岳喜龍

江蘇睢寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　睢寧　221200

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經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者血腫清除率及預(yù)后的影響

岳喜龍

江蘇睢寧縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科睢寧221200

目的探討經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)對(duì)高血壓腦出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH)患者血腫清除率及預(yù)后的影響。方法選擇我院收治的HICH患者108例，依據(jù)不同的手術(shù)方案分為觀察組和對(duì)照組各54例。觀察組采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱手術(shù)。術(shù)后對(duì)比2組血腫清除率及預(yù)后效果。結(jié)果觀察組血腫清除率為87.04%，明顯高于對(duì)照組的66.67%；觀察組手術(shù)時(shí)間、昏迷時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組；觀察組Barteel指數(shù)高于對(duì)照組，SSS評(píng)分低于對(duì)照組；觀察組預(yù)后良好率為70.37%，高于對(duì)照組的46.30%；上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療HICH患者具有微創(chuàng)、效果確切的優(yōu)勢(shì)，能有效降低其致死率，改善預(yù)后效果，值得臨床推廣。

經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路；高血壓腦出血；血腫清除率；預(yù)后

HICH是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，其發(fā)病急驟、病情危重，且致死率和致殘率在腦血管病中居首位[1]。該病的治療以手術(shù)為主，然而常規(guī)的骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)腦部組織損傷嚴(yán)重且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)易引發(fā)腦積水，不利于術(shù)后康復(fù)。因而尋求一種微創(chuàng)、效果好的手術(shù)對(duì)HICH的治療至關(guān)重要。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示[2-3]，顯微開(kāi)顱手術(shù)具有直視下清除血腫且微創(chuàng)安全的特點(diǎn)，對(duì)提高HICH的生存質(zhì)量具有重要作用。鑒于此，本文采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)對(duì)54例HICH患者進(jìn)行治療，旨在探究其血腫清除情況及預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料從我院選取2013-04—2015-02收治的HICH患者108例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)制訂的有關(guān)HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)前經(jīng)頭部CT掃描顯示血腫位于基底節(jié)區(qū)，出血量35～75mL；(2)均存在2a以上的高血壓史；(3)格拉斯昏迷(GCS)評(píng)分>6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由顱腦損傷或腦動(dòng)脈瘤等引起的腦出血者；(2)伴其他重要器官功能不全者。依據(jù)不同的手術(shù)方案分為觀察組和對(duì)照組各54例。觀察組男33例，女21例；年齡34～71歲，平均(55.9±8.6)歲。對(duì)照組男34例，女20例；年齡35～70歲，平均(54.8±8.1)歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法對(duì)照組施以傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，全麻下以出血量最大和距顱骨最近的CT表層為中心點(diǎn)作前弧形切口，行常規(guī)方式完成手術(shù)。觀察組采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)，在麻下以額顳部位經(jīng)翼點(diǎn)入路，切開(kāi)并剝離骨膜與顳肌，之后雙極電凝止血，向下翻動(dòng)皮肌瓣，于顱骨鉆5孔，鋸開(kāi)以形成5cm×8cm大小的骨窗為準(zhǔn)，再取出游離骨瓣，以弧形剪開(kāi)硬腦膜，并采用1號(hào)線將其懸吊于顱底側(cè)。然后在顯微鏡下采用尖刀銳性解剖外側(cè)裂，在腦穿刺針確定血腫位置后于島葉無(wú)血管處切開(kāi)皮質(zhì)約1.5cm，深至血腫腔。接下來(lái)調(diào)整顯微鏡鏡，用吸引器由血腫中心逐步吸除血腫，并不斷用生理鹽水沖洗至無(wú)血絲時(shí)為止，同時(shí)配合雙極電凝凝固動(dòng)脈出血。對(duì)于深層小血腫或血腫邊緣與腦組織交接處不宜強(qiáng)求吸除，避免腦組織損傷、出血。最后將14號(hào)硅膠腦室引流管常規(guī)留置于血腫腔中，并擴(kuò)大縫合硬膜，行去骨瓣減壓后，將18號(hào)硅膠留置于皮下。對(duì)于破入腦室者應(yīng)行常規(guī)側(cè)腦室外引流。2組術(shù)后均送至重癥監(jiān)護(hù)室，密切檢測(cè)其病情變化，將顱內(nèi)壓控制在正常水平，保持電解質(zhì)平衡，若發(fā)現(xiàn)病情加重應(yīng)立即行頭顱CT檢查以防再次出血。同時(shí)需給予必要的降顱內(nèi)壓、醒腦、抗感染、控制血糖血壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。待患者病情趨于穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)普通病房并盡早采取高壓氧、功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)2組術(shù)后7d經(jīng)頭顱CT復(fù)查以檢測(cè)患者血腫清除程度，并記血腫清除率=完全清除率+清除率≥80%；(2)2組手術(shù)時(shí)間、昏迷時(shí)間及住院時(shí)間；(3)術(shù)后7d，根據(jù)Barthel指數(shù)評(píng)估患者基本日常生活能力，記分為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示能力越好；并采用斯堪的那維亞神經(jīng)卒中量表(SSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能[5]；(4)術(shù)后隨訪3個(gè)月，參考文獻(xiàn)按日常生活能力(ADL)對(duì)預(yù)后情況評(píng)定[6]，良好：Ⅰ～Ⅲ級(jí)；不良：Ⅴ～Ⅵ級(jí)；死亡。

2　結(jié)果

2.12組血腫清除率比較觀察組血腫清除率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組血腫清除率比較　[n(%)]

2.22組手術(shù)時(shí)間、昏迷時(shí)間及住院時(shí)間比較觀察組手術(shù)時(shí)間、昏迷時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組手術(shù)時(shí)間、昏迷時(shí)間及住院時(shí)間比較±s)

2.32組Barthel指數(shù)及SSS評(píng)分比較2組Barthel指數(shù)及SSS評(píng)分治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，SSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組Barthel指數(shù)及SSS評(píng)分比較　[n(%)]

2.42組預(yù)后情況比較觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組，病死率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組預(yù)后情況比較　[n(%)]

3　討論

HICH是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)于50～70歲伴高血壓者[7]，其致殘、致死率高。目前多采用手術(shù)治療，主要有常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)、立體血腫抽吸術(shù)及小骨窗開(kāi)顱等[8]。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)雖能在直視下清除血腫，且止血確切及減壓充分，但需對(duì)正常腦皮層進(jìn)行切開(kāi)，易引起周圍腦組織及血管牽拉，創(chuàng)傷大且耗時(shí)長(zhǎng)，不利于術(shù)后康復(fù)。而經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，利用了島葉與額顳頂葉間的空隙，入路距離短，能直視止血，對(duì)腦皮層不構(gòu)成損傷，因而臨床應(yīng)用該術(shù)治療HICH具有重要作用。

本文結(jié)果顯示，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療的血腫清除率明顯高于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，且其手術(shù)時(shí)間、昏迷時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)更短。與黃傳平等[9-10]報(bào)道結(jié)果相似，表明經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)血腫清除更為徹底、耗時(shí)短，有利于HICH術(shù)后的康復(fù)。這可能是與經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)具有以下特點(diǎn)有關(guān)：(1)入路途徑短，無(wú)需使用腦壓板及牽開(kāi)器可直接經(jīng)島葉無(wú)血管區(qū)皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔，且僅需在雙極電凝輔助吸引器的配合下，直視地進(jìn)行血腫清除，為手術(shù)操作提供了較大的空間。(2)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)相比，大小5cm×8cm的骨窗能起到充分減壓的效果，進(jìn)而避免了腦水腫的形成引起的神經(jīng)元損傷，從而縮短了昏迷時(shí)間，促進(jìn)患者的康復(fù)，減少住院時(shí)間，進(jìn)一步降低了治療費(fèi)用。(3)采取由血腫中心逐步吸除，使之隨著清除顱壓的降低，在腦組織坍塌且搏動(dòng)及周圍腦組織的擠壓下使得血腫向中心空腔區(qū)移動(dòng)，進(jìn)而更為徹底地清除血腫。提示經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)能有效提高HICH。另外，隨訪3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組且病死率低于對(duì)照組，與張山等[11]報(bào)道相符，表明經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療對(duì)HICH患者的遠(yuǎn)期預(yù)后效果良好。這可能是因該術(shù)具有路徑短及創(chuàng)傷小的緣故。此外，任登鵬等[12]報(bào)道顯示，HICH發(fā)病后多在20～30min形成顱內(nèi)血腫，6～7h處于停滯狀態(tài)，7h后周圍血腫基本形成，并隨時(shí)間延長(zhǎng)病情逐漸加重，因而選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)也是降低病死率，提高預(yù)后的關(guān)鍵。

綜上所述，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療HICH患者具有微創(chuàng)、效果確切的優(yōu)勢(shì)，能有效降低致死率，改善預(yù)后效果，提高患者的康復(fù)水平，值得臨床推廣。

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(收稿2015-09-23)

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1673-5110(2016)16-0046-03