陳榮波　李舜賢　鄭　璇(通訊作者)

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　汕頭　515041

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2型糖尿病患者血糖波動性與初發(fā)急性腦梗死的相關(guān)性

陳榮波李舜賢鄭璇(通訊作者)

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科汕頭515041

目的研究2型糖尿病患者血糖波動性(空腹血糖變異系數(shù))與初發(fā)急性腦梗死的相關(guān)性。方法選取2型糖尿病合并急性腦梗死患者106例為實驗組，無腦梗死2型糖尿病患者55例為對照組，記錄住院期間前2周空腹末梢血糖值，據(jù)此計算空腹血糖變異系數(shù)(CV)，將急性腦梗死組分為血糖平穩(wěn)組(CV<0.29)及波動性高血糖組(CV≥ 0.29)，監(jiān)測相關(guān)實驗室指標(biāo)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果(1)急性腦梗死組空腹血糖變異系數(shù)水平較對照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)急性腦梗死組中，波動性高血糖組以大梗死為多，血糖平穩(wěn)組以腔隙性梗死為主，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(3)急性腦梗死組中，血糖平穩(wěn)亞組與波動性高血糖亞組入院時及治療后的神經(jīng)功能缺損程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血糖平穩(wěn)組入院時與治療2周后NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，波動性高血糖組入院時與治療2周后NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.132)。結(jié)論空腹血糖變異系數(shù)升高是2型糖尿病合并急性腦梗死的危險因素。減少血糖波動，可延緩病程進(jìn)展，改善預(yù)后。

急性腦梗死；血糖波動性；空腹血糖變異系數(shù)；2型糖尿病

急性急性腦梗死是急性腦循環(huán)障礙迅速導(dǎo)致局限性或彌漫性腦功能缺陷，發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，是威脅人群健康的一個高風(fēng)險疾病。糖尿病可導(dǎo)致腦部動脈粥樣硬化和微循環(huán)障礙，從而促發(fā)急性腦梗死，血糖波動更能增加慢性血管并發(fā)癥的危險性[1]，是影響糖尿病合并腦卒中預(yù)后的重要因素。本研究通過對血糖及其他危險因素的監(jiān)測，探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者血糖波動性(空腹血糖變異系數(shù))與初發(fā)急性腦梗死的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象與分組選擇2013-01—2014-01在汕大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的2型糖尿病合并急性腦梗死患者106例，對照組為同期住院的無腦梗死的2型糖尿病(T2DM)患者55例。急性腦梗死組男56例，女50例；年齡39～92歲，平均(67.30±11.06)歲。對照組55例，男23例，女32例；年齡40～84歲，平均(66.71±10.52)歲。急性腦梗死組按2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]納入的首次發(fā)生腦梗死、發(fā)病48 h內(nèi)入院的患者。T2DM診斷符合2010年中國2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重感染及肝腎功能損害。(2)治療期間因其他疾病需糖皮質(zhì)激素治療者。(3)合并自身免疫性疾病或甲狀腺功能亢進(jìn)癥、庫欣綜合征等影響糖代謝疾病者。(4)胰腺炎、胰腺手術(shù)等影響胰島正常功能的疾病。本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料：包括患者個人基本情況，如性別、年齡、既往病史(高血壓、糖尿病、血脂異常等)、吸煙史、住院期間前2周的空腹末梢血糖記錄等。腦梗死患者記錄入院當(dāng)天及發(fā)病后2周NIHSS評分(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)。

1.2.2血清學(xué)指標(biāo)檢測：所有研究對象均于入院后禁食8 h，次日清晨空腹采取靜脈血樣本。檢驗項目：血清尿酸、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、總膽固醇、糖化血紅蛋白、空腹葡萄糖、甘油三酯、胱抑素C等。以上均由Beckman Coulter UniCel DXC800 Synchron全自動生化分析儀測定。

1.2.3血糖監(jiān)測：采用自我血糖檢測(SMBG)方法測定每日空腹血糖，使用強(qiáng)生穩(wěn)豪OneTouch Ultra型血糖儀及TEST STRIPS 血糖試紙，可以讀取1.1～33.3 mmol/L(20～600 mg/dL)之間的血糖水平。

1.2.4空腹血糖變異系數(shù)計算：患者入院后每日監(jiān)測空腹血糖并記錄住院期間前2周空腹末梢血糖數(shù)值。根據(jù)所記錄空腹末梢血糖數(shù)值，計算空腹血糖變異系數(shù)(FPG-CV)，按其水平將急性腦梗死組進(jìn)行分組，F(xiàn)PG-CV<0.29為血糖平穩(wěn)組，F(xiàn)PG-CV≥0.29為波動性高血糖組。住院期間前2周空腹血糖變異系數(shù)記為FPG-CV2。

空腹血糖變異系數(shù)=空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差÷空腹血糖均值[4]。計算公式如下：

1.2.5影像學(xué)檢查：入院后3 d內(nèi)完成頭顱MRI檢查，采用Philips 1.5T Power 6000 MR超導(dǎo)型MRI掃描儀。根據(jù)頭顱MRI的影像特點進(jìn)行分型，采用Adams分型法，即按梗死灶大小分為： 1=腔隙性梗死(<1.5 cm)，2=小梗死(1.5～3.0 cm)和3=大梗死(>3 cm，累及2個以上腦解剖部位)。

2　結(jié)果

2.12組一般資料比較2組高血壓、低密度脂蛋白、總膽固醇、胱抑素C、糖化血紅蛋白、入院時血糖水平、空腹血糖變異系數(shù)、頸動脈粥樣硬化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組一般資料比較

2.2急性腦梗死組中血糖平穩(wěn)組與波動性高血糖組腦梗死影像特點比較大梗死、腔隙性梗死組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，波動性高血糖組以大梗死為多，血糖平穩(wěn)組以腔隙性梗死為主。見表2。

表2　血糖平穩(wěn)組與波動性高血糖組影像特點比較　[n(%)]

2.3急性腦梗死組中血糖平穩(wěn)組與波動性高血糖組入院時及治療后的神經(jīng)功能缺損程度比較2組入院時、治療2周后NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血糖平穩(wěn)組入院時與治療2周后NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，波動性高血糖組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　血糖平穩(wěn)組與波動性高血糖組入院時、治療2周后NIHSS評分比較，分)

3　討論

糖尿病作為動脈硬化高危因素，對于腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展有越來越重要的影響。越多研究表明糖尿病并發(fā)癥與血糖波動性增加有關(guān)。糖化血紅蛋白控制不佳與女性2型糖尿病患者的卒中風(fēng)險升高相關(guān)，波動性高糖較恒定高糖能誘導(dǎo)更嚴(yán)重的胰島β細(xì)胞凋亡，可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，凝血纖溶系統(tǒng)功能障礙，從而促進(jìn)腦血管病的發(fā)生。本研究中急性腦梗死組與對照組中空腹血糖變異系數(shù)、糖化血紅蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮2型糖尿病患者腦梗死的發(fā)病與患者近8～12周血糖控制情況有關(guān)，也與血糖波動密切情況有關(guān)。

本課題中，波動性高血糖組以大梗死為多，血糖平穩(wěn)組以腔隙性梗死為主。有學(xué)者認(rèn)為，大面積腦卒中造成的腦水腫可引起側(cè)腦室受壓、中線移位，使下丘腦受刺激，引起皮質(zhì)醇、胰高血糖素等的分泌增加，患者血糖總體水平升高，血糖波動幅度增大。波動性高血糖導(dǎo)致缺血區(qū)域的酸中毒加重和血液黏稠度增加，影響側(cè)支循環(huán)，使腦梗死灶擴(kuò)大。國內(nèi)外學(xué)者報道，在超負(fù)荷血糖的條件下，機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)增加，引起微血管廣泛的損傷，增大了梗死面積[5]。由此可以認(rèn)為，波動性高糖與腦梗死面積可能有一定相關(guān)。根據(jù)本研究結(jié)果，大面積腦梗死患者更需關(guān)注血糖波動的情況，注意精細(xì)降糖，平穩(wěn)降糖。

越來越多的臨床研究提示除血糖水平[6]以外，血糖波動也是影響糖尿病合并腦血管疾病預(yù)后的重要因素，但缺乏大型臨床干預(yù)試驗證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，血糖平穩(wěn)組患者入院時神經(jīng)功能缺損較輕，恢復(fù)較好，治療效果較佳。波動性高血糖組入院時神經(jīng)功能缺損重，恢復(fù)不理想。此結(jié)果與國內(nèi)李紅等[7]研究結(jié)果相符。目前考慮血糖波動影響腦卒中患者預(yù)后的原因可能存在以下幾點：(1)血糖波動大對神經(jīng)修復(fù)不利[8]；(2)血糖波動大對腦細(xì)胞損傷大[9]；(3)血糖波動大對腦血管損傷重，不利于缺血半暗帶的恢復(fù)[10]。

綜上所述，2型糖尿病合并急性腦梗死患者血糖波動明顯升高，通過活化氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)損失內(nèi)皮細(xì)胞參與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。相對于持續(xù)性高血糖，波動性高血糖更能增加糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥的危險性，對腦卒中患者預(yù)后的產(chǎn)生較大的影響，因而在急性腦梗死合糖尿病的患者的降糖方案中，不僅要積極控制血糖水平，同時應(yīng)重視平穩(wěn)降糖，減少血糖波動，對預(yù)防腦動脈硬化及腦組織缺血損害、減少神經(jīng)功能缺損及改善預(yù)后具有重要意義。

[1]Brownlee M，Hirsch IB.Glycemic variability： a hemoglobin Al cindependent risk factor for diabetic complications [J].JAMA，2006，295(14)：1 707-1 708.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.

[3]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：5-8.

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[6]于敏，宋梅，孫威，等.入院高血糖與急性腦梗死預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)藥，2010，5(6)：517-518.

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(收稿2015-11-25)

The correlation of type 2 diabetes mellitus concomitant with acute cerebral infarction with glucose fluctuation

ChenRongbo，LiShunxian，ZhengXuan

DepartmentofNeurology，theFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofShantouUniversity，Shantou515041，China

ObjectiveTo investigate the relationship between type 2 diabetes mellitus(T2DM)accompanied with acute cerebral infarction and glucose fluctuation.MethodsWe selected 106 T2DM patients with acute cerebral infarction as experimental group and 55 T2DM without cerebral infarction as control group.Then we recorded the fasting peripheral blood glucose values during the first two weeks of hospitalization stays and calculated variable coefficient of fasting blood glucose(FPG-VC).According to FPG-VC value， patients in the experimental group were grouped into blood glucose stable group(CV<0.29) and fluctuating hyperglycemia group(CV≥0.29)whose laboratory data were recorded and analyzed.ResultsThe FPG-VC value in the experimental group was significantly higher than that in the control group.In the experimental group， the fluctuating hyperglycemia group mainly presented large-size infarction while the blood glucose stable group primarily showed lacunar infarction， and the difference was significant.As for the degree of neurological deficit(NHISS scores)among the experimental group both on admission and after treatment， the statistical differences were found between blood glucose stable group and fluctuating hyperglycemia group， and after treatment the blood glucose stable group indicated statistical difference compared with that on admission while the fluctuating hyperglycemia group showed no difference.ConclusionThe FPG-CV vale is one of the risk factors of type 2 diabetes mellitus(T2DM)accompanied with acute cerebral infarction.The progress can be delayed and prognosis can be improved by reducing glucose excursion.

Acute cerebral infarction；Glucose fluctuation；Variable coefficient of fasting blood glucose；Type 2 diabetes mellitus

R743.33

A

1673-5110(2016)16-0012-03