尹乾坤

河南濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　濮陽　457000

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高血壓腦出血手術(shù)治療近期預(yù)后的影響因素

尹乾坤

河南濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科濮陽457000

目的分析高血壓腦出血手術(shù)治療近期預(yù)后的影響因素。方法以我院收治的100例高血壓腦出血患者為研究對象，患者出院時行ADL(日常生活能力)評分分級，根據(jù)評分結(jié)果分為預(yù)后良好組(1～3級)與預(yù)后不良組(4～6級)，統(tǒng)計并比較2組臨床資料，包括年齡、術(shù)前GCS評分、出血部位、手術(shù)時機(jī)、術(shù)后是否再出血等，對影響近期預(yù)后指標(biāo)行單因素及多因素Logistic分析。結(jié)果預(yù)后良好組術(shù)前GCS評分明顯高于預(yù)后不良組，手術(shù)時機(jī)明顯長于預(yù)后不良組、腦實質(zhì)內(nèi)出血量明顯少于預(yù)后不良組(P<0.005)；預(yù)后良好組瞳孔異常率、幕上出血率、術(shù)后再出血率分別為1.7%、98.3%、0.0%，較預(yù)后良好組的50.0%、70.0%、20.0%差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。多因素Logistic分析影響手術(shù)治療近期預(yù)后的獨立危險因素包括術(shù)前GCS評分及術(shù)后再出血。結(jié)論高血壓腦出血手術(shù)近期預(yù)后影響因素較多，其中術(shù)前GCS評分及術(shù)后再出血為其獨立危險因素。

高血壓腦出血；手術(shù)；近期預(yù)后；影響因素

高血壓腦出血為臨床一種常見急重癥，具有高病死率、高致殘率特點。傳統(tǒng)高血壓腦出血發(fā)病后30d病死率為30%～50%[1]，且存活患者中部分存在不同程度神經(jīng)功能障礙。目前臨床治療高血壓腦出血以手術(shù)為主，特別是出血量較大、腦中線明顯移位者，以早期血腫清除，降顱內(nèi)壓為根本目的[2]，有利于預(yù)后。但術(shù)后預(yù)后可能受疾病嚴(yán)重程度、術(shù)后再出血等多因素影響。本研究通過Logistic多因素分析高血壓腦出血手術(shù)治療后近期預(yù)后影響因素，旨在為術(shù)后近期預(yù)后改善提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院2013-02—2015-02收治的高血壓腦出血患者100例，均有明確高血壓史，均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查、手術(shù)病理證實，病歷資料均完整。男54例，女46例；年齡33～82歲，平均(54.1±10.2)歲；血腫部位：幕上87例(基底節(jié)、丘腦區(qū)81例，皮質(zhì)下6例)，幕下13例(腦干10例，小腦3例)；幕上平均出血量(43.6±26.5)mL，幕下平均出血量(17.4±9.8)mL。術(shù)前GCS評分：3～7分46例，8～12分32例，13～15分22例。

1.2方法收集并整理所有患者病例資料，包括年齡、性別、頭顱CT征象、術(shù)前癥狀及體征(顱內(nèi)壓上升、偏癱或失語)、手術(shù)方案、手術(shù)時機(jī)、術(shù)后再出血等。其中手術(shù)方案：對于幕上出血患者來說，行單純側(cè)腦室外引流術(shù)16例，小骨窗開顱血腫清除術(shù)12例，鉆孔血腫抽吸術(shù)45例，骨瓣開顱血腫清除術(shù)14例。10例腦干出血患者行單純側(cè)腦室外引流術(shù)；3例小腦出血患者則行枕部骨窗開顱血腫清除術(shù)。手術(shù)時機(jī)：發(fā)病12h內(nèi)手術(shù)56例，13～24h手術(shù)15例，24h～48h手術(shù)14例，48h～72h手術(shù)9例，72h以上者6例。術(shù)后所有患者均接受抗感染、補(bǔ)液等對癥治療。術(shù)后再出血8例，術(shù)后24h內(nèi)再出血7例，單側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)后第3天出血1例。所有患者平均住院(19.8±15.4)d，出院時行ADL(日常生活能力)評分分級，共6級，1級表示恢復(fù)正常，6級表示死亡。1～3級為預(yù)后良好組，共60例，4～6級為預(yù)后不良組，共40例。

2　結(jié)果

2.1高血壓腦出血手術(shù)近期預(yù)后單因素分析2組術(shù)前GCS評分、瞳孔異常、出血部位、手術(shù)時機(jī)、腦實質(zhì)內(nèi)出血量及術(shù)后再出血發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組性別比例、年齡、出血破入腦室發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　高血壓腦出血患者手術(shù)近期預(yù)后影響單因素分析

2.2高血壓腦出血手術(shù)近期預(yù)后多因素分析對單因素中P<0.05的變量進(jìn)行賦值：術(shù)前GCS評分(中位數(shù)9分及以上=1分，9分以下=0分)、瞳孔異常(是=1分，否=0分)、出血部位(幕上=1分，幕下=0分)、出血量(較多=1分，相對少=0分)、手術(shù)時機(jī)(6h內(nèi)=1分，其他=0分)、術(shù)后再出血(是=1分、否=0分)。Logistic分析近期后獨立危險因素：術(shù)前GCS評分、術(shù)后再出血。見表2。

表2　高血壓腦出血手術(shù)近期預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3　討論

目前，臨床治療高血壓腦出血關(guān)鍵在于早期清除血腫，降顱內(nèi)壓[3]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，高血壓腦出血診療水平不斷提高，但其預(yù)后仍較差，病死率及致殘率較高[4]。這可能與疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)時機(jī)、腦出血量大等有關(guān)。為此了解高血壓腦出血手術(shù)治療近期或遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素對改善其預(yù)后具有十分重要的意義。

目前，關(guān)于高血壓腦出血手術(shù)治療后預(yù)后影響因素研究較多，但報道結(jié)果不同，這可能與病例選擇范圍、納入分析指標(biāo)不同等有關(guān)。本研究將患者性別、年齡、臨床癥狀及體征(瞳孔異常、出血部位、腦實質(zhì)出血量)、手術(shù)時機(jī)、術(shù)后再出血等指標(biāo)納入分析，以出院時ADL評分分級為化組依據(jù)，單因素分析發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在術(shù)前GCS評分、瞳孔異常、出血部位、出血量、手術(shù)時機(jī)及術(shù)后再出血上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中瞳孔異常、出血部位與GCS評分密切相關(guān)，通常幕上出血量相對少，GCS評分一般較高，預(yù)后相對良好，即使幕上出血量較大，但受出血速度慢等代償因素影響，患者意識障礙也不是很嚴(yán)重，因而預(yù)后相對好[5]；而幕下出血患者通常意識障礙嚴(yán)重，預(yù)后差。多因素Logistic回歸分析表明高血壓腦出血手術(shù)治療近期預(yù)后獨立危險因素包括術(shù)前GCS評分和術(shù)后再出血發(fā)生。其中GCS評分是對機(jī)體出血部位、出血量、瞳孔變化等多種因素綜合反映[6]，是評價術(shù)后近期預(yù)后或遠(yuǎn)期預(yù)后的重要指標(biāo)。吳有志等[7]研究表明，患者年齡、出血量、手術(shù)時機(jī)、術(shù)前GCS評分及術(shù)后并發(fā)癥是高血壓腦出血預(yù)后影響高危因素，而本研究表明，出血量、出血部位不是近期預(yù)后獨立影響因素，可能與本組數(shù)據(jù)(平均出血量均在50mL以下)選擇有關(guān)。再出血作為高血壓腦出血術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，主要由術(shù)前出血量較大、術(shù)后顱內(nèi)壓變化梯度大有關(guān)，而再出血會導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升，若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致患者死亡，預(yù)后差。為此術(shù)后24h內(nèi)需全面加強(qiáng)患者頭顱CT復(fù)查及生命體征監(jiān)測，以便及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血。蒲建章等[8]認(rèn)為，手術(shù)時機(jī)是老年高血壓腦出血手術(shù)治療預(yù)后的危險因素，建議發(fā)病7h內(nèi)手術(shù)。而本研究則發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組手術(shù)時機(jī)中位數(shù)明顯長于預(yù)后不良組，提示預(yù)后良好組手術(shù)時機(jī)更晚，這可能與手術(shù)時機(jī)人為選擇有關(guān)。本研究中手術(shù)時機(jī)不是高血壓腦出血手術(shù)治療近期預(yù)后的獨立危險因素。

綜上所述，高血壓腦出血手術(shù)治療近期預(yù)后影響因素包括術(shù)前GCS評分、手術(shù)時機(jī)、術(shù)后再出血等，其中獨立危險因素為術(shù)前GCS評分及術(shù)后再出血，臨床值得進(jìn)一步研究。

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(收稿2015-07-29)

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