張艷麗

山東菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　菏澤　274000

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不同TOAST亞型的青年腦梗死患者預(yù)后的差別及影響因素

張艷麗

山東菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科菏澤274000

目的探討不同TOAST亞型青年腦梗死患者預(yù)后差別和影響因素。方法對(duì)2012-01—2013-12我院收治的261例青年腦梗死患者(年齡≤45歲)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按照TOAST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病因分型，并根據(jù)隨訪(fǎng)記錄，比較不同亞型患者復(fù)發(fā)率和病死率，找出不同TOAST亞型的預(yù)后影響因素。結(jié)果本組TOAST各亞型構(gòu)成，心源性栓塞型(CE)40例(15.33%)，大動(dòng)脈粥樣硬化型(LAA)90例(34.48%)，小動(dòng)脈閉塞型(SAO)47例(18.01%)，其他明確病因型(ODC)32例(12.26%)，不明原因型(UND)52例(19.92%)；各亞型和病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CE病死率最高；各亞型復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；血糖異常、吸煙、抗血小板凝聚治療、NIHSS評(píng)分、飲酒、血脂異常是影響各亞型預(yù)后危險(xiǎn)因素。結(jié)論不同TOAST亞型的青年腦梗死患者病死率有顯著性差異，復(fù)發(fā)率差異不明顯，預(yù)后影響因素各有特點(diǎn)，在臨床診斷中應(yīng)針對(duì)不同亞型有所側(cè)重。

腦梗死；TOAST分型；預(yù)后；影響因素

對(duì)于青年腦梗死的診治，最重要的是分清發(fā)病機(jī)制和原因，醫(yī)學(xué)研究表明，正確TOAST分型并做好預(yù)后和影響因素分析，對(duì)指導(dǎo)二級(jí)預(yù)防和提高患者預(yù)后有著重要意義[1]。本文回顧性分析本院收治的156例青年腦梗死患者臨床資料，按照TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行正確分型，并定期隨訪(fǎng)，以便找出不同分型患者的預(yù)后差別和影響因素，給臨床診治提供參考，具體報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012-01—2013-12我院收治的青年腦梗死患者261例為研究對(duì)象，年齡15～45歲，平均(42.15±6.47)歲；男171例，女者90例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)頭顱CT和MRI影像證實(shí)(部分患者行心臟彩超，頸部血管彩超、MRA、CTA、DSA檢查確診)；(2)無(wú)心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病。

1.2方法

1.2.1資料采集：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)并記錄患者病史、既往史，有無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病、脂代謝紊亂、血液病、吸煙、飲酒、腦卒中家族史、風(fēng)心病史、運(yùn)動(dòng)情況和女性患者是否產(chǎn)褥期以及有無(wú)服用避孕藥史等；并收集患者高血壓、糖尿病、心房纖顫、血糖、血脂、NIHSS評(píng)分、頭顱影像等臨床診斷資料。

1.2.2TOAST分型：由最低2位腦血管病專(zhuān)家根據(jù)患者臨床診斷和影像學(xué)資料進(jìn)行TOAST獨(dú)立分型，分型標(biāo)準(zhǔn)：①大動(dòng)脈粥樣硬化(large-arteryatherosclerosis，LAA)指顱外頸部大動(dòng)脈和顱內(nèi)較大動(dòng)脈(包括主要腦動(dòng)脈和皮質(zhì)支)粥樣硬化病變引起的腦梗死，有血管堵塞的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)；②心源性栓塞(cardioembolism，CE)指由于心臟來(lái)源的栓子引起的動(dòng)脈阻塞；③小動(dòng)脈閉塞(small-arteryocclusion，SAO)指包括在其他分類(lèi)中被稱(chēng)為腔隙性腦梗死的臨床表現(xiàn)；④其他明確原因(strokeofotherdeterminedcause，ODC)指除以上3種明確病因外，其他少見(jiàn)明確病因；⑤不明原因(strodeofundeterminedcause，UND)包括以下3個(gè)方面：a.雖經(jīng)多方評(píng)估，仍不能確定病因；b.由于接受的輔助檢查不充分或評(píng)估過(guò)于草率，而不能確定病因；c.證實(shí)有2種和多種潛在因素，而不能作出最終診斷。在TOAST分型中，專(zhuān)家對(duì)分型意見(jiàn)不一時(shí)，由雙方協(xié)商后的最終分型為準(zhǔn)。

1.3隨訪(fǎng)觀(guān)察對(duì)出院患者定期隨訪(fǎng)，最長(zhǎng)36個(gè)月，最短7d，觀(guān)察記錄患者院外治療情況，疾病復(fù)發(fā)率和病死率，分析各分型預(yù)后影響因素。

2　結(jié)果

2.1不同分型情況261例患者根據(jù)分型比例由高到低依次為L(zhǎng)AA型90例(34.48%)，UND型52例(19.92%)，SAO型47例(18.01%)，CE型40例(15.33%)，ODC型32例(12.26%)。

2.2不同TOAST分型患者復(fù)發(fā)率比較隨訪(fǎng)期間腦梗死復(fù)發(fā)81例，不同TOAST分型復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　各分型復(fù)發(fā)率比較　(n)

注：各分型復(fù)發(fā)率比較，χ2=6.940 7，P=0.141 0

2.3不同TOAST分型患者病死率比較隨訪(fǎng)期間患者死亡38例，各分型病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以CE型病死率最高。見(jiàn)表2。

表2　各分型病死率比較　(n)

注：各分型病死率比較，χ2=10.090 9，P=0.038 9

2.3各分型預(yù)后影響因素分析通過(guò)Kaplan-Meier篩選法篩選得出，血糖異常、吸煙、抗血小板凝聚治療、NIHSS評(píng)分是影響LAA型、UND型、SAO型和CE型的共同預(yù)后危險(xiǎn)因素；另外，血脂異常是LAA預(yù)后影響因素，飲酒是SAO型預(yù)后影響因素，OD型未能篩選出有意義的預(yù)后影響因素。根據(jù)Cox風(fēng)險(xiǎn)模型篩選，發(fā)現(xiàn)血糖異常等6項(xiàng)為不同TOAST亞型青年腦梗死患者預(yù)后影響因素。見(jiàn)表3。

表3　影響預(yù)后危險(xiǎn)因素Cox風(fēng)險(xiǎn)模型分析

3　討論

青年腦梗死目前還無(wú)統(tǒng)一的患病年齡標(biāo)準(zhǔn)，通常指<45歲發(fā)生的腦梗死。研究報(bào)道，青年腦梗死占全部中風(fēng)患者的5%～15%，是一種嚴(yán)重影響患者生命和生存質(zhì)量的疾病，病因復(fù)雜。既往研究認(rèn)為，卒中家族史、血脂異常、吸煙、高血壓、肥胖、心衰等是影響腦卒中的危險(xiǎn)因素[3]。本研究中，共收集選取261例青年腦梗死患者，男性：女性為1.90：1，這可能與男性患者吸煙、飲酒比例較女性高的原因；通過(guò)對(duì)261例患者進(jìn)行TOAST分型，結(jié)果顯示，LAA型為青年腦梗死主要亞型，約占全部患者的34.48%，LAA型患者中血脂異常和吸煙者所占比例較高，說(shuō)明血脂異常和吸煙對(duì)青年腦梗死患病比例具有一定影響；UND型約占19.92%，是繼LAA型后第2大發(fā)病高比例亞型，說(shuō)明青年腦梗死病因的復(fù)雜性。

青年腦梗死患者在首次發(fā)病之后，再次發(fā)生的可能性會(huì)顯著增高，且均與傳統(tǒng)腦血管疾病危險(xiǎn)因素明顯相關(guān)，合并因素越多，復(fù)發(fā)幾率越大[4]。經(jīng)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，青年腦梗死各亞型均受血糖異常、吸煙、NIHSS評(píng)分、完全性腦循環(huán)梗死和合并糖尿病影響，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[5-6]；有學(xué)者對(duì)患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶、血清同型半胱胺酸、甲狀腺球蛋白和預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了研究，認(rèn)為金屬蛋白酶MMP-3水平與急性缺血性腦血管的發(fā)生有關(guān)，同型半胱胺酸是甲流胺酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的含硫胺基酸，其升高能引起高同型半胱胺酸敗血癥，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和血管痙攣，是引起腦梗死的重要原因之一，而甲狀腺球蛋白則為其保護(hù)性因素[7-8]。本研究中，患者復(fù)發(fā)率為31.24%，規(guī)律性行血小板抗凝患者的復(fù)發(fā)率明顯低于未行該治療患者，研究結(jié)果提示，有效的二級(jí)預(yù)防能夠降低青年腦梗死的復(fù)發(fā)率。在患者病死率研究中，CE型患者病死率最高，占據(jù)該型患者的29.17%，這與CE型患者病因來(lái)源于心臟，發(fā)病較急，往往無(wú)足夠時(shí)間建立起側(cè)支循環(huán)有關(guān)，且突然的栓塞極易引起腦血管痙攣，加重腦部缺血，或因再灌注引起出血性梗死，致使病情較其他分型嚴(yán)重，應(yīng)對(duì)其提高二次預(yù)防措施[9]。

對(duì)青年腦梗死患者預(yù)后影響因素的分析表明，血糖、吸煙、血小板抗凝治療、NIHSS評(píng)分、血脂、飲酒是影響各亞型治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素，其中血脂僅對(duì)LAA型影響，飲酒對(duì)SAO型患者影響較深，CE型復(fù)發(fā)率與有無(wú)規(guī)律血小板抗凝治療密切相關(guān)，結(jié)果提示，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同分型有側(cè)重地進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療。

綜上所述，青年腦梗死各亞型病死率比較有顯著性差異，復(fù)發(fā)率比較差異不明顯，影響預(yù)后因素與各亞型特征密切相關(guān)，有效的二級(jí)預(yù)防是防止復(fù)發(fā)和死亡的重要措施。

[1]吳勤花，耿直，張斌，等.青年急性腦梗死患者的危險(xiǎn)因素及其預(yù)后[J].上海醫(yī)學(xué)，2013，36(11)：932-935.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

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[5]吳健，陳應(yīng)柱，俞龍.不同TOAST分型腦梗死患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶O3水平的研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(24)：20-22.

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[8]陳涓涓，陳淮菁，林凱華，等.P選擇素、P選擇素糖蛋白配體-1及C反應(yīng)蛋白與青年性腦梗死不同TOAST亞型的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(24)：3 831-3 833.

[9]楊琳，許宏偉.青年腦梗死TOAST各亞型患者預(yù)后及影響因素分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30(5)：775-777.

(收稿2015-07-11修回2016-07-10)

ThedifferentiationofprognosisandpotentialinfluencingfactorsinjuvenilecerebralinfarctionpatientswithdifferentTOASTsubtypes

Zhang Yanli

Department of Neurology， Municiple Hospital of Heze， Heze 274000， China

ObjectiveToinvestigatethedifferentiationofprognosisandpotentialinfluencingfactorsinjuvenilecerebralinfarctionpatientswithdifferentTOASTsubtypes.MethodsClinicaldatacontaining261caseswithjuvenilecerebralinfarction(45yearsoldorless)enrolledinourhospitalfromJanuary2012toDecember2013wereretrospectivelyanalyzed.AccordingtotheTOASTcriteriaandfollow-uprecords，wecomparedrecurrencerateandmortalityofdifferentTOASTsubtypestofindoutpotentialfactorsaffectingtheprognosis.ResultsTheconstituentofTOASTsubtypesshowedthatcardiogenicembolism(CE)occurredin40cases(15.33%)，atherosclerosis(LAA)in90cases(34.48%)，smallarteryocclusion(SAO)in47cases(18.01%)，otherclearetiology(ODC)in32cases(12.26%)andunknownorigin(UND)in52cases(19.92%).Eachsubtypeshowedstatisticallysignificantdifferencesintermsofmortality(P<0.05)andCEsubtypehadthehighestmortalityrate；Inaddition，therecurrenceratepresentednodifferencesbetweeneachsubtype(P>0.05)；Finally，wefoundabnormalbloodglucose，smoking，anti-plateletaggregationtherapy，NIHSSscores，drinking，andserumlipidabnormalitieswereriskfactorsthataffectedprognosisofeachsubtype.ConclusionJuvenilecerebralinfarctionpatientswithdifferentTOASTsubtypesmayhavemarkedlydifferentmortalityandvariablecharacteristicsofprognosisbutnoobviouslydifferentrecurrencerate，whichshouldbeemphasizedforclinicaldiagnosisofdifferentsubtypes.

Cerebralinfarction；TOASTsubtypes；Prognosis；Differentiation

R743.33

A

1673-5110(2016)16-0020-03