傅懋林　戴為正　肖雪玲　葉迎安　何文欽

解放軍第180醫(yī)院神經內科　泉州　362000

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阿托伐他汀與氟伐他汀預防腦血管造影術后造影劑腎病的作用

傅懋林戴為正肖雪玲葉迎安何文欽

解放軍第180醫(yī)院神經內科泉州362000

目的比較阿托伐他汀和氟伐他汀在預防全腦血管造影術后造影劑腎病(CIN)的有效性及安全性。方法回顧性分析我院2012-01—2014-12行全腦血管造影檢查的患者180例，隨機分為阿托伐他汀組88例，DSA檢查前3d開始服用阿托伐他汀20mg，qn；氟伐他汀組92例，DSA檢查前3d開始服用氟伐他汀鈉膠囊40mg，qn。觀察2組術前及術后腎功能、肝功能、肌酶變化及CIN的發(fā)病率。結果阿托伐他汀組在預防全腦血管造影術后CIN的有效性方面較氟伐他汀組效果更好，阿托伐他汀組術前后Scr、Ccr變化值與氟伐他汀組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組CIN發(fā)病率分別為對照組11.4%(10/88)，常規(guī)組17.3%(16/92)，阿托伐他汀組的CIN發(fā)病率小于氟伐他汀組(P<0.05)。2組術后7dALT、AST、CK與術前比較均無明顯升高(P>0.05)，但氟伐他汀組手術前后ALT、AST升高值與阿托伐他汀組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論在預防全腦血管造影術后CIN方面，阿托伐他汀較氟伐他汀更能有效地減輕造影劑對腎功能的損害，明顯降低全腦血管造影術后CIN的發(fā)病率，而且對于肝臟的損害更輕，安全性更好。

阿托伐他??；氟伐他??；預防；腦血管造影；造影劑腎病

隨著數字減影血管造影技術(digitalsubtractionangiography，DSA)的飛速發(fā)展，造影劑也成為是經皮穿刺腦血管、心血管及外周血管腔內介入手術最常使用的藥物之一，而造影劑腎病(contrast-inducednephropathy，CIN)作為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物之后醫(yī)源性腎損害的第3位，發(fā)病率也在逐年增加。有報道稱他汀類藥物可以有效地預防CIN的發(fā)生，常用的藥物為阿托伐他汀、瑞舒伐他汀及氟伐他汀等。本文通過回顧性分析我院行全腦血管造影術患者術前分別服用阿伐他汀及氟伐他汀后腎功能、肝功能、肌酶等指標的變化，從而比較兩者在預防全腦血管造影術后CIN的有效性及安全性。

1　對象與方法

1.1對象回顧性分析我院2012-01—2014-12行全腦血管造影檢查的患者180例，男97例，女83例；年齡(60.1±18.2)歲。入組標準：(1)25歲≤年齡≤85歲；(2)擇期行全腦血管造影檢查；(3)所有患者DSA檢查2周內均未使用過含碘造影劑；(4)所有患者術前3d始均分別服用阿伐他汀或氟伐他汀。排除標準：(1)嚴重心、腎、肝、肺疾病及凝血功能障礙者；(2)他汀類藥物過敏者；(3)造影劑過敏者。其中阿托伐他汀組88例，DSA檢查前3d開始服用阿托伐他汀(商品名立普妥，美國輝瑞制藥有限公司)20mg，qn；氟伐他汀組92例，DSA檢查前3d開始服用氟伐他汀鈉膠囊(商品名來適可，北京諾華制藥有限公司)40mg，qn。2組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者術前檢查肝功能、肌酶、腎功能、凝血功能、血小板均在正常范圍內。

表1　2組一般情況比較

1.2方法經皮股動脈穿刺全腦血管造影術：使用5F豬尾巴導管行主動脈弓造影，造影結束后更換5F椎管行主動脈弓上血管造影，造影順序依次為右側頸總動脈、右側鎖骨下動脈、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈選擇性造影，造影過程中觀察無名動脈、雙側鎖骨下動脈、雙側頸總動脈、雙側頸內動脈、雙鍘頸外動脈、雙側大腦中動脈、雙側大腦前動脈、雙側椎動脈、基底動脈以及雙側大腦后動脈的走行、血管顯影情況，針對有問題的血管，必要時進一步行超選擇性血管內造影或3D成像等處理。造影劑均為非離子型低滲造影劑碘普羅胺注射液100mL：37g(商品名優(yōu)維顯，德國拜耳公司)，術后記錄每位患者造影劑使用劑量及射線總量。2組均在造影前后靜滴1 000mL0.9%氯化鈉注射液行水化治療。

1.3觀察指標記錄2組術前及術后第3天空腹血清肌酐(Scr)、血清尿素氮(Bun)，并由Cockcrof-tGault公式計算出內生肌酐清除率(Ccr)：男性Ccr=[(140-年齡)×體質量(kg)]/[0.818Scr(mol/L)]，女性按計算結果×0.85，進一步分析CIN的發(fā)病率。觀察術前及術后第7天丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、肌酸激酶(CK)等水平。

1.4CIN的診斷標準[1]使用造影劑后24～72hScr絕對值升高>44.2mol/L或Scr升高>基礎值的25%，或Ccr下降>基礎值的25%，并除外其他腎臟損害因素(如長期腹透析或腎臟動脈粥樣硬化、血栓形成、缺血、其他腎毒性藥物的使用等)，即可診斷為CIN。

2　結果

2.12組術前及術后3dScr、Ccr變化值比較阿托伐他汀組在預防全腦血管造影術后CIN的有效性方面較氟伐他汀組效果更好，阿托伐他汀組術前后Scr、Ccr變化值與氟伐他汀組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。對照組CIN發(fā)病率為11.4%(10/88)，常規(guī)組為17.3%(16/92)，阿托伐他汀組發(fā)病率小于氟伐他汀組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2　2組術前及術后3 d Scr、Ccr變化值比較

2.22組藥物安全性比較2組術后7dALT、AST、CK與術前比較均無明顯升高(P>0.05)，但氟伐他汀組患者手術前后ALT、AST升高值與阿托伐他汀組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組服藥前后肝功能及肌酸肌酶變化值比較±s)

3　討論

隨著造影劑的廣泛使用，CIN的發(fā)病率也逐年增加，患者預后差并發(fā)癥發(fā)生率高，且住院時間長，病死率高[2-4]。目前關于(CIN)的研究較多集中在冠狀動脈造影及腔內介入治療方面，有研究表明行冠狀動脈介入診療術患者的CIN發(fā)病率達3.3%～14.5%[4]。預防CIN的方法很多，其中靜脈水化治療是目前唯一得到公認的策略，還包括N-乙酰半胱氨酸、碳酸氫鈉、氨茶堿、他汀類藥物等[5]。

他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，其通過競爭性地抑制內源性膽固醇合成限速酶(HMG-CoA)還原酶，從而阻斷細胞內羥甲戊酸代謝途徑，減少細胞內膽固醇的合成，進而反饋性增加細胞膜表面低密度脂蛋白受體的數量和活性，達到降低血清膽固醇的作用。目前國內外已有多項臨床研究表明他汀類藥物可以有效地降低CIN的發(fā)病率，其腎臟保護功能主要依賴于降脂外作用，包括穩(wěn)定易損斑塊、增加一氧化氮的合成、減少氧化應激物產生、抑制補體復合物介導的內皮損傷作用、改善內皮功能、減輕局部缺血、減輕血管緊張素Ⅱ介導的急性腎衰竭、下調腎素受體的表達、抑制核轉錄因子B的活性等[6-8]。

阿托伐他汀是第三代人工合成羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶的選擇性、競爭性抑制劑。既往研究認為，阿托伐他汀治療能夠降低CIN發(fā)病率，同時能夠提高患者遠期生存率。周霞等[9]報道，冠脈造影前使用大劑量(80mg)的阿托伐他汀可能有助于減少對比劑腎病的發(fā)生。而氟伐他汀是一個全合成的降膽固醇藥物，是HMG-CoA還原酶抑制劑，有關研究表明，氟伐他汀能顯著降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白水平(分別為16%、25%、22%)，有良好耐受性，且對肌肉及腎臟功能無不良反應[10]。但近年來關于氟伐他汀應用于預防造影劑腎病方面的臨床報道較少。

他汀類藥物預防CIN效果良好，但隨之帶來的藥物不良反應也倍受同行專家們的關注，他汀類藥物導致的肌痛、肌炎及橫紋肌溶解癥相對罕見，而隨著他汀類藥物的更新換代，此類并發(fā)癥的發(fā)病率極少。然而阿托伐他汀及氟伐他汀均主要作用于肝臟，肝臟亦是其主要的代謝器官，故肝功能損害也成為他汀類藥物常見的不良反應，特別是強化劑量甚至是大劑量給藥時，藥物性肝功能損害的發(fā)生率更高。

本文通過觀察全腦血管造影術前分別服用阿伐他汀及氟伐他汀后腎功能、肝功能、肌酶等指標的變化，發(fā)現在預防全腦血管造影術后CIN方面，阿托伐他汀較氟伐他汀更能有效地減輕造影劑對腎功能的損害，明顯降低全腦血管造影術后CIN的發(fā)病率，且對于肝臟的損害更輕，安全性更好。但因本研究樣本量相對較少，研究本身存在一定的局限性，故研究結論尚待大規(guī)模臨床試驗進一步驗證。

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(收稿2015-09-23)

Thecomparativeeffectsofatorvastatinwithfluvastatinonthepreventionofcontrast-inducednephropathyafterdigitalsubtractionangiography

Fu Maolin， Dai Weizheng， Xiao Xueling， Ye Ying’an， He Wenqing

Department of Neurology，the 180th Hospital of PLA， Quanzhou 362000， China

ObjectiveTocomparetheefficacyandsafetyofatorvastatinwithfluvastatinonthepreventionofcontrast-inducednephropathy(CIN)afterdigitalsubtractionangiography(DSA).MethodsTotally180patientswhounderwentDSAexaminationinourhospitalfromJan.2012toDec.2014wereretrospectivelyanalyzed.ThreedaysbeforeDSAexamination，allcaseswererandomlydividedintoatorvastatingroup(n=88)receiving20mgofatorvastatinpernightandthefluvastatingrouptaking40mgoffluvastatineachnight.Thenweobservedtherenalfunction，liverfunction，changesofmuscleenzymesandtheincidenceofCINinbothtwogroupsbeforeandafteroperation.ResultsComparedwiththefluvastatingroup，theatorvastatingroupwasmoreeffectiveonthepreventionofCINafterDSA.ThechangesofScraswellasCcrbeforeandaftertheoperationshowedsignificantdifferencesbetweentwogroups(P<0.05).TheincidenceofCINintheatorvastatingroupwas11.4%，significantlylowerthan17.3%inthefluvastatingroup(P<0.05).Onthe7thdayaftertheoperation，thelevelsofALT，ASTandCKwerenotobviouslyincreasedwhencomparedwiththosebeforetheoperation，butsignificantdifferenceswerefoundbetweenthefluvastatingroupandtheatorvastatingroupintermsoftheincreasinglevels(P<0.05).ConclusionsComparedwithfluvastatin，atorvastatincanprotectrenalfunctionbetterfromdamage，canreducetheincidenceofCINobviously，andcanbesaferasforitsdamagetoliverfunctiononthepreventionofCINafterDSA.

Atorvastatin；Fluvastatin；Prevention；Digitalsubtractionangiography；Contrast-inducednephropathy

福建省泉州市科技計劃項目，編號：Z[2014]0134

R743

A

1673-5110(2016)16-0025-03