胡衛(wèi)群　劉釗臣　蔡佳玉

湖北孝感市中心醫(yī)院眼科 　孝感　432000

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經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病的療效及預(yù)后的影響因素分析

胡衛(wèi)群劉釗臣蔡佳玉

湖北孝感市中心醫(yī)院眼科 孝感432000

目的探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病的療效及預(yù)后影響因素。方法對(duì)經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療的105例外傷性視神經(jīng)病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用單因素分析鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病療效的影響因素。對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的觀察指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果手術(shù)總有效率38.09%(40/105)。其中，術(shù)前尚存殘余視力者有效率80.00%(20/25)，術(shù)前不存在殘余視力者有效率25.00%(20/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.433，P<0.05)。單因素分析顯示，術(shù)前殘余視力、傷后至手術(shù)間隔時(shí)間及篩蝶竇積血與手術(shù)效果存在明顯的相關(guān)性(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前無(wú)殘余視力、傷后至手術(shù)間隔時(shí)間>3d及篩蝶竇積血是影響經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病療效以及預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病的臨床療效并不十分令人滿意，特別是術(shù)前無(wú)殘余視力、傷后至手術(shù)間隔時(shí)間>3d及篩蝶竇積血的患者，手術(shù)療效較差。術(shù)前針對(duì)患者臨床特點(diǎn)制定相應(yīng)的手術(shù)方案，對(duì)療效及預(yù)后均有一定的積極作用。

外傷性視神經(jīng)?。槐莾?nèi)鏡；視神經(jīng)減壓術(shù)；預(yù)后

外傷性視神經(jīng)病是否需要進(jìn)行手術(shù)治療，以及手術(shù)指征與時(shí)機(jī)如何，臨床上存在較大爭(zhēng)議[1-2]。研究表明，激素與手術(shù)均不是治療外傷性視神經(jīng)病最為有效的手段，對(duì)患者視力恢復(fù)并無(wú)較大幫助[3]。但也有研究認(rèn)為，采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病，具有較高的臨床療效[4]。為進(jìn)一步觀察經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病的臨床療效，分析影響手術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病的危險(xiǎn)因素，筆者對(duì)我院收治的105例外傷性視神經(jīng)病手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料納入經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病患者105例，均為我院2008-01—2014-06收治的手術(shù)病例，均為單眼病變。男94例，女11例；年齡7～64歲，平均(27.5±12.3)歲；病因：車禍傷84例，運(yùn)動(dòng)傷或斗毆10例，高處墜落傷7例，銳器刺傷4例；77例由外院或眼科轉(zhuǎn)入時(shí)已接受過(guò)糖皮質(zhì)激素治療；28例直接入住我科，其中8例給予地塞米松10mg靜滴，q8h，治療48h后無(wú)明顯療效后接受手術(shù)治療，4例術(shù)前10～16h給予地塞米松30mg靜滴，16例直接進(jìn)行急診手術(shù)，術(shù)前未予地塞米松靜滴。

1.2手術(shù)方法患者全身麻醉，經(jīng)鼻內(nèi)鏡根據(jù)Messerklinger術(shù)式對(duì)篩、蝶竇開放，小心清除竇內(nèi)的積血以及碎骨片。充分顯露紙板、視神經(jīng)管及頸內(nèi)動(dòng)脈隆起，進(jìn)行常規(guī)視神經(jīng)減壓術(shù)。其中39例同時(shí)接受眶尖減壓術(shù)，23例手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)無(wú)視神經(jīng)管骨折未對(duì)神經(jīng)鞘膜切開，3例由于合并腦脊液鼻漏，同時(shí)接受修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后所有患者均予地塞米松30mg/d靜滴，1周后根據(jù)患者情況逐漸減少地塞米松使用劑量。

1.3研究方法對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)可能影響患者手術(shù)療效及預(yù)后的因素納入研究中，主要包括患者的年齡、意識(shí)障礙、術(shù)前殘余視力、傷后至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前糖皮質(zhì)激素使用情況、視神經(jīng)管骨折、神經(jīng)鞘膜切開及篩蝶竇積血等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的資料進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后療效術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，以患者最后一次結(jié)束視力檢查為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)總有效率38.09%(40/105)。術(shù)前尚存殘余視力者有效率80.00%(20/25)，術(shù)前無(wú)殘余視力者有效率25.00%(20/80)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.433，P<0.05)。

2.2影響療效及預(yù)后的單因素分析術(shù)前殘余視力、傷后至手術(shù)間隔時(shí)間及篩蝶竇積血與手術(shù)效果存在明顯相關(guān)性(P<0.05)。見表1。

表1　影響外傷性視神經(jīng)病療效及預(yù)后的單因素分析　[n(%)]

2.3影響外傷性視神經(jīng)病療效及預(yù)后的多因素Logistic回歸分析術(shù)前無(wú)殘余視力、傷后至手術(shù)間隔時(shí)間>3d及篩蝶竇積血是影響外傷性視神經(jīng)病療效以及預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2　影響外傷性視神經(jīng)病療效及預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3　討論

3.1術(shù)前殘余視力與療效本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有殘余視力者有效率達(dá)80.00%，顯著高于術(shù)前無(wú)殘余視力者的25.00%(P<0.05)。單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前無(wú)殘余視力者臨床療效欠佳，術(shù)后視力恢復(fù)的可能性較小。結(jié)果表明，對(duì)尚存有殘余視力的外傷性視神經(jīng)病患者進(jìn)行經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)，能夠有效改善患者的視力。目前研究表明，存在殘余視力說(shuō)明患者的視神經(jīng)并未全部發(fā)生斷裂或壞死，仍有一定數(shù)量的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinalganglioncells，RGCs)。而無(wú)殘余視力患者，視神經(jīng)大多已發(fā)生完全斷裂或壞死，因此RGCs的存活數(shù)量較少或已全部死亡[5-6]。因此，臨床對(duì)于存在殘余視力患者，若糖皮質(zhì)激素治療無(wú)明顯效果，應(yīng)及時(shí)安排手術(shù)。對(duì)于無(wú)殘余視力患者，需根據(jù)患者的實(shí)際情況決定治療方案，若患者外傷后立即失明，表明視神經(jīng)死亡或斷裂的可能性較大，手術(shù)意義不大。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)與療效目前，臨床上對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，仍存在爭(zhēng)議[7]。研究認(rèn)為，術(shù)后7d內(nèi)是手術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病的最佳時(shí)機(jī)，隨著時(shí)間的增加，臨床療效越差[8]。本研究將外傷至手術(shù)間隔3d為研究因素，發(fā)現(xiàn)3d內(nèi)接受手術(shù)的患者臨床療效優(yōu)于3d后接受手術(shù)者。因此，我們認(rèn)為外傷性視神經(jīng)病的手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，即使不能急診手術(shù)，也應(yīng)在患者術(shù)后3d內(nèi)進(jìn)行。

3.3篩蝶竇積血與療效本研究發(fā)現(xiàn)，篩蝶竇積血患者術(shù)后療效不佳，其原因尚不清楚。研究認(rèn)為，當(dāng)后篩及蝶竇積血時(shí)間較長(zhǎng)，能夠?qū)е潞Y蝶竇內(nèi)有害物質(zhì)不能及時(shí)被排除，從而對(duì)視神經(jīng)造成持續(xù)性的刺激并影響療效及預(yù)后[9-10]。因此，對(duì)于篩蝶竇積血患者，若接受糖皮質(zhì)激素以及鼻減充血治療積血不能被順利排除時(shí)，應(yīng)及時(shí)安排手術(shù)對(duì)積血進(jìn)行清除，從而提高手術(shù)效果。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病的臨床療效并不十分令人滿意，特別對(duì)于術(shù)前無(wú)殘余視力、傷后至手術(shù)間隔時(shí)間>3d及篩蝶竇積血的患者，手術(shù)效果較差。術(shù)前根據(jù)患者臨床特點(diǎn)制定相應(yīng)的手術(shù)方案，對(duì)療效及預(yù)后有一定的積極作用。

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(收稿2015-07-11)

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