張　宇

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科　鄭州　450000

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超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

張宇

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科鄭州450000

目的分析超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值。方法選擇在我院接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換治療的患者96例為研究對象，隨機分為2組各48例。對照組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，連續(xù)2d。觀察組 術(shù)后接受超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯。比較2組靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下不同時間段的VAS評分，比較2組術(shù)后不同時間段肌力評級變化，對比2組對鎮(zhèn)痛效果的滿意度，同時觀察鎮(zhèn)痛期間2組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下不同時間段的VAS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后鎮(zhèn)痛12h、24h、48h，觀察組的肌力評級高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組對鎮(zhèn)痛效果的滿意度(100.0%)明顯高于對照組(78.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生率7.3%，對照組為29.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中具有重要應(yīng)用價值，能夠顯著減輕患者的疼痛感，改善肌力評級，提高患者的滿意度，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；超聲引導(dǎo)；連續(xù)股神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛效果

膝關(guān)節(jié)疾病在臨床上十分常見，多發(fā)于中老年人群，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的繼發(fā)性骨質(zhì)增生和退行性變，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，特別是膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)展到終末期，患者的痛苦更加明顯[1]。目前，臨床上主要應(yīng)用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疾病，通過人工膝關(guān)節(jié)假體替代受損的膝關(guān)節(jié)表面，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能、減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，取得滿意效果。臨床實踐治療發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后50%左右的患者會伴隨劇烈疼痛，25%左右的患者伴中度疼痛，不利于術(shù)后患者的康復(fù)預(yù)后，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并且術(shù)后的急性疼痛可能演變成慢性疼痛，危害嚴(yán)重[2]。術(shù)后常規(guī)的自控鎮(zhèn)痛的效果并不理想，且不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，而超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯的成功率較高且不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，廣泛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛中，受到患者和醫(yī)務(wù)人員的一致好評。本研究主要研究分析超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014-01—2015-07在我院接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換治療的患者96例為研究對象，均結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診，符合手術(shù)指證。采用隨機數(shù)字表法隨機分成2組各48例。對照組男27例，女21例；年齡49～77歲，平均(66.2±7.3)歲；原發(fā)?。汗切躁P(guān)節(jié)炎29例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形10例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例。觀察組男26例，女22例；年齡46～79歲，平均(66.8±7.7)歲；原發(fā)?。汗切躁P(guān)節(jié)炎26例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形12例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。排除智力障礙、穿刺部分感染、嚴(yán)重臟器功能衰竭患者，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級。2組一般資料上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均在全身麻醉下展開手術(shù)治療，觀察組待手術(shù)結(jié)束完全清醒后將拔除氣管導(dǎo)管，患肢外旋15°并仰臥，選擇應(yīng)用便攜式二維超聲儀，通過超聲探頭展開持續(xù)性股神經(jīng)阻滯。于患者腹股溝下方2cm部位實施斜軸位掃描，獲取清楚的骼恥弓筋膜處外側(cè)股神經(jīng)橫斷的影像圖片后，選擇16G靜脈注射套管針進針，進針部位為皮膚與掃描面呈30 ℃的大腿外側(cè)，密切注意套管針的移動部位，當(dāng)套管針移動至股神經(jīng)附近時，確?；匚鼰o血后注射適量的氯化鈉溶液，當(dāng)股神經(jīng)周圍存在氯化鈉溶液擴散的現(xiàn)象時，需要注射20mL羅呱卡因，并擴大股神經(jīng)周圍間隙，然后放置硬膜外導(dǎo)管，再次注入適量的氯化鈉溶液，當(dāng)神經(jīng)周圍仍然存在擴散的現(xiàn)象時就能夠固定導(dǎo)管，否則須調(diào)整導(dǎo)管至滿意的狀況后再固定導(dǎo)管。對照組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物為100mL生理鹽水與1.0mg芬太尼混合，首次劑量20mL，背景劑量2mL/h，自控鎮(zhèn)痛泵1mL/次，時間控制在30min。觀察組超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛藥物為120ml濃度為25%的羅哌卡因，首次劑量20mL，背景劑量2ml/h，自控鎮(zhèn)痛泵3mL/次，時間控制在30min。研究對象均在進行功能鍛煉的30min前實施自控鎮(zhèn)痛泵1次，連續(xù)2d。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較2組靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下不同時間段的VAS評分，VAS評分越低，表明患者的疼痛感越低[3]。(2)比較2組術(shù)后不同時間段肌力評級的變化，肌力評為0級、1級、2級、3級、4級、5級，級數(shù)越高，肌力越正常。(3)對比2組對鎮(zhèn)痛效果的滿意度，主要分為滿意、較為滿意、不滿意三種程度。(4)觀察鎮(zhèn)痛期間2組不良反應(yīng)的發(fā)生情況，主要包括惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、低氧等。

2　結(jié)果

2.12組VAS評分比較觀察組靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下不同時間段的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1　2組靜息狀態(tài)下不同時間段VAS評分比較±s，分)

表2　2組運動狀態(tài)下不同時間段VAS評分比較±s，分)

2.22組肌力評級比較術(shù)后鎮(zhèn)痛12h、24h、48h，觀察組的肌力評級高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組術(shù)后不同時間段肌力評級比較±s，級)

2.32組鎮(zhèn)痛效果滿意度比較觀察組對鎮(zhèn)痛效果的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=13.469，P<0.05)。見表4。

表4　2組鎮(zhèn)痛效果的滿意度比較　[n(%)]

2.42組不良反應(yīng)比較觀察組鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢分別為2例、1例、1例，不良反應(yīng)發(fā)生率7.3%；對照組分別為10例、4例、2例，不良反應(yīng)發(fā)生率29.1%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=8.800，P<0.05)。

3　討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療中，能夠顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能。文獻[4]報道，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛一定程度上影響了全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床推廣。資料[5]顯示，50%的接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者早期均存在劇烈疼痛，而50%的患者的疼痛得到了適當(dāng)?shù)目刂?。目前，臨床主要采用自控硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛以及連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等方法進行鎮(zhèn)痛，臨床實踐發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)阻滯能夠顯著緩解術(shù)后患者的疼痛，但其對導(dǎo)管位置的要求高，且會延長手術(shù)時間，需要與超聲技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用[6]。

連續(xù)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵在于放置導(dǎo)管的導(dǎo)管頭端與神經(jīng)的位置關(guān)系。超聲引導(dǎo)下展開股神經(jīng)旁置管，同時在腹股溝外側(cè)向腹股溝韌帶進針，進行導(dǎo)管的放置和神經(jīng)的定位[7]。平行腹股溝韌帶置管能夠使得骸關(guān)節(jié)屈伸活動軸與導(dǎo)管接近平行，導(dǎo)管不容易折疊和移位。與靜脈注射麻醉藥物比較，連續(xù)神經(jīng)阻滯可以準(zhǔn)確定位，快速持續(xù)地阻滯神經(jīng)，有效起到松弛肌肉、鎮(zhèn)痛的效果，并且能夠防止對神經(jīng)的損傷、降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。本次研究結(jié)果顯示觀察組在靜息狀態(tài)下和運動狀態(tài)下不同時間段的VAS評分均低于對照組，差異顯著(P<0.05)，這表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可顯著減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛12h、24h、48h，觀察組的肌力評級高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可有效改善患者的肌力評級。觀察組對鎮(zhèn)痛效果的滿意度明顯高于對照組對鎮(zhèn)痛效果的滿意度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可大幅提高患者對鎮(zhèn)痛效果的滿意度。觀察組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)的發(fā)生率為7.3%，對照組鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)的發(fā)生率為29.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯可明顯降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換后鎮(zhèn)痛中具有重要應(yīng)用價值，能夠顯著減輕患者的疼痛感，改善肌力評級，提高患者的滿意度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得臨床推廣。

[1]黃慧君.超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床價值[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25(19)：127-129.

[2]MartinsGC，CamanhoG，RodriguesMI.Immunohistochemicalanalysisoftheneuralstructuresoftheposteriorcruciateligamentinosteoarthritispatientssubmittedtototalkneearthroplasty：ananalysisofthirty-fourcases[J].Clinics(SaoPaulo)，2015，70(2)：81-86.

[3]夏德國，高巨，紀(jì)維，等.超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(9)：1688-1690.

[4]YanoK，IkariK，InoueE，etal.Effectoftotalkneearthroplastyondiseaseactivityinpatientswithestablishedrheumatoidarthritis：3-yearfollow-upresultsofcombinedmedicaltherapyandsurgicalintervention[J].ModRheumatol，2010，20(5)：452-457.

[5]程曉燕，紀(jì)凡層，綦宗才.超聲引導(dǎo)與神經(jīng)刺激引導(dǎo)下股神經(jīng)連續(xù)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換中的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2015，23(3)：193-196.

[6]張洪鑫，潘昭勛，馬海盟，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股神經(jīng)阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛泵早期鎮(zhèn)痛效果比較[J].實用醫(yī)藥雜志，2014，31(8)：688-690.

[7]羅玉金，賀濤，伍國芳，等.超聲引導(dǎo)持續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合氯諾西康在老年人全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2015，9(4)：106-107.

[8]高萬露，汪小海.患者疼痛評分法的術(shù)前選擇及術(shù)后疼痛評估的效果分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(23)：3 892-3 893.

(收稿2015-10-18)

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1673-5110(2016)16-0057-02