陳加龍　鄭少欽　林少弟　黃　勇

1)廣東揭陽(yáng)市藍(lán)城區(qū)人民醫(yī)院腦科中心　揭陽(yáng)　522000　2)　汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　汕頭　515041

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神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血臨床研究

陳加龍1)鄭少欽1)林少弟2)黃勇1)

1)廣東揭陽(yáng)市藍(lán)城區(qū)人民醫(yī)院腦科中心揭陽(yáng)5220002)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科汕頭515041

目的比較神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血(HICH)的臨床療效及安全性。方法選取我院收治的HICH患者94例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開顱手術(shù)，觀察組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，比較2組臨床療效及手術(shù)情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，血腫清除率則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后隨訪恢復(fù)良好率及有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在對(duì)HICH的臨床手術(shù)治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式相比傳統(tǒng)開顱術(shù)式可縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量，安全性更高，血腫清除更為徹底，且遠(yuǎn)期預(yù)后明顯提高。

高血壓腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；開顱手術(shù)

高血壓腦出血(HICH)是臨床較為常見的多發(fā)性腦部疾病，通常驟然起病，發(fā)展變化極快，短時(shí)間內(nèi)即可對(duì)腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴(yán)重、不可逆性損傷。如不能及時(shí)控制病情、采取有效治療措施，會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，存活患者也具有較高的致殘率。該病致殘致死率達(dá)50%且居高不下，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命健康[1]。為進(jìn)一步提高療效，臨床上不斷改進(jìn)治療術(shù)式，以求更為及時(shí)、徹底地清除血腫、提高安全性。隨著影像學(xué)的發(fā)展與顯微外科的逐漸興起，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)式得以在神經(jīng)外科展開應(yīng)用并以其直視操作、血腫清除徹底、風(fēng)險(xiǎn)小安全高的突出優(yōu)勢(shì)而快速得到推廣[2]。我們對(duì)我院部分HICH患者分別實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式與傳統(tǒng)開顱術(shù)式，觀察其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2011-03—2015-03我院收治的HICH患者94例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組47例，男25例，女22例；平均年齡(47.62±7.18)歲；平均血腫量(45.39±8.21)mL；術(shù)前GCS評(píng)分平均(8.25±2.78)分。觀察組47例，男27例，女20例；平均年齡(46.59±6.92)歲；平均血腫量(44.38±7.75)mL；術(shù)前GCS評(píng)分平均(8.61±2.59)分。2組基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查癥狀、體征符合腦血管疾病中HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查可見出血病灶均已證實(shí)確診為幕上高血壓腦出血[3]；血腫量≥30mL，病灶最大直徑>3cm；年齡≤75歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≥24h，意識(shí)不同程度減弱或喪失；實(shí)驗(yàn)前患者均了解相關(guān)內(nèi)容，自愿簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：已出現(xiàn)瞳孔散大、雙側(cè)不等大等腦疝癥狀患者，顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘤或其他腫瘤等引起的出血血腫患者，腦干區(qū)域血腫、功能衰竭患者，出血性傾向或凝血功能異常等血液性疾病患者，伴肝、腎等主要臟器功能異常者等。

1.2方法觀察組實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，通過(guò)顱腦CT觀察血腫病灶并測(cè)定其中心與顱骨最為接近位置作出標(biāo)記，以此為中心做4cm直切口，鉆孔并呈十字形將硬膜切開，使用穿刺套管完成穿刺送至血腫病灶區(qū)，而后將管芯撤出送入神經(jīng)內(nèi)鏡，通過(guò)內(nèi)鏡觀察血腫區(qū)域狀況并予以清除，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血；術(shù)畢留置引流管完成縫合。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，于額顳部做弧形切口，打開(8～10)cm×(6～8)cm骨窗并剪開硬腦膜，明確、定位血腫位置，通過(guò)皮質(zhì)造瘺到達(dá)病灶區(qū)將血腫清除，術(shù)畢縫合硬膜或做減張修補(bǔ)后關(guān)顱。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)及術(shù)后血腫清除率，并隨訪6個(gè)月調(diào)查患者遠(yuǎn)期預(yù)后狀況。預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]：Ⅰ級(jí)，完全或基本恢復(fù)生活能力，能夠生活自理，且學(xué)習(xí)、工作能力恢復(fù)良好；Ⅱ級(jí)，生活能力部分恢復(fù)，輕度殘疾，但能夠獨(dú)立自理生活，學(xué)習(xí)、工作能力恢復(fù)不明顯；Ⅲ級(jí)，重度殘疾，喪失獨(dú)立生活能力，無(wú)法自理生活需要幫助，基本喪失學(xué)習(xí)、工作能力；Ⅳ級(jí)，臥床、昏迷或植物生存；Ⅴ級(jí)，死亡；恢復(fù)良好率為Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)所占百分比；恢復(fù)有效率為Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)所占百分比。

2　結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后隨訪恢復(fù)良好率及有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1　2組手術(shù)及術(shù)后情況比較±s)

表2　2組臨床療效比較　(n)

3　討論

HICH是神經(jīng)外科的主要急危重癥之一，在腦血管疾病中具有致殘、致死率較高的特點(diǎn)，其1個(gè)月病死率可達(dá)40%左右，且其存活患者通常會(huì)遺留不同程度的殘疾，神經(jīng)系統(tǒng)與生活能力受到嚴(yán)重破壞，嚴(yán)重危害人們的健康與生命[5]。該病具有較高的臨床發(fā)病率，且隨著現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏加快、壓力增加、基礎(chǔ)疾病增多等變化，該病發(fā)病率仍呈升高趨勢(shì)，且近年來(lái)趨向年輕化，給家庭乃至社會(huì)均造成了沉重壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。HICH起病急、發(fā)展快，1～2h即可出現(xiàn)出血高峰，如出血量較少并不會(huì)對(duì)腦組織形成壓迫，出血量較大則會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，或形成蛛網(wǎng)膜下腔出血、破入腦室，引起腦干、下丘腦癥狀，而腦室內(nèi)出血、梗阻性腦積水的出現(xiàn)是導(dǎo)致死亡的高危因素。

HICH由于出血病灶對(duì)周圍腦組織形成占位性壓迫，且積血的凝固與分解會(huì)產(chǎn)生多種毒性物質(zhì)及細(xì)胞因子，對(duì)腦組織形成繼發(fā)性損傷或進(jìn)一步引起組織水腫，導(dǎo)致腦積水而使顱內(nèi)壓升高[8]。因此，臨床上需要在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)血腫進(jìn)行清除，以改善其占位效應(yīng)并減少積血的代謝產(chǎn)物降低腦組織損傷。目前對(duì)該病的治療方式主要是在第一時(shí)間開展外科手術(shù)治療，相關(guān)研究顯示，相比內(nèi)科保守治療，外科手術(shù)治療能夠明顯減少血腫吸收、消除時(shí)間，早期有效降低顱內(nèi)壓減少對(duì)周圍組織的損傷及影響[9]。

以往傳統(tǒng)開顱手術(shù)是通過(guò)骨窗開顱、皮質(zhì)造瘺到達(dá)血腫病灶區(qū)，在顯微鏡輔助下將血腫清除，這種術(shù)式能夠迅速降低顱內(nèi)壓，借助顯微鏡視野有效、可靠的止血，并對(duì)血腫進(jìn)行有效清除。但該術(shù)式需要較大的手術(shù)切口，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)區(qū)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，加重術(shù)區(qū)組織的損傷以及發(fā)生感染的可能，同時(shí)術(shù)中出血較多、對(duì)皮質(zhì)牽拉亦會(huì)加重?fù)p傷，整體操作過(guò)程所造成的損傷較大，安全性較差，不利于術(shù)后康復(fù)，遠(yuǎn)期預(yù)后不理想[10]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上開展、應(yīng)用以來(lái)，其操作器械與技術(shù)不斷改良，以此為基礎(chǔ)的配合術(shù)式也在不斷完善，在神經(jīng)外科對(duì)各類顱內(nèi)疾病的臨床治療中逐漸得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。但以往內(nèi)鏡技術(shù)較少用于顱內(nèi)血腫的清除，這是由于傳統(tǒng)內(nèi)鏡需要在水環(huán)境中操作，圖像質(zhì)量較差，術(shù)中需要不斷用生理鹽水沖洗以避免出血污染術(shù)野，對(duì)血腫清除效果不佳，且鏡鞘不透明，視野較小，無(wú)法對(duì)病灶區(qū)域狀況進(jìn)行整體了解，容易遺漏血腫塊。但隨著內(nèi)鏡相關(guān)器械的快速發(fā)展更新，現(xiàn)在已能夠在空氣環(huán)境下進(jìn)行操作，成像質(zhì)量也得到顯著提高，且透明鏡鞘的應(yīng)用也有效擴(kuò)大了術(shù)野與操作空間，對(duì)病灶區(qū)域的判斷與對(duì)血腫的清除獲得更為滿意的效果。目前內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì)得到充分的體現(xiàn)，其操作簡(jiǎn)單，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及手術(shù)時(shí)間得到明顯縮短，為搶救患者爭(zhēng)取更多時(shí)間。同時(shí)手術(shù)侵襲小，對(duì)機(jī)體的擾亂及損傷低，減少了手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血及相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后康復(fù)較快且康復(fù)效果較好，對(duì)血腫的清除也更為細(xì)致準(zhǔn)確。報(bào)道顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以有效減少術(shù)中出血，提高血腫清除率，明顯改善患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后效果，降低致殘、致死率[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組，血腫清除率則高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后隨訪恢復(fù)良好率及有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，在對(duì)HICH的臨床手術(shù)治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式相比傳統(tǒng)開顱術(shù)式，能夠縮短手術(shù)時(shí)間、降低出血量，安全性更高，對(duì)血腫清除更為徹底，且術(shù)后患者康復(fù)更為理想，遠(yuǎn)期預(yù)后得到明顯提高，具有進(jìn)一步推廣價(jià)值。

[1]陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(10)：616-619.

[2]郭銘，羅小林，朱飚，等.高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的比較分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(3)：163-164.

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(收稿2015-07-28)

Clinicalstudyofneurosurgicalendoscopicsurgeryforhypertensivecerebralhemorrhage

Chen Jialong*， Zheng Shaoqin， Lin Shaodi， Huang Yong

*Department of Brain Center，Lancheng District People’s Hospital of Jieyang， Jieyang 522000， China

ObjectiveTostudytheclinicalefficacyandsafetyofneurosurgicalendoscopicsurgeryvs.traditionalcraniotomyonhypertensivecerebralhemorrhage(HICH).MethodsAllof94HICHcasesinourhospitalwererandomlyassignedtotwogroups.Thecontrolgroupreceivedtraditionalcraniotomyandtheobservationgroupunderwentneurosurgicalendoscopicsurgery.Thenclinicalcurativeefficacyandoperationsituationoftwogroupswerecompared.ResultsComparedwiththecontrolgroup，theobservationgroupshowedshorteroperativetime，lessintraoperativebleedingandhigherclearancerateofhematoma(AllP<0.05)；Inpostoperativefollow-up，thegood-recoveryrateandeffectiverateoftheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseofthecontrolgroup(BothP<0.05).ConclusionNeurosurgicalendoscopicsurgerywiththebetterlong-termprognosiscanshortenoperationtime，reducetheamountofbleedingandevacuatethehematomamorethoroughlythantraditionalcraniotomy.

Hypertensiveintracerebralhemorrhage；Endoscopicsurgery；Craniotomy

R743.34

A

1673-5110(2016)16-0024-02