吳世強(qiáng)　駱安林

廣東陽春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科　陽春　529600

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額葉挫裂傷致腦中心疝手術(shù)時(shí)機(jī)探討

吳世強(qiáng)駱安林

廣東陽春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科陽春529600

目的探討額葉挫裂傷致腦中心疝手術(shù)時(shí)機(jī)，提高手術(shù)效果，改善患者預(yù)后。方法回顧性分析我院收治的額葉挫裂傷導(dǎo)致腦中心疝33例患者的臨床資料，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行病理分期，并探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)的效果。結(jié)果間腦期14例患者優(yōu)良率71.43%，中腦-腦橋上部、腦橋下部-延髓上部期、延髓期無優(yōu)良患者，3組預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?；謴?fù)良好患者中，部分患者記憶力、注意力下降，中殘、重殘患者均有智能障礙和情感障礙。結(jié)論額葉挫裂傷致腦中心疝患者入院后盡快搶救，盡可能在間腦期，即疾病早期進(jìn)行手術(shù)可顯著提高搶救成功率，避免遺留嚴(yán)重的后遺癥。

額葉挫裂傷；腦中心疝；手術(shù)時(shí)機(jī)

額葉挫裂傷多由摔傷、擊打等導(dǎo)致，常致腦中心疝發(fā)生[1]。腦中心疝是一種危害相當(dāng)大的疾病，占位性病變壓迫腦中線結(jié)構(gòu)，破壞腦干功能可能導(dǎo)致不可恢復(fù)的腦損傷，甚至引起死亡[2]。額葉挫裂傷致腦中心疝的治療可采用藥物保守治療和手術(shù)，但病死率和致殘率均較高。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)預(yù)后有一定影響，現(xiàn)分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2012-12—2014-01收治額葉挫裂傷導(dǎo)致腦中心疝患者33例，男23例，女10例；年齡18～77歲，平均(47.1±9.9)歲；其中雙側(cè)額葉挫裂傷患者11例(33.33%)，單側(cè)額葉挫裂傷患者22例(66.67%)。

1.2臨床癥狀入院時(shí)11例神志昏迷，其中中度昏迷3例，淺昏迷8例，單側(cè)或雙側(cè)的瞳孔散大；有意識(shí)障礙22例(66.67%)，無意識(shí)障礙11例(33.33%)；嗜睡11例，尿失禁17例，雙側(cè)或單側(cè)病理反射陽性10例，陳-施氏呼吸12例。

1.3影像學(xué)資料瞳孔縮小時(shí)對(duì)頭顱CT復(fù)查，其特點(diǎn)顯示為，雙側(cè)腦室受壓縮小，或單側(cè)腦室受壓縮小，額角有明顯的受壓。雙側(cè)額角的間夾角均在120°以上；額角受壓則閉塞。鞍上池受壓，全部消失或部分消失。三腦室受壓，未消失或變小。四疊體池及環(huán)池均未出現(xiàn)變形。單側(cè)額葉挫裂傷的中線可以移位，均>1cm，但雙側(cè)額葉挫裂傷的患者中線結(jié)構(gòu)則可以不移位。瞳孔散大時(shí)對(duì)頭顱CT復(fù)查，除以上變化，四疊體池、環(huán)池、三腦室均消失或受壓。

1.4治療方法33例患者入院后11例神志昏迷，瞳孔對(duì)光反射消失，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，立即行手術(shù)治療，其余22例先給予脫水、鎮(zhèn)靜、降顱內(nèi)壓、止血及對(duì)癥支持治療等，同時(shí)密切觀察患者情況，14例嗜睡或神志恍惚，雙瞳孔縮小，對(duì)光反射正常時(shí)手術(shù)，其余患者神志淺昏迷，雙瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失時(shí)手術(shù)，手術(shù)時(shí)患者病理分期為間腦期14例，中腦-腦橋上部期6例，腦橋下部-延髓上部期4例，延髓期9例。手術(shù)方式為冠狀切口，19例雙側(cè)額葉挫裂傷患者行雙側(cè)開顱減壓，對(duì)失活腦組織和血腫進(jìn)行清除，14例單側(cè)額葉挫裂傷患者行單側(cè)開顱減壓，對(duì)失活腦組織和血腫進(jìn)行清除后人工腦膜修補(bǔ)硬腦膜。3例清除后腦壓下降不明顯，去除雙側(cè)骨瓣。術(shù)后給予脫水、高壓氧、止血、抗炎、促神經(jīng)功能康復(fù)等治療。8例術(shù)后昏迷程度較深，行氣管切開，保持呼吸道通暢。清醒患者根據(jù)精神癥狀給予抗精神病藥物或鎮(zhèn)靜藥。

1.5觀察指標(biāo)術(shù)后6個(gè)月，采用GOS預(yù)后評(píng)分量表評(píng)價(jià)療效。優(yōu)良(4～5分)：無神經(jīng)障礙或有輕度神經(jīng)障礙：生活能自理；中殘(3分)：有中度神經(jīng)障礙，生活需要人協(xié)助：重殘(2分)：有重度神經(jīng)障礙，生活不能自理，但意識(shí)清楚；植物生存狀態(tài)(1分)：植物生存狀態(tài)；死亡(0分)。

2　結(jié)果

間腦期14例患者優(yōu)良率71.43%，中腦-腦橋上部、腦橋下部-延髓上部期、延髓期無優(yōu)良患者，經(jīng)Ridit分析，三者預(yù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?；謴?fù)良好患者中部分記憶力、注意力下降，中殘、重殘患者均有智能障礙和情感障礙。見表1。

表1　術(shù)前不同臨床表現(xiàn)患者的治療結(jié)果比較　[n(%)]

3　討論

腦中心疝患者由于腦中線結(jié)構(gòu)受到占位病變的壓迫，其中包含三腦室、基底節(jié)、丘腦、丘腦下部、腦干等部位，使其下移疝出，因此產(chǎn)生的臨床癥狀呈現(xiàn)順序性變化[3]。通過其臨床癥狀的變化，可將其大致根據(jù)意識(shí)狀態(tài)、眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔光反應(yīng)、呼吸、體征等進(jìn)行分類，Plum等的早期報(bào)道中，將腦中心疝分為間腦期、中腦-腦橋上部、腦橋下部-延髓、延髓期。本研究中在術(shù)前也對(duì)患者進(jìn)行了詳細(xì)的評(píng)估，一般損害部位位于間腦時(shí)，患者嗜睡，顯示瞳孔縮小，光反射、頭眼反射正常，呼吸趨于正常[4]，去皮質(zhì)強(qiáng)直或雙側(cè)病理反射。而患者位于中腦-腦橋-延髓上部這兩期時(shí)，隨著病情進(jìn)展，患者神智處于淺昏迷或中昏迷狀態(tài)，瞳孔光反射消失，并且呼吸逐漸失調(diào)，頭眼反射存在障礙，最終消失，體征和病癥表現(xiàn)一般為去皮質(zhì)強(qiáng)直到下肢屈曲，發(fā)展至四肢弛緩，此時(shí)患者情況已經(jīng)相當(dāng)危險(xiǎn)[5]。而病情進(jìn)展至延髓，患者陷入深度昏迷，呼吸失調(diào)，瞳孔擴(kuò)大，光反射及頭眼反射均消失，且病理反射和體征呈現(xiàn)四肢弛緩，延髓期患者經(jīng)過全力搶救也可能留下嚴(yán)重殘疾，甚至植物生存或搶救無效死亡[6-8]。因此腦中心疝患者由于病情進(jìn)展迅速的緣故，入院應(yīng)進(jìn)行早期檢查，評(píng)估患者病情，并且盡快進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者預(yù)后有重要的影響。

本研究結(jié)果顯示，間腦期14例優(yōu)良率71.43%，中腦-腦橋上部、腦橋下部-延髓上部期、延髓期無優(yōu)良患者，3組預(yù)后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊哂陂g腦期進(jìn)行搶救，此間實(shí)施手術(shù)效果最佳，由于此時(shí)患者腦干功能尚存，通過手術(shù)有效減壓，及時(shí)解除占位效應(yīng)，患者有著很高的恢復(fù)可能性，預(yù)后較好。但當(dāng)腦中心疝破壞了腦干功能后進(jìn)行手術(shù)，則收效甚微，本研究中，中度病情的患者手術(shù)效果都十分有限，位于延髓期的患者由于腦干功能幾乎受損殆盡，手術(shù)治療患者存活率依然很低，存活患者也多為重度殘疾或植物生存。

綜上所述，腦中心疝患者需要及時(shí)進(jìn)行搶救，合理的手術(shù)時(shí)機(jī)是搶救成功的關(guān)鍵，由于腦中心疝患者臨床癥狀取決于病情的進(jìn)展，因此可根據(jù)患者情況進(jìn)行判斷，盡可能在間腦期施展手術(shù)。

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(收稿2015-07-27)

Explorationofoperativeopportunityforbraincenterherniainducedbyfrontallobelaceration

Wu Shiqiang， Luo Anlin

Department of Neurosurgery， the People's Hospital of Yangchun City， Yangchun 529600， China

ObjectiveToinvestigateoperativeopportunityforbraincenterherniainducedbyfrontallobelacerationinordertoenhanceoperativeefficacyandimprovetheprognosisofpatients.MethodsWeretrospectivelyanalyzedclinicaldataof33caseswithbraincenterherniainducedbyfrontallobelacerationandperformedpathologicalstageaccordingtoclinicalmanifestationandimagingexanimation.Thenweexploredtheeffectsofdifferentoperativeopportunities.ResultsPathologicalstageshowedthat14patientsindiencephalonstagegrouppresentedexcellentrateof71.43%，buttherewerenobenign-recoverycasesinmidbrain-upperponsstage，underpons-uppermedullaoblongatastageandmedullaoblongatastagegroups，whilewhichindicatedstatisticaldifferencesintermsofprognosis(P<0.01).Amongcaseswithbenignrecovery，somecaseshadmemoryandattentionreductions，caseswithmoderate-severedisabilitysufferedfromintelligenceandemotiondisorders.ConclusionRescueshouldbeperformedassoonaspossibleforbraincentralherniapatientsespeciallyatdiencephalonstageafterbeingadmittedtohospital，namelyearlyoperationcansignificantlyimprovethesuccessfulrateofrescueandcanavoidserioussequelae.

Frontallaceration；Braincentralhernia；Operationopportunity

2014年陽江市衛(wèi)生計(jì)生局科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：陽衛(wèi)計(jì)2014018)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)16-0029-02