皮，引流管另一端與一次性閉式引流裝置連接；待血腫引流完全后拔除引流管。術(shù)后遵醫(yī)囑予以脫水、神經(jīng)保護劑等藥物治療，定期復(fù)查頭顱CT。

1.4觀察指標(1)術(shù)前血壓及平均血流量情況；(2)觀察2組谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、血小板計數(shù)(PLT)、纖維蛋白原(Fbg)等血液指標變化；(3)術(shù)后6個月行格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)；恢復(fù)良好：伴隨輕度缺陷但未對正常生活造成影響；輕度殘疾：有殘疾但可獨立生活；重度殘疾：伴隨嚴重殘疾且日常生活造成影響；植物生存；死亡；(4)記錄2組術(shù)后再出血率。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前血壓及血腫量比較血腫擴大組收縮壓、舒張壓、平均出血量均顯著高于血腫穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組術(shù)前血壓及血腫量比較±s)

2.2術(shù)前血液指標2組術(shù)前PLT無明顯差異(P>0.05)；血腫擴大組ALT、GGT顯著高于血腫穩(wěn)定組，F(xiàn)bg顯著低于血腫穩(wěn)定組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)前血液指標比較±s)

2.3預(yù)后血腫擴大組狀態(tài)良好率(17.14%)顯著低于血腫穩(wěn)定組(48.06%)，病死率(14.29%)顯著高于血腫穩(wěn)定組(1.92%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.42組術(shù)后再出血率比較血腫擴大組術(shù)后再出血6例(17.14%)，血腫穩(wěn)定組術(shù)后再出血2例(3.85%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.43，P<0.05)。

表3　2組預(yù)后比較　[n(%)]

3　討論

血腫擴大是腦出血后常見并發(fā)癥，指腦出血患者發(fā)病后血液仍從破裂血管處外滲，造成血腫體積增加。目前，臨床常根據(jù)一段時間內(nèi)頭顱CT血腫體積變化情況，了解腦出血患者是否存在血腫擴大[3]。血腫擴大的發(fā)病機制尚不明確，可能與患者血壓水平、血腫形態(tài)、飲食史、血腫部位等存在關(guān)系，但還有待進一步研究。

研究[4]表明，持續(xù)顱內(nèi)高壓是顱內(nèi)腦血管破裂的重要因素之一。有學(xué)者指出，將腦出血患者血壓控制在正常范圍，可降低血腫擴大發(fā)生幾率[5]。本研究血腫擴大組收縮壓、舒張壓、平均出血量均顯著高于血腫穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。文獻表明，持續(xù)高血壓與腦出血后血腫擴大有相關(guān)性。近年來，有研究指出，肝功能損害是血腫擴大的獨立因素[6]。本研究中血腫擴大組ALT、GGT明顯高于血腫穩(wěn)定組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ALT、GGT是臨床檢測肝臟功能的敏感性指標，與肝功能損害程度呈負相關(guān)性。國內(nèi)研究表明，肝臟是分泌凝血因子的重要來源，一旦肝臟受損，其合成能力會明顯降低，導(dǎo)致血液中的凝血因子也逐漸降低，易造成Fbg大量被降解，引發(fā)止血障礙[7]。目前，臨床上已將低Fbg作為評估是血腫擴大重要指標。

本組研究中，血腫擴大組狀態(tài)良好率顯著低于血腫穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多項研究指出，血腫擴大是影響腦出血預(yù)后的重要危險因素，與本組研究結(jié)果相符。有研究指出，血腫擴大會增加對顱內(nèi)組織的壓力，加重神經(jīng)功能損害程度，誘發(fā)意識障礙等，可能增加病死率[8]。本文血腫擴大組術(shù)后再出血率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，可能與凝血機制異常、高血壓等有關(guān)[9]。

綜上所述，與血腫穩(wěn)定者相比，血腫擴大伴隨高血壓、高平均血流量、肝功能損害、低Fbg，易增加患者的病死率和術(shù)后出血率。因此，臨床應(yīng)加強對腦出血患者血壓、肝功能及凝血指標的檢測，了解其是否存在血腫擴大高危因素，早期預(yù)以積極干預(yù)，有利于改善預(yù)后。

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[6]李繼紅，宋明浩，李志祥，等.高血壓性腦出血早期血腫擴大因素及預(yù)后分析[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(6)：1 337-1 339.

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[9]齊智慧.腦出血患者早期血腫擴大的危險因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(11)：85-86.

(收稿2015-08-16)

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1673-5110(2016)16-0084-02